Hvordan diagnostisere og forstå ulike typer rhabdomyosarkomer

Rhabdomyosarkom (RMS) er en malign svulst som stammer fra muskelceller og er en av de vanligste barndommens kreftformer. Den er delt inn i flere histologiske typer som hver har sine egne karakteristika og behandlingsutfordringer. I denne delen ser vi nærmere på diagnostisering og kliniske trekk ved de ulike typene av RMS, med særlig fokus på embryonalt og pleomorfisk RMS.

Embryonalt RMS, den mest vanlige formen, viser ofte betydelige cellulære ulikheter, inkludert multinukleerte celler og kollagenholdig stroma som kan være myk eller ligner på myxoid vev. Denne formen for RMS er oftest forbundet med skjelettmuskeldifferensiering, og hypereffektive cellulære områder kan observeres under epiteliale overflater og rundt kjertellag. Dette kan gi grobunn for en tumordannelse som kan være vanskelig å skille fra andre mesenkymale svulster.

Pleomorfisk RMS, derimot, har et mer variert cellulært bilde, ofte med gigantiske celler og betydelig pleomorfisme. Denne typen er mer aggressiv og er generelt forbundet med en dårligere prognose, selv om stadiet på sykdommen er en viktig faktor. Her ser man ofte en blanding av celler med mye eosinofil cytoplasma, store kjerner og striated muskelmorfologi, som kan gi diagnosen et mer atypisk preg. Det er vanlig at disse svulstene har en høy mitotisk aktivitet, noe som kan gjøre dem vanskeligere å håndtere klinisk.

RMS kan oppstå på forskjellige steder i kroppen, men uterin corpus er det nest vanligste stedet for kvinner, med små primitive blå celler som ofte dominerer histologisk. Selv om embryonalt RMS kan ha et variert spektrum av cellulære forskjeller, er det en relativt god prognose dersom sykdommen er begrenset til et tidlig stadium, spesielt ved stadium I. Her kan prognosen være utmerket, selv om en viss grad av rhabdomyoblastisk differensiering kan observeres i mindre enn 50 % av tilfellene.

Behandlingen for embryonalt RMS innebærer vanligvis kirurgisk fjerning av svulsten, men den kan også kreve tilleggsbehandling med strålebehandling eller kjemoterapi, avhengig av sykdommens stadium. Prognosen for pasienter med alvolar RMS er derimot betydelig dårligere, og disse svulstene har ofte en tendens til å spre seg utenfor livmoren ved diagnosetidspunktet. Diagnosen er ofte bekreftet ved mikroskopisk analyse av cellene, hvor man ser for endringer som nekrose og hemoragi, og i mange tilfeller kan immunhistokjemi være til hjelp for å identifisere myogen aktivitet i cellene.

Vaginale blødninger, abdominal distensjon og smerter kan være de første symptomene på uterin RMS, og er ofte det som bringer pasienten til legen. I tillegg kan feber og rask vekst av svulsten føre til akutte magesymptomer. Imidlertid er disse symptomene svært uspesifikke og kan også indikere andre tilstander, noe som gjør tidlig diagnose vanskelig. Bruken av tumormarkører som CA-125 kan være nyttig, men en forhøyet verdi indikerer ikke nødvendigvis RMS alene, da den kan forekomme i en rekke forskjellige kreftformer.

Cellulær og histologisk analyse er avgjørende i diagnosen av RMS. Mikroskopiske trekk som eosinofil cytoplasma, striated muskelutseende og store eksentriske kjerner med høy nukleær aktivitet er karakteristiske for pleomorfisk RMS, mens embryonalt RMS ofte viser en mer uniform cellepopulasjon. Immunhistokjemiske tester som MyoD1, myogenin og PAX7 kan gi viktig informasjon om graden av muskelcelle-differensiering og hjelpe med å skille RMS fra andre svulster med lignende morfologi. I tillegg vil genetiske tester bidra til å bekrefte diagnosen, ettersom mutasjoner som DICE-R1 og TFE3 kan være spesifikke for embryonalt RMS.

Klinisk behandling for RMS varierer avhengig av tumorens histologiske type og stadium. Ved embryonalt RMS er kirurgi den primære behandlingen, og kjemoterapi brukes ofte som adjuvans, særlig i mer avanserte stadier. Prognosen for pleomorfisk RMS er generelt dårlig, med høy dødelighet forbundet med sykdomsutbrudd utenfor de primære områdene. Tiden mellom diagnose og død kan ofte være under ett år dersom tilstanden ikke behandles effektivt i de tidlige stadiene.

I differensialdiagnosen er det viktig å vurdere andre mesenkymale svulster og sikre at diagnosen er korrekt før behandlingen påbegynnes. Svulster som leio-myom og endometrial karcinom kan ha overlappende symptomer med RMS, men deres histologiske egenskaper og immunfarging vil vise signifikante forskjeller. I tillegg er SMARC1-tester og genetiske undersøkelser nødvendige for å skille RMS fra andre mesenkymale svulster med lignende cellulære trekk.

Rhabdomyosarkom er en kompleks og utfordrende sykdom som krever grundig diagnostisering og individuell tilnærming til behandling. De ulike histologiske variantene har betydelige forskjeller i klinisk presentasjon, prognose og respons på behandling, og det er derfor avgjørende å forstå de spesifikke trekkene ved hver type for å kunne gi den beste behandlingen for pasienten.

Hvordan skille mellom ulike typer livmorsvulster og diagnostisere embryonalt rhabdomyosarkom

Diagnostisering av gynekologiske svulster, spesielt de som involverer uterin vev, krever en høy grad av presisjon. I denne sammenhengen er differensiering av svulsttypene avgjørende for å stille riktig diagnose. Ofte vil de fleste vel-differensierte endometrioide karcinomer, når de er til stede, ha spesifikke karakteristika som kan hjelpe til med å skille dem fra andre svulstformer som leiomyosarkom og pleomorft rhabdomyosarkom (RMS).

En av de mest karakteristiske trekkene ved endometrioide karcinomer i livmoren, spesielt når de er vel-differensierte, er deres diffuse vekstform. Svulstene har cigarformede kjerner og para-nukleære vakuoler som kan observeres i mikroskopiske preparater. Videre vil slike svulster vanligvis være positive for markører som PAX8, CK18 og EMA, men negative for myogenin, myoglobin og MyoD1. I noen tilfeller kan de også være positive for Claudin-4, som kan være nyttig for videre differensiering.

På den annen side, i differensialdiagnosen mellom leiomyosarkom og pleomorft RMS, er det viktig å vurdere cellenes morfologi og vekstmønster. Pleomorft RMS har en tendens til å vise karakteristisk biphasisk vekst, med områder som viser myogen differensiering og andre som viser stromal vekst. Dette kan føre til at svulsten misdiagnostiseres som et benign Mülleriansk adenom eller et lavgradig malignt stromal neoplasma, spesielt i yngre pasienter.

Når det gjelder embryonalt rhabdomyosarkom, er det et viktig skille at denne svulsttypen ofte kan være hypocellulær, og at stromale celler kan være feilaktig tolket som endometriale polypper. I slike tilfeller kan markører som ER (østrogenreseptor) og PR (progesteronreseptor) være positive i områder der svulsten har sarcomatøs vekst. Diagnosen kan være vanskelig å stille dersom svulsten vokser i et område der Müllerianske adenokarsinomer er tilstede, ettersom disse kan maskere de karakteristiske trekkene ved embryonalt RMS. I tillegg kan blodansamlinger og hemorragiske områder være til stede i svulstene, noe som kan bidra til en feiltolkning.

For å unngå diagnostiske feil, er det avgjørende å evaluere stromale celler grundig, spesielt ved diffuse og atypiske vekstmønstre. Hvis cellene er primitive og viser tegn på rask mitotisk aktivitet og apoptose, bør diagnosen embryonalt RMS vurderes. Spesifikke molekylære markører som DICER1 og MDM2 amplifikasjoner kan bidra til å bekrefte diagnosen og skille den fra andre differensierte svulsttyper.

For å styrke den diagnostiske prosessen, bør et bredt spekter av diagnostiske verktøy benyttes. Høykvalitets vevsprøver og omfattende molekylær genetisk analyse er viktig, spesielt når atypisk cytologi og lav mitotisk aktivitet er til stede. Immunhistokjemisk farging for markører som PAX7, MyoD1, og myogenin er avgjørende for å skille mellom ulike sarcomatøse svulster. Tilstedeværelsen av disse markørene kan hjelpe til med å bekrefte diagnosen og unngå feilklassifisering.

Når embryonalt rhabdomyosarkom er mistenkt, er det også viktig å vurdere genetiske mutasjoner, som DICER1, som har blitt assosiert med denne svulsttypen. DICER1 mutasjoner kan være en indikasjon på embryonalt RMS og er ofte til stede i svulster som har minimal cytologisk atypi og lav mitotisk aktivitet. Det er også viktig å merke seg at svulster med høy mitotisk aktivitet og primitive stromale celler bør vurderes for muligheten for en mer aggressiv form for sarcomatøs vekst.

Endelig, når det gjelder lavgradige svulster som endometrial stromal tumor, er det nødvendig med omfattende vevsprøver for å vurdere graden av differensiering. I noen tilfeller kan disse svulstene vise et mønster av lav grad cytologisk atypi, men med en langsom mitotisk rate. Her bør det også tas hensyn til muligheten for tilstedeværelse av fettvev og brusk, som kan gi ytterligere ledetråder om svulstens opprinnelse og potensielle metastatiske risiko.

En detaljert vurdering av histologiske trekk, sammen med molekylære analyser, er avgjørende for å fastslå den nøyaktige typen svulst og bestemme riktig behandlingsforløp. Det er viktig å ikke kun stole på én type diagnostisk verktøy, men heller bruke en kombinert tilnærming som tar hensyn til både morfologi og genetiske markører.