Hvordan oppdage og behandle Nocardia-infeksjoner: Diagnostikk og behandling

Det finnes bevis for at tidligere tilskrevne hudinfeksjoner forårsaket av Nocardia brasiliensis kan ha vært forårsaket av Nocardia pseudobrasiliensis, hvor den førstnevnte ofte er assosiert med mycetom. Kultivering forblir den vanligste metoden for påvisning og identifikasjon av nocardiose. Når det gjelder sår- og vevskulturer, blodkulturer og forskjellige sterile prøver, vil rutinemessig laboratorieagar støtte vekst av denne slekten, inkludert blod- og sjokoladeagar. Medier som vanligvis brukes for sopp og syrefaste staver vil også støtte veksten av Nocardia (for eksempel Sabouraud dextrose agar og Löwenstein-Jensen medium). For sår- og respiratoriske prøver kan en buffret kullgjæruttrektsplate også være nyttig for å oppdage Nocardia, men sterkt kontaminerte kilder (som dårlig omsorg for sår, sputum eller trakealsugprøver fra pasienter med cystisk fibrose eller drukningsofre) bør dyrkes på selektivt buffret kullgjær-agar med colistin, cephalothin, cycloheksimid og vancomycin for å forbedre gjenopprettingen av disse mikroorganismene i nærvær av raskt voksende organismer som Pseudomonas, Staphylococcus, Klebsiella, E. coli og filamentøse sopp.

For å påvise Nocardia er kultivering fortsatt den mest pålitelige metoden. Veksten på agarmedier som blod- og sjokoladeagar er vanlig, men spesialmedier som Sabouraud dextrose agar og Löwenstein-Jensen medium kan også benyttes, avhengig av prøvetypen. For prøver fra luftveiene kan buffret kullgjæruttrektsmedie være nyttig, men det er viktig å merke seg at kontaminerte prøver krever selektive medier for å hindre vekst av raskt voksende organismer som kan maskere tilstedeværelsen av Nocardia.

Behandlingen av Nocardia-infeksjoner er vanligvis først og fremst basert på trimetoprim-sulfametoksazol. Hos pasienter med alvorlige eller livstruende infeksjoner kan dette kombineres med intravenøs behandling for å sikre optimal effekt. Selv om de fleste isolater er følsomme for trimetoprim-sulfametoksazol, er det dokumentert resistens i et mindre antall tilfeller, noe som understreker viktigheten av å teste følsomheten for antibiotika.

I klinisk praksis er det også viktig å vurdere pasientens immunstatus når man fastslår behandlingsstrategi, da Nocardia primært rammer immunsvekkede pasienter, spesielt de med lave doser immundempende behandling. For pasienter med nedsatt immunforsvar er empirisk behandling ofte nødvendig, med målrettede tilpasninger etter laboratorieresultater.

Videre er det viktig å forstå at Nocardia-infeksjoner kan være utfordrende å diagnostisere på grunn av deres langsomme vekst i laboratorieprøver og de ofte uspesifikke symptomene de forårsaker. Klinisk mistanke, kombinert med riktig mikrobiologisk testing, er derfor avgjørende for tidlig påvisning og behandling av disse infeksjonene. Når antibiotikaresistens forekommer, kan det være nødvendig å justere behandlingen basert på sensitivitetstesting. Nocardia kan også utvikle resistente stammer, som kan gjøre behandlingen mer komplisert. Derfor er det nødvendig med kontinuerlig overvåking og tilpasning av behandlingsregimer.

Det er viktig å merke seg at Nocardia ikke kun infiserer immunsvekkede pasienter. Selv friske individer, særlig de med spesifikke miljøeksponeringer eller traumer, kan utvikle infeksjoner. Dette betyr at forebygging og tidlig identifisering er avgjørende, spesielt i områder hvor Nocardia-forekomsten er høy. Beskyttelse mot sårinfeksjoner, som å bruke riktig beskyttelsesutstyr og sørge for god sårpleie, kan redusere risikoen for infeksjon betydelig.

Hvordan diagnostisere og behandle Pneumocystis-pneumoni (PJP) hos immunsupprimerte pasienter?

Pneumocystis-pneumoni (PJP) er en alvorlig infeksjon forