Elevasjon av infeksjonsmarkører som hvite blodlegemer (WBC), C-reaktivt protein (CRP), prokalcitonin og interleukin-6 (IL-6) kan være indikasjoner på pågående infeksjoner, men disse er indirekte mål og kan være normale til tross for et BA. Når det er mistanke om intraabdominal patologi, bør en CT-undersøkelse av magen vurderes preoperativt for å avdekke mulige infeksjonskilder som abscess, anastomotisk lekkasje eller tarmfistel. Ultralyd kan også være nyttig for å utelukke fri eller lokalisert væske i bukhulen og for å vurdere tarmfunksjonen. Den diagnostiske sensitiviteten til ultralyd er sterkt avhengig av undersøkelsens ferdigheter, mens CT gir et utmerket overblikk, noe som er viktig for kirurgisk planlegging.

En viktig faktor for utviklingen av BA er fascial lukking under den primære operasjonen. Anbefalingene fra European Hernia Society for abdominal vegglukking inkluderer små stingteknikker og bruk av sakte absorberbare monofilament suturer. Spesielt er det viktig at suture-lengde-forholdet er minst 4:1 for å unngå risikoen for BA. Flere studier har vist at sutureteknikken kan påvirke risikoen for BA tilbakefall, men resultatene har vært motstridende. Ett studie av Jensen et al. viste at risikoen for tilbakefall reduseres med en faktor på 3 ved bruk av små stingteknikk og en sakte absorberbar sutur (PDS), mens en annen studie av Mehdorn et al. fant at PDS-løpestingen var en betydelig risikofaktor for tilbakefall, og at avbrutte suturer med absorberebar materiale som Vicryl var overlegne i den sammenhengen.

Kirurgiske sårinfeksjoner er en av de mest kritiske risikofaktorene for utvikling av BA. Spesielt dype kirurgiske sårinfeksjoner utgjør en risiko for fascial helbredelse etter operasjon. For å sikre riktig helbredelse, er det avgjørende at den abdominale fascia er uten spenning og forurensning, noe som ofte er vanskelig å oppnå i den postoperative fasen av abdominal kirurgi. Tarmparalyse, abdominal distensjon og økt intraabdominalt trykk kan ytterligere true fascial helbredelse.

For å vurdere risikoen for BA, er flere risikofaktorer og scorer blitt validert og kombinert i risikosystemer som VAMS-score og Rotterdam-score. VAMS-score er utviklet basert på data fra National Surgical Quality Improvement Program (NSQIP) og inkluderer faktorer som hjerneslag uten restproblemer, historie med kroniske lungesykdommer, akutt kirurgi og varighet av operasjonen. Rotterdam-score ble utviklet basert på et medisinsk register fra Erasmus University Medical Center i Rotterdam og vurderer faktorer som alder, mannlig kjønn, kronisk lungesykdom og ascites. Høyere poengsummer på begge scorer indikerer en høyere risiko for utvikling av BA.

Når det gjelder behandlingen av BA, er den operative tilnærmingen avgjørende. Et komplett BA med eviskasjon bør behandles umiddelbart med kirurgisk intervensjon. Viscerat og omkringliggende vev skal dekkes med sterile og fuktige bandasje eller håndklær for å redusere risikoen for ytterligere kontaminering, og en akutt operasjon bør planlegges. For ufullstendig BA er tidlig rekonstruksjon nødvendig for å hindre progresjon til et komplett BA, eviskasjon og kontaminering av bukhulen.

Generelt deles behandlingen av BA inn i ulike scenarier avhengig av omstendighetene. Ved komplett BA med eviskasjon, er operativ tilnærming nødvendig umiddelbart. Ved ufullstendig BA, spesielt de som oppstår 2–3 uker etter, kan en fasci-til-fasci lukking vurderes, forutsatt at det ikke er alvorlige abdominale adhesjoner eller enteroatmosfæriske fistler. Ved tilstedeværelse av en enteroatmosfærisk fistel, bør behandlingen baseres på individuelle beslutninger, da dette kan være svært utfordrende.

Videre bør vi også være oppmerksom på risikoen for BA-tilbakefall. Flere studier har undersøkt metoder for å redusere risikoen for redehiscence (tilbakefall av BA), hvor små biter og en høy suture-lengde-forhold (SL:WL) har vist seg å redusere tilbakefallsraten. Andre faktorer, som valg av sutureteknikk og materialvalg, spiller også en betydelig rolle i å forhindre tilbakefall. Det er en økende bevissthet om at valget av suturteknikk kan ha direkte innvirkning på helbredelsesprosessen.

Endtext

Hva er de beste behandlingsstrategiene for enterocutane fistler?

Postoperativ omsorg for pasienter med enterocutane fistler (ECF) krever en nøye og systematisk tilnærming, spesielt når det gjelder ernæring og sårbehandling. Når det gjelder kirurgisk håndtering, er det viktig å forstå at enterocutane fistler, som oppstår som følge av komplikasjoner etter abdominal kirurgi, kan føre til betydelig sykelighet og i enkelte tilfeller dødelighet hvis ikke behandlingen skjer på riktig måte.

En av de mest sentrale komponentene i behandlingen av ECF er ernæringsstøtte. Tidlig og korrekt ernæring er avgjørende for pasientens bedring, og i mange tilfeller er det nødvendig å gjenoppta total parenteral ernæring (TPN) umiddelbart etter kirurgi, spesielt dersom pasienten tidligere har vært på TPN før operasjonen. Hvis tarmen ikke har gjenopprettet sin funksjon etter 5-7 dager, eller hvis det er dårlig enteral inntak, bør pasienten begynne med tubeernæring, der volumet økes gradvis over tid. TPN kan også være aktuelt for pasienter som ikke har hatt tilbakekomst av tarmfunksjonen på denne tiden. Ernæringen må optimeres kontinuerlig i postoperativ fase for å unngå videre komplikasjoner.

Videre bør postoperativ omsorg omfatte nøye overvåking av pasientens sår og sårbehandling. I tilfeller med ansikts- og hudlukking kan et vakuumterapisystem for sår (wound vac) vurderes for å redusere risikoen for infeksjon. Denne behandlingen er nyttig for å beskytte huden rundt såret, men bør brukes med forsiktighet. Det er også viktig at såret overvåkes daglig av kirurgen for tidlige tegn på infeksjon eller tilbakefall av fistelen, og teamet bør ha høy beredskap for å fange opp tilbakevendende komplikasjoner. Ved mistanke om tilbakefall er det viktig å unngå tidlig reoperasjon og i stedet maksimalisere støttende tiltak.

Det er også anbefalt å bruke multimodal smertelindring for å minimere opioidbruk, som kan føre til forlenget ileus (stopp i tarmbevegelsen). I dette tilfellet kan blokker som transversus abdominus-planblokker eller epidurale blokkader være effektive komplementer til tradisjonelle smertestillende midler. Tidlig mobilisering av pasientene bidrar til å forhindre postoperative komplikasjoner og fremmer generell bedring.

Den kliniske vurderingen av ernæringsstatus gjennom serummarkører som albumin og transferrin er også viktig i oppfølgingen av pasienter med ECF. Disse markørene kan gi innsikt i pasientens ernæringsmessige tilstand og kan fungere som prognostiske indikatorer for tilheling. Lavere nivåer av serumalbumin er spesielt forbundet med dårligere prognose og høyere risiko for dødelighet, og bør derfor følges nøye i behandlingen.

Kombinert kirurgi for å lukke både ventrale brokk og ECF i en enkelt operasjon har blitt undersøkt i flere studier, og viser lovende resultater for pasienter med store, komplekse abdominale defekter. Imidlertid krever denne tilnærmingen svært nøye pasientutvalg, ettersom risikoen for komplikasjoner øker ved for stor kirurgisk belastning på pasienten. I enkelte tilfeller kan en todelt kirurgisk tilnærming være nødvendig, med først et forsøk på å lukke fistelen og deretter en sekundær operasjon for å håndtere brokket.

En annen viktig faktor er det kirurgiske teamets erfaring og evne til å håndtere komplikasjoner. Fistler kan være vanskelig å håndtere, og det er avgjørende at teamet har god kjennskap til de ulike teknikkene for fistellukking, inkludert bruk av biologiske plugger og avansert sårbehandling. Behandling med negative trykkterapi har vist seg å være nyttig i mange tilfeller, og det er viktig å ha et tverrfaglig team som kan håndtere både kirurgiske og postoperativt relaterte utfordringer.

Postoperativ oppfølging spiller også en nøkkelrolle i pasientens utvinning. Dette inkluderer ikke bare overvåkning av ernæring og sårheling, men også tidlig identifisering av eventuelle komplikasjoner som kan oppstå, inkludert sepsis eller tilbakefall av fistelen. Ambulatorisk oppfølging bør fortsette til alle sår er fullstendig helet, og i tilfeller der en beskyttende ileostomi er brukt, kan det være aktuelt å fjerne stomi etter 3-6 måneder, forutsatt at fistelen er helt lukket og tarmfunksjonen er normalisert.

Den psykiske belastningen på pasienter med ECF er også en viktig del av behandlingen. Langvarige sykehusopphold og den kroniske naturen av fistlene kan føre til betydelig angst og depresjon. Det er derfor viktig å inkludere psykososial støtte som en del av den helhetlige behandlingsstrategien.

Hva er risikofaktorene ved behandling av navlebrokk hos pasienter med skrumplever?

Behandlingen av navlebrokk hos pasienter med skrumplever er et komplekst tema som krever grundig vurdering av flere risikofaktorer. Mange pasienter med skrumplever lider av ascites og leverdysfunksjon, som kan gjøre kirurgiske inngrep mer utfordrende. I denne sammenhengen er det viktig å forstå både den kliniske vurderingen og de perioperative beslutningene som påvirker utfallet.

En av de mest kritiske faktorene er tidspunktet for operasjonen. Studier har vist at tidlig elektiv operasjon for navlebrokk kan redusere den høye sykeligheten og dødeligheten som ofte er forbundet med akutte kirurgiske inngrep. Dette gjelder spesielt for pasienter med dekompensert leversykdom som kan utvikle alvorlige komplikasjoner dersom behandlingen utsettes til akutt stadium. Tidligere forskning understøtter også at preoperativ optimalisering, som samarbeid med lokale hepatologer og intensivbehandling, kan forbedre resultatene betydelig. Det er derfor anbefalt at operasjoner utføres på et tidspunkt hvor pasientens helsetilstand kan håndteres best mulig.

Et annet aspekt ved behandlingen er valget av kirurgisk teknikk. Studier har vist at sublay meshening gir en bedre prognose sammenlignet med andre teknikker, spesielt i pasienter med ikke-kompliserte navlebrokk. Det er imidlertid viktig å merke seg at disse teknikkene ikke nødvendigvis er universelt anvendbare på alle pasienter med skrumplever. I tilfeller hvor pasienten har ascites eller avansert levercirrhose, må operasjonen planlegges med ytterste forsiktighet. For pasienter som venter på levertransplantasjon, kan det være en fordel å utføre en samtidig hernia-reparasjon for å redusere risikoen for kirurgiske komplikasjoner.

En annen viktig vurdering er de potensielle komplikasjonene som kan oppstå under eller etter operasjonen. Pasienter med levercirrhose og ascites er mer utsatt for infeksjoner, blodtap og dårlig sårtilheling. I slike tilfeller er det viktig å ha en tydelig plan for postoperativ behandling, som inkluderer tilstrekkelig væskebalanse og antibiotikaprofylakse for å hindre infeksjoner. Det er også viktig å være forberedt på mulige hemodynamiske endringer som følge av kirurgisk inngrep, ettersom pasientens sirkulasjon kan være svekket på grunn av leverfunksjonsnedsettelse.

For pasienter som ikke er i stand til å gjennomgå kirurgisk behandling, kan palliativ behandling vurderes. Dette kan inkludere konservativ håndtering av brokket, som kompresjonsbandasjer eller annen symptomlindrende behandling. Beslutningen om palliativ behandling bør tas i samarbeid med pasienten og deres familie, med en klar forståelse av de potensielle risikofaktorene og de forventede resultatene.

Det er også verdt å merke seg at noen pasienter kan oppleve komplikasjoner som følge av volumet av ascites, som kan føre til inkapsling av brokket eller ruptur av tarmen. Slike hendelser krever rask og spesialisert medisinsk behandling. Erfaringene viser at disse hendelsene er relativt sjeldne, men alvorlige når de oppstår. Det er derfor viktig at kirurgene er godt forberedt på å håndtere slike situasjoner.

Den totale risikovurderingen for pasienter med levercirrhose som gjennomgår navlebrokk-reparasjon bør også omfatte vurdering av leverfunksjon. Tidligere forskning har vist at MELD-scoren (Model for End-Stage Liver Disease) er en pålitelig indikator på pasientens risiko for komplikasjoner og dødelighet ved kirurgi. Det er derfor viktig å benytte seg av denne indeksen for å gi en bedre prognosevurdering for pasientene. Samtidig bør vurderingene ta hensyn til andre faktorer som alvorlighetsgrad av ascites, mulige kirurgiske komplikasjoner og den generelle helsetilstanden til pasienten.

For å oppsummere, er det flere viktige faktorer som påvirker behandlingen av navlebrokk hos pasienter med levercirrhose. Tidlig og planlagt kirurgi, nøye valg av teknikk og grundig preoperativ forberedelse er essensielt for å redusere risikoen for komplikasjoner. I tillegg er det viktig å ha en fleksibel tilnærming for pasienter som ikke kan gjennomgå operasjon, og vurdere palliative alternativer i samarbeid med pasienten og deres pårørende. Slike beslutninger bør alltid tas med grundig forståelse av pasientens medisinske tilstand og mulige fremtidige behandlingsbehov.

Hvordan utføres Shouldice-reparasjon av inguinalhernie?

Shouldice-reparasjon er en åpen kirurgisk teknikk som har bevist sin verdi over flere tiår, særlig for behandling av inguinalhernie. Denne metoden ble først utviklet på 1940-tallet, og selv i dag er den fortsatt ansett som en av de beste løsningene for å håndtere disse typer hernier, spesielt når man tar hensyn til den lave risikoen for tilbakefall. Til tross for økende popularitet av minimalt invasive teknikker, foretrekker mange kirurger fortsatt den åpne tilnærmingen, som blant annet benytter seg av den tradisjonelle Shouldice-reparasjonen.

Målet med reparasjonen er å ikke bare lukke selve herniesekken, men også å styrke den bakre bukveggen og den indre ringen. Det er en viktig mekanisk tilnærming som ble introdusert av Bassini på slutten av 1800-tallet, men som først ble perfeksjonert av Shouldice på 1940-tallet. Den omfatter flere detaljerte trinn som sikrer et grundig og effektivt inngrep, med tanke på både anatomiske og fysiologiske forhold.

Pasientvalg og forberedelser

Pasientvalg er avgjørende for suksessen til Shouldice-reparasjonen. Det er viktig å vurdere faktorer som pasientens kroppsmasseindeks (BMI), da fedme kan påvirke både kirurgisk tilgang og resultat. Røyking bør også diskuteres med pasienten, ettersom det har vist seg å øke risikoen for komplikasjoner og forsinke helbredelsen. Pasientene bør også gjennomgå preoperativ rådgivning for vekttap hvis det er nødvendig. Under operasjonen plasseres pasienten i en supin stilling, med hofteleddet lett hyperekstendert, noe som letter åpningen av inguinalkanalen. Noen ganger kan Trendelenburg-posisjonen benyttes for å redusere innholdet i herniesekken tilbake til bukhulen.

Kirurgisk fremgangsmåte

Selve inngrepet starter med et skrått snitt langs lysken, omtrent 2 cm medialt for den fremre øvre iliacaspiren. Dette snittet gir tilstrekkelig tilgang til inguinalkanalen, samtidig som det gjør det mulig å identifisere og separere strukturene i området. Når aponeurosen til den ytre skrå magemuskelen er delt, åpnes den fascia som dekker låret, og dette tillater en grundig undersøkelse av området. Dersom en femoralhernie er tilstede, kan dette lokaliseres og håndteres samtidig.

Når snittet er laget, går operasjonen videre med å frigjøre spermatiske strukturer og avdekke det retroperitoneale rommet. På dette stadiet separeres kremastermuskelen, og en ny innvendig ring dannes ved å bruke et syntetisk suturmateriale. Dette er et sentralt steg i operasjonen, da det danner grunnlaget for en solid og varig reparasjon.

Reparasjonen utføres tradisjonelt i fire lag, og den nåværende praksisen benytter et monofilament polypropylen-sutur som gir et sterkt og holdbart resultat. Den ytre ringen blir deretter rekonstruert og forsterket, og dette gir pasienten en sterk og stabil bukvegg.

Komplikasjoner og fallgruver

Som ved alle kirurgiske inngrep, er det potensielle komplikasjoner som kan oppstå. En av de mest vanlige er infeksjon, som kan forsinke helbredelsen og føre til tilbakefall av hernien. Dette kan minimeres ved grundig preoperativ vurdering og nøye oppfølging postoperativt. En annen utfordring kan være feilplassering av suturene eller utilstrekkelig håndtering av den bakre bukveggen, noe som kan føre til at hernien gjenoppstår.

Det er også viktig å være oppmerksom på risikoen for nerveskader, spesielt når man opererer i områder med mange følsomme strukturer som ilioinguinalnerven og genitalgrenene fra genitofemoralnerven. Nervebeskyttelse under disse trinnene er avgjørende for å unngå postoperative komplikasjoner som parestesi eller tap av følelse.

Erfaring og opplæring

En viktig faktor for å lykkes med Shouldice-reparasjonen er erfaring. Denne teknikken krever presisjon og kunnskap om den detaljerte anatomien i lyskeområdet. Kirurger som er erfarne med metoden, er bedre rustet til å håndtere uforutsette problemer som kan oppstå under inngrepet, og til å tilpasse teknikken til pasientens individuelle behov.

Opplæring av kirurger og sykepleiere i prosessen er avgjørende. Teknikkens suksess er nært knyttet til hvordan hvert trinn gjennomføres, fra nøyaktig snittplassering til riktig håndtering av de involverte strukturene. Regelmessige møter og konsensusmøter, som det som ble holdt i 2019, gir muligheter for faglig oppdatering og erfaringsoverføring, og de bidrar til å sikre at metoden forblir en sikker og effektiv behandling.

Ytterligere betraktninger

Bortsett fra den tekniske delen av operasjonen, er det flere faktorer som spiller inn for pasientens langsiktige velvære. Pasientens livsstil, inkludert faktorer som fysisk aktivitet og kosthold, kan ha en betydelig innvirkning på helbredelsesprosessen og risikoen for tilbakefall. Det er derfor viktig å inkludere pasienten i beslutningsprosessen før og etter operasjonen, og å gi råd om forebygging av ytterligere belastning på den rekonstruerte bukveggen.

Erfaringen med pasientenes postoperative forløp viser at det er et nært forhold mellom kirurgens dyktighet, pasientens individuelle forhold og den langsiktige suksessen til reparasjonen. I tillegg kan moderne diagnostiske verktøy som ultralyd bidra til å identifisere små eller skjulte hernier som kanskje ikke er lett synlige under den kirurgiske prosedyren.

Hva betyr det å vokse opp i Banaras: Familie, Besøkende og Byens Liv
Hvordan Händel, Handy og Grateful Dead formet musikkhistorien
Hva er den historiske betydningen av de mest imponerende slott og herregårder i Cornwall og Devon?
Hvordan påvirker feilmekanismer i halvlederkomponenter påliteligheten til kraftmoduler?