Hvordan forstå og reparere det myopektineale åpningen og inguinalområdet ved kirurgi

I det anatomiske landskapet til lysken finner vi et viktig område kjent som det myopektineale åpningen. Dette området er et gap mellom bekkenet og låret, som har stor klinisk betydning, særlig når det gjelder brokk og kirurgisk reparasjon. I 1956 beskrev den franske anatomen Henri René Fruchaud dette åpningen som en svekket strukturell region, som er særlig utsatt for utvikling av femoralbrokk.

Den myopektineale åpningen er delt på skrått i to deler av to overlappende fascielle fortykkelser, nemlig inguinalbåndet foran og iliopubisk trakt bak. Dette området er videre delt inn i to rom eller "lacunae" bak inguinalbåndet og iliopubisk trakt, som omfatter lacuna musculorum, hvor iliopsoas muskulaturen og femoralnerven finnes, og lacuna vasorum, som inneholder femoralens fascie, og dermed femoralvenen og arterien. Dette systemet danner et kompleks av anatomiske strukturer som er kritiske for å forstå utviklingen og behandlingen av inguinale og femorale brokk.

Cooper's ligament, eller pektineal ligament, spiller en nøkkelrolle i å stabilisere denne regionen. Ligamentet, som teknisk sett er senen til pectineus-muskelen, strekker seg diagonalt langs en indre kant av pubisbenet og danner en viktig referansepunkt for kirurger ved rekonstruksjon av lyskeområdet. Pektineusmuskelen, som ligger rett bak femoralens fascie, danner bunnen av lacuna vasorum, og er også en essensiell komponent i forståelsen av hvordan brokkdannelse kan påvirke disse strukturenes integritet.

En av de mer forvirrende anatomiske termene som oppstår i lyskeområdet er begrepet "conjoined tendon". Dette refererer til et område hvor de to innerste flate musklene i magen, transversus abdominis og indre skrå muskel, møtes og fletter seg sammen. Denne strukturen danner en viktig del av den anterior rectus sheath, og i noen tilfeller kan det være det svake punktet der brokk kan oppstå, spesielt i myopektineale åpningen. Når vi tar hensyn til at denne delen av de abdominale musklene varierer i størrelse og styrke, er det klart at dette området er et svakt punkt for brokkutvikling.

En god forståelse av disse anatomiske strukturene er avgjørende for kirurger som ønsker å utføre vellykkede reparasjoner av lyske- og femoralbrokk. McVay- og Shouldice-reparasjonene, for eksempel, benytter seg av styrken fra den laterale delen av rectus sheath, og gir en struktur som kan sutureres effektivt for å hindre ytterligere hernial defekt.

I tillegg til å forstå de anatomiske detaljene, er det også viktig å ha innsikt i hvordan kirurgiske inngrep kan påvirke helingsprosessen. Et inngrep som påvirker denne regionen krever grundig vurdering av de underliggende strukturene og en forståelse av hvordan de kan manipuleres for å oppnå best mulig resultat. Effektiv brokkreparasjon avhenger ikke bare av de fysiske strukturene, men også av kirurgens evne til å forstå og utnytte disse anatomiske forholdene til å gjenopprette normal funksjon og minimere risikoen for tilbakefall.

Hvordan håndtere bukveggsbrokk under graviditet

Bukveggsbrokk hos gravide kvinner er relativt sjeldne, men de kan ha betydelige konsekvenser for både mor og barn. En kvinne kan først oppleve symptomene på et brokk under graviditetens fremgang, ettersom den voksende livmoren utøver økt trykk på bukveggen, noe som kan føre til en synlig utbuling, smerte eller til og med komplikasjoner som kvalme, oppkast og forstoppelse. De vanligste typene brokk som kan oppstå under graviditet er navlebrokk og incisionalt brokk etter tidligere kirurgiske inngrep, som kan utvikle seg til akutte medisinske nødsituasjoner.

Navlebrokk forekommer i omtrent 0,08 % av svangerskapene, og er mer utbredt blant kvinner enn blant menn i den generelle befolkningen. Denne tilstanden kan være enten medfødt, der den ikke har lukket seg spontant, eller er et resultat av svekkelse av bukveggen under graviditeten. Navlebrokk kan føre til farlige komplikasjoner som fanget uterus, peritonitt eller blodpropp dersom huden på brokket sprenger. De kan også forårsake økt risiko for tidlig fødsel og andre obstetriske komplikasjoner, spesielt hvis brokket blir innesperret.

De fleste gravide som har bukveggsbrokk, vil ikke merke det før svangerskapet er mer fremmet, som regel i andre trimester. Dette skyldes at den voksende livmoren legger mer press på bukhulen, og brokket kan bli synlig. I noen tilfeller er symptomene milde og går udiagnostisert. Når det er nødvendig, bør bildebehandling som ultralyd eller MR benyttes for å bekrefte diagnosen, spesielt i tilfeller hvor brokket ikke kan føles eller i tvilstilfeller.

I noen tilfeller kan incisionalt brokk oppstå etter en tidligere keisersnitt, spesielt i tilfeller der inngrepet ble utført med midtlinjesnitt. Denne typen brokk er mer kompleks, da det innebærer arrvev som kan svekke bukveggen og gjøre den utsatt for brokkdannelse. Behandlingen av incisionalt brokk under graviditet innebærer nøye vurdering, da kirurgiske inngrep på dette stadiet av svangerskapet kan medføre risiko for både mor og barn.

Når det gjelder kirurgiske inngrep på gravide, er det flere faktorer som må vurderes. Først og fremst må kirurgens tilnærming til operasjonen være skreddersydd til graviditetens trimester og eventuelle spesifikke komplikasjoner. Generelt vil kirurgiske prosedyrer under graviditet kreve at moren får generell anestesi, og at tilstrekkelig overvåkning av både mor og foster sikres. Det er også avgjørende å håndtere blodstrømmen til livmoren ved å plassere kvinnen i en venstre sideliggende stilling, spesielt dersom graviditeten har kommet forbi 18-20 uker.

Spesielt ved akutte kirurgiske inngrep må leger ta hensyn til muligheten for for tidlig fødsel og de potensielle risikoene som kan oppstå for fosteret under operasjonen. Fosterovervåkning under slike prosedyrer er viktig for å vurdere barnets tilstand og raskt identifisere om det er behov for tidlig fødsel, spesielt hvis inngrepet kan føre til livstruende komplikasjoner for barnet.

Når kirurgi er nødvendig under graviditet, er det viktig å balansere risikoene for kvinnen og barnet. Kirurgiske inngrep bør aldri utsettes eller nektes når det er medisinsk nødvendig, selv om svangerskapet er i et tidlig stadium. Tidlig diagnose, grundig planlegging og tett samarbeid mellom kirurger og obstetrikere er avgjørende for å minimere risikoene og optimalisere behandlingen for både mor og barn.

Hvordan utføres en korrekt åpen Lichtenstein-reparasjon av inguinalhernie, og hva bør ikke overses?

Ved utførelse av åpen Lichtenstein-reparasjon bør det alltid gjøres en systematisk vurdering av det femorale kanalområdet. Dette skjer gjennom en liten åpning i bunn av kanalen, der transversalisfascien åpnes og gir adgang til det femorale rom. Dersom det påvises en samtidig femoralhernie, bør denne repareres samtidig ved å forlenge nettingprotesen posteroinferiort i en trekantform, med fiksering langs Cooper’s ligament ved hjelp av avbrutte, permanente suturer. Den flate hoveddelen av nettingen festes deretter etter standard prosedyre.

En 7 × 15 cm stor netting, modifisert til en hælformet plate som dekker gulvet i inguinalkanalen, festes med en ikke-absorberbar monofilament sutur fra innfestningen av rectusskjeden til os pubis, med medial overlapping på 1–2 cm over symfysen. Det er avgjørende at dette området dekkes tilstrekkelig, ettersom utilstrekkelig overlapping kan føre til recidiv grunnet kontraksjon av nettingen over tid. Festing i periost bør unngås for å redusere risikoen for postoperativ smerte og utvikling av osteitt.

Nettingen splittes lateralt slik at den deles i en bredere øvre del (ca. 2/3 av bredden) og en smalere nedre del (ca. 1/3). Den bredere øvre halen føres under sædlederen og plasseres kranialt, slik at sædlederen ligger mellom de to delene av nettingen. Den øvre halen krysses over den nedre og holdes på plass midlertidig.

For å minimere risikoen for nerveskade under suturering av den øvre delen, trekkes sædstrengen nedover og aponeurosen til m. obliquus externus oppover. Øvre kant av nettingen sutureres til rectusskjeden og den indre skrå muskelens aponeurose medialt for den indre ringen med avbrutte, absorberbare suturer. Det finnes tre teknikker for å beskytte n. iliohypogastricus: suturene legges i samme retning som nerven (lateralt til medialt), stikkene gjøres svært overfladiske, og knutene strammes løst.

Et overskudd av nettingen lateralt trimmes slik at minst 5 cm gjenstår utenfor den indre ringen, for å dekke eventuelle lavtliggende Spigelianske hernier. Denne delen plasseres under aponeurosen til m. obliquus externus, som så lukkes over sædstrengen med en løpende, absorberbar sutur.

