Hvordan identifiseres sopp i klinisk mikrobiologi?

Tidligere var påvisning av Cryptococcus i cerebrospinalvæske (CSF) og andre prøver ofte basert på mikroskopering med India-blekk, men denne metoden er nå i stor grad erstattet av antigendeteksjon på grunn av lav sensitivitet. I dag har dyrking av sopp fortsatt en sentral rolle i diagnostikken, men denne tradisjonelle metoden suppleres nå i økende grad med moderne teknikker som MALDI-TOF MS og molekylære analyser.

Mikroskopisk visualisering av sopp fra dyrkningsplater gjøres ofte ved tape-preparat, hvor gjennomsiktig tape presses mot kolonien, festes på objektglass og farges med for eksempel laktofenolet blått for å fremheve soppstrukturene. Alternativt kan små prøver av kolonien forsiktig splittes på objektglass, men den beste bevaringen av strukturer oppnås gjennom slide-kultur, som imidlertid kan være vanskelig å utføre ved mistanke om termodimorfe sopper på grunn av biosikkerhetsregler.

Histopatologisk undersøkelse av formalinfiksert og parafininnstøpt vev gir ofte unike morfologiske kjennetegn på soppinfeksjoner, og vevsreaksjonen rundt soppen, som granulomdannelse eller neutrofil inflammasjon, kan gi ytterligere diagnostiske ledetråder. Dimorfe sopper viser typisk ulik morfologi avhengig av temperatur; for eksempel opptrer Histoplasma som små, knoppskyende gjærceller i menneskevev (37°C), mens de viser hyfer med piggete makrokonidier i dyrkning ved lavere temperatur. Fargemetoder som Grocott-Gomori methenamin-sølv (GMS) og periodic acid-Schiff (PAS) brukes for å synliggjøre soppelementer, og spesialfarger kan brukes for å fremheve kapsel hos Cryptococcus eller melanin i cellevegger hos dematiøse sopper.

Molekylære og proteomiske metoder har de siste tiårene revolusjonert sopppåvisning og identifikasjon. MALDI-TOF MS benyttes i økende grad også for mold-sopper, selv om kommersielle databaser for mold fortsatt er under utvikling. PCR kan anvendes direkte på pasientprøver eller isolater for målrettet identifikasjon, og Sanger-sekvensering av ITS- og D1/D2-regionene er et verdifullt supplement, spesielt ved manglende funn i biokjemiske tester eller ikke-sporulerende mold. Ny generasjons sekvensering (NGS) kommer også til anvendelse ved lavt soppantall eller ved manglende identifikasjon med tradisjonelle metoder.

Serologiske tester spiller en viktig rolle ved dimorfe soppinfeksjoner, ofte som en del av en kombinasjon av undersøkelser.

Det er avgjørende for leseren å forstå at selv om moderne molekylære og proteomiske metoder har forbedret presisjonen i sopparbeid betraktelig, krever nøyaktig identifikasjon av sopp ofte et tverrfaglig samarbeid mellom mikrobiologer, patologer og klinikere. Forståelsen av soppenes biologiske mangfold, deres vekstforhold og varierende morfologi i vev kontra laboratoriedyrkning, samt kjennskap til metodens begrensninger, er nødvendig for riktig diagnose og behandling. Dessuten må laboratoriets valg av metoder tilpasses pasientpopulasjon og lokale epidemiologiske forhold, siden ikke alle laboratorier har samme tilgang til avanserte teknikker eller referansedata. Den diagnostiske prosessen ved invasiv soppinfeksjon er dermed kompleks og krever helhetlig vurdering av kliniske funn, mikrobiologiske metoder og molekylære analyser.

Hva er mucormykose, og hvordan diagnostiserer og behandler man denne sjeldne soppinfeksjonen?

Disse moldene er vanlige miljøforurensninger som finnes i jord, planter og råtnende vegetasjon. Derfor er det viktig å korrelere kliniske symptomer med pasientens immunstatus når disse soppene blir isolert. Pasienter som er i risikogruppen for mucormykose, inkluderer immunsupprimerte eller neutropene individer, personer med dårlig kontrollert diabetes mellitus og de som bruker steroider over lengre tid. Mucorales overføres primært ved inhalering av sporer i lungene og bihulene, eller ved direkte inokulasjon gjennom huden, særlig ved traumer.

Diagnostisering av Mucor spp. og andre sopper kan oppnås gjennom fenotypisk identifikasjon ved hjelp av makroskopiske og mikroskopiske kjennetegn. En vanlig metode for direkte mikroskopisk undersøkelse av prøver for soppelementer er bruk av calcofluor white sammen med KOH-farging. Calcofluor white er et fluorokrom som binder seg til cellulose og kitin i sopps cellvegger og fluorescerer blått-hvitt ved 400 nm. Når det kombineres med KOH, fungerer den alkaliske løsningen som et clearingmiddel som reduserer fluorescensen fra ikke-soppmateriale. Denne metoden har imidlertid begrenset sensitivitet og spesifisitet. Den mest pålitelige måten for identifikasjon er etter primær isolasjon fra kultur. Molds kan prepareres på ulike måter, inkludert tease- og cellofan-tape-metoder, som kan settes opp raskt i laboratoriet, samt kulturbaserte metoder som tar lengre tid.

Mucorales vokser på fast medium som hvite til grå, ullaktige eller "som sukkerspinn"-lignende mugg som mørkner med alderen. Den reverserte siden av Mucor spp. og andre Mucorales på fast medium er vanligvis hvit. Mikroskopiske kjennetegn inkluderer brede, lite septate hyfer som ofte beskrives som "båndlignende." Sporangiophorene til Mucor spp. og Rhizomucor spp. kan være forgrenede, mens de i Rhizopus spp. vanligvis er enkle eller i uforgrenede grupper. I Mucor spp. mangler apofysen på sporangiophorene.

Behandlingen av mucormykose er utfordrende. Azoler og echinokandin-klassen av antifungale midler har lite eller ingen aktivitet mot Mucorales, og det er derfor amphotericin B som er hovedbehandlingen. Videre vil behandlingen innebære nøye overvåking av pasientens respons på medisinen, spesielt med tanke på nyrefunksjon, da amphotericin B er kjent for å ha potensielt toksiske effekter på nyrene. Når pasienten har fått stabilisert sitt kliniske bilde, kan behandlingen skiftes til posakonazol, et annet antifungal middel med bedre toleranse. Kirurgisk debridering kan også være nødvendig for å fjerne infisert vev, og i tilfeller der soppinfeksjonen har vært omfattende, kan dette være avgjørende for å hindre videre spredning.

Endtext

Hvordan påvirker Histoplasma capsulatum utbredelsen, diagnose og kliniske manifestasjoner av histoplasmose?

Histoplasma capsulatum, en dimorf sopp, har lenge vært anerkjent som årsaken til endemiske mykoser i Mississippi-Ohio River Valley. Klimaendringer har ført til en utvidelse av de endemiske områdene, som nå strekker seg langs østkysten av USA og vestover til det meste av Midtvesten, inkludert Texas, Oklahoma, Kansas, Nebraska og Dakotene. Infeksjoner skjer vanligvis ved innånding av soppsporer fra jord eller gamle strukturer som forstyrres, spesielt i områder med fugle- eller flaggermusavføring, noe som øker risikoen ved yrkeseksponering som i byggebransjen.

Histoplasmose presenterer et bredt spekter av kliniske symptomer. Vanlige plager er feber, hodepine, tørrhoste, pleurittisk brystsmerte og tretthet. Majoriteten av infeksjoner (ca. 95 %) er asymptomatiske eller milde, selvbegrensende lungeinfeksjoner. Alvorlige tilfeller kan utvikle seg til kronisk progressiv lungesykdom, kroniske hudinfeksjoner eller disseminert sykdom. Sistnevnte forekommer hovedsakelig hos immunsvekkede pasienter og kan være dødelig uten behandling. Ved disseminert histoplasmose er det vanlig med involvering av lymfeknuter, milt, lever og binyrer. I sjeldne tilfeller kan det utløse hemofagocytisk lymfohistiocytose (HLH), en overaktivering av immunsystemet som kompliserer sykdomsforløpet betydelig. Mucøse lesjoner og hudutslett kan også forekomme ved disseminert sykdom. Involvering av sentralnervesystemet skjer i 10–20 % av immunsvekkede pasienter.

Histoplasma capsulatum vokser i to former: myceliell form ved miljøtemperatur (~25 °C) og gjærform ved kroppstemperatur (≥37 °C). I laboratoriet tar koloniene i myceliell fase ofte 2–6 uker å vokse på standard media som Sabouraud dextrose agar, og de kjennetegnes mikroskopisk ved septate hyfer med mikro- og tuberkuløse makrokonidier. Gjærformen, som observeres i vev og ved dyrkning ved kroppstemperatur, er små (3–5 μm), ofte funnet inne i makrofager, med en karakteristisk snever knopputvekst. Denne formen kan mikroskopisk ligne på amastigoter fra Leishmania, noe som kan forvirre diagnosen.

Det kliniske bildet av histoplasmose varierer med vertens immunstatus. De fleste friske individer utvikler ingen eller milde symptomer, mens immunsvekkede, eldre og svært unge har høyere risiko for alvorlig sykdom. Behandlingen krever ofte amfotericin B i akuttfasen, etterfulgt av langvarig suppressiv terapi med itraconazol ved fortsatt immunsuppresjon.

Det er viktig å forstå hvordan endringer i klima og menneskelig aktivitet påvirker geografisk utbredelse av H. capsulatum og dermed sykdommens epidemiologi. Risiko for ekspo

Hvordan Blastomyces-diagnostikk og behandling påvirker klinisk praksis

Blastomycosis er en alvorlig soppsykdom forårsaket av to nær beslektede arter, Blastomyces dermatitidis og Blastomyces gilchristii, som tilhører gruppen termisk dimorfe sopp. Disse organismene er endemiske i områder som Ohio- og Mississippi-elvedalene, Great Lakes-området og Saint Lawrence-elven, der de infiserer mennesker etter at sporer inhaleres. Pulmonal blastomycosis er den vanligste formen, men kutane infeksjoner kan også oppstå som følge av traumatisk inokulering.

I diagnostikkens tidlige faser er kultur av organismen på spesifikke medier som inhiberende muggagar (IMA) en pålitelig metode for å bekrefte tilstedeværelsen av Blastomyces. Mikroskopisk undersøkelse av koloniene viser septate hyfer med karakteristiske, unbranched konidiophores og en-terminal konidia som gir en karakteristisk "lollipop"-lignende form. I tillegg kan antigenbestemmelse i urin eller serum være nyttig, ettersom det gir høy sensitivitet og spesifisitet, særlig når urinprøver benyttes.

Serologiske tester for å påvise antistoffer mot Blastomyces gir moderate resultater, med høyere sensitivitet i urin enn i serum. Enzym-immunoassay (EIA) brukes vanligvis som en første skritt i diagnostikken, men kan ha lavere spesifisitet sammenlignet med immundiffusjonstester som benyttes for å bekrefte et positivt resultat. Testene kan imidlertid krysreaktivt reagere med andre termisk dimorfe patogener som Histoplasma eller Paracoccidioides, noe som gjør diagnosen kompleks.

Moderne molekylære teknikker som real-time PCR kan påvise Blastomyces i ulike kliniske prøver, og i noen tilfeller til og med i vevsblokker som er innstøpt i paraffin. Selv om PCR-metoder gir rask og presis identifikasjon, kan de være mindre sensitive når soppbelastningen er lav. Sekvensering av ribosomale gener og interne transkriberte spacer (ITS)-regioner gjør det mulig å skille mellom B. dermatitidis og B. gilchristii. Dette er viktig i forskning, men klinisk sett spiller det liten rolle ettersom sykdomsforløpet og behandlingen er identiske uavhengig av arten.

Diagnostiske verktøy som urinantigentester og røntgenbilder av brystet kan brukes til å overvåke pasientens respons på behandlingen. Antigennivåene har en tendens til å synke ved vellykket behandling og stige ved tilbakefall. Derfor er overvåkning av antigenbelastningen viktig for å vurdere behandlingssuksess og mulig recidiv.

I tillegg til diagnostikk og behandling er det viktig for klinikere å være oppmerksomme på de geografiske aspektene ved sykdommen. B. dermatitidis og B. gilchristii er endemiske i spesifikke regioner i Nord-Amerika, og en grundig historikk og eksponeringsvurdering er viktig for å mistenke sykdommen i pasienter fra disse områdene. Det er også viktig å merke seg at blastomycosis kan være vanskelig å differensiere fra andre lungesykdommer, som pneumonier forårsaket av bakterier som Streptococcus pneumoniae, eller fra virale luftveisinfeksjoner som COVID-19.

Når det gjelder prognosen, kan blastomycosis være dødelig dersom den ikke behandles på riktig måte, spesielt i immunkompromitterte pasienter. Derfor er tidlig diagnose og behandling avgjørende for å hindre alvorlige komplikasjoner, som sepsis og multiorgansvikt, som i et tilfelle beskrevet tidligere med en 72-årig pasient som utviklet alvorlig pneumoni etter behandling med brentuximab, et legemiddel brukt i behandlingen av lymfom.

Behandlingen er langt mer effektiv dersom den settes tidlig i gang, og med riktige diagnostiske verktøy kan helbredelsen være svært vellykket.

Hvordan diagnostisere og behandle alvorlig malaria og relaterte parasittinfeksjoner?

Ved behandling av alvorlig malaria er det essensielt å starte behandlingen umiddelbart. Den første behandlingen bør være intravenøs eller intramuskulær artesunat i løpet av de første 24 timene. Når pasienten er i stand til å tolerere oral antimalariabehandling, bør en kombinasjon av antimalariale medisiner administreres i tre dager. Denne kombinasjonen består typisk av et artemisinin derivat sammen med et medikament som har en annen virkningsmekanisme og en lengre virkningstid. Tidligere ble utvekslingstransfusjon brukt for alvorlige malaria infeksjoner, men dette er ikke lenger anbefalt som en rutinemessig behandling.

I tilfeller der en pasient har høy klinisk mistanke om malaria, men negative prøver på første blodutstryk, kan det være nyttig å utføre ytterligere tester på flere blodprøver, da blodutstrykene er mer sensitive for parasittene. Dette gjelder spesielt i områder hvor malaria er endemisk, og pasienter har nylig reist til eller har opprinnelse fra slike regioner.

En annen relevant parasittinfeksjon som ofte overses, spesielt hos immunokompromitterte pasienter, er Cystoisospora belli (tidligere kjent som Isospora belli). Denne coccidian protozoen forårsaker en gastrointestinal infeksjon som er mer utbredt i tropiske og subtropiske regioner som Sørøst-Asia, Afrika, og Sør-Amerika. Infeksjonen overføres vanligvis via fekal-oral rute. De fleste pasienter som utvikler cystoisosporiasis, har enten en relevant reisehistorie fra endemiske områder, eller de er immunokompromitterte, som tilfeller med HIV eller AIDS. Økt prevalens av Cystoisospora belli har også blitt dokumentert blant AIDS-pasienter.

Infeksjonen manifesterer seg gjerne som kronisk diaré, vekttap, og i enkelte tilfeller feber. Hos immunsvekkede pasienter kan symptomer være mer alvorlige og langvarige, og diagnosen stilles gjennom mikroskopisk undersøkelse av avføringsprøver. Cystoisospora belli oocyster kan påvises ved modifiserte syrefaste fargestoffer eller UV-fluorescensmikroskopi. Behandlingen innebærer vanligvis et langt forløp med trimetoprim/sulfametoksazol (TMP/SMX), som i de fleste tilfeller er tilstrekkelig for å kontrollere infeksjonen, spesielt hvis pasienten ikke allerede er behandlet med lavere doser av TMP/SMX som profylakse.

Når det gjelder de mer alvorlige sykdomstilstandene som utvikler seg fra parasittinfeksjoner som malaria og cystoisosporiasis, er det avgjørende å vurdere pasientens tidligere sykdomshistorie, eventuelle reisemønstre, samt immunsystemets tilstand. Dette er spesielt viktig for å velge riktig behandling og forhindre videre komplikasjoner. For personer med immunhemming, som HIV-positive pasienter, kan reaktivering av tidligere infeksjoner være et problem, og oppfølging etter behandling er avgjørende for å sikre fullstendig utvinning.

I lys av disse fakta er det nødvendig å ha en bred forståelse av malaria og andre tropiske parasittinfeksjoner. Behandling bør ikke bare fokuseres på å eliminere parasitten, men også på å håndtere pasientens underliggende helseproblemer og immunsystemets tilstand. Dette krever en grundig tilnærming og samarbeid mellom ulike medisinske spesialister, spesielt når det gjelder pasienter med komplekse sykdomsbilder som immunosuppressjon eller HIV.