Lichtenstein-reparasjonen har lav risiko for residiv (1–3 %), men som ved andre inngrep finnes det en viss risiko for kroniske smerter (10–12 %), samt sjeldne komplikasjoner som infeksjon, blødning eller iskjemisk orkitis. Nøyaktig disseksjon, kjennskap til anatomien og nøye teknisk utførelse er avgjørende for å redusere komplikasjoner.

Det er avgjørende at kirurgen har inngående forståelse av inguinalregionens topografi, inkludert forskjeller i anatomisk variasjon hos pasienter, og evnen til å tilpasse teknikken i henhold til funn under operasjonen. Betydningen av å unngå for stram fiksering, samt å beskytte alle relevante nervestrukturer – inkludert n. ilioinguinalis og n. genitofemoralis – kan ikke undervurderes. Likeledes må det være tydelig for leseren at tilstrekkelig overlapping og korrekt rekonstruksjon av den indre ringen er avgjørende for å forebygge både residiv og komplikasjoner.

Hvordan sikrer man optimal plassering og fiksering av mesh ved ventral brokkreparasjon?

Nettet skal plasseres med tilstrekkelig strekk for å unngå folder og sikre maksimal kontakt med vaskularisert vev. Dette fremmer integrering og avlaster drag fra fascien. Vanligvis benyttes et overlapp på minst 5 cm, selv om dette kan variere avhengig av defektens størrelse. Når det gjelder valg av nettype, er makroporøs polypropylen ofte brukt i retromuskulært plan hos pasienter med stabilt bløtvev og uten betydelige komorbiditeter. I intraperitoneale underlay-posisjoner benyttes ofte syntetiske barrier-coated nett med skjørt. Selvheftende nett kan være et alternativ, spesielt i retrorektusposisjoner, og gir gunstige smerteresultater uten behov for suturfesting.

Nettets skjørt festes med absorberbare stifter i 1 cm intervaller, vinklet 90 grader mot bukveggen. Etter plassering og festing fjernes den fuktige håndkledet fra bukhulen, og det verifiseres at det ikke foreligger intern herniering.

Primær lukking av midtlinjefascien er essensiell og bør alltid forsøkes såfremt det ikke krever overdreven drag. Lukking skal kun skje mellom sunne fasciekanter. Før lukking må alt skadet, avaskulært eller arrdannet vev debrideres for å sikre en «god fascie til god fascie»-tilnærming. Midtlinjen reapproximeres med en løpende sutur (#2-0 PDS på SH nål), med 5–8 mm bitt og et sutur-til-sår-lengdeforhold på over 4:1. Dette reduserer risikoen for residiv og infeksjoner.

Før håndkleet fjernes, plasseres sentrale suspensjonssuturer – fulltykkelsesbitt med #1 PDS – gjennom rectuskomplekset og nettet, og ut på motsatt side. Disse suturene knyttes etter fascielukking og bidrar til å trekke nettet mot den konkave bukveggen for bedre integrering.

Hudlukkingen utføres lagvis. Først inspiseres huden, og alt dårlig, arrdannet eller avaskulært vev fjernes for å redusere risiko for sårkomplikasjoner. En 19-French dren legges i det subkutane laget. Deretter lukkes laget med Scarpa-fascien approximert til fremre bukfascia med 2-0 Vicryl i 3-punkts avbrutte suturer, etterfulgt av dyp dermal lukking med 3-0 Monocryl og subkutikulær lukking med 4-0 Monocryl i løpende teknikk. Denne tilnærmingen gir god hudavstivning, reduserer drag og forbedrer sårtilhelingen.

Forebygging av venøs tromboembolisme er essensiell og må inkludere både mekanisk og farmakologisk profylakse. Pasientene bør mobiliseres allerede første postoperative dag og minst fem ganger daglig deretter.

En grundig forståelse av forholdet mellom fascie, vaskularisering og spenningsforhold er avgjørende. Nettet må integreres i levende, godt perfusert vev – ikke bare fysisk, men biologisk. Enhver feil i orientering, forankring eller spenningsforhold kan føre til migrasjon, serom, eller residiv. Sutureringsteknikker og valg av materiale bør aldri kompromitteres for hastighet. Videre er det avgjørende å huske at den post-operative behandlingen, inkludert mobilisering, smertelindring og drenasjestrategi, i høy grad påvirker langtidssuksessen. Pasientens metabolsk status, ernæring og infeksjonsrisiko må optimaliseres preoperativt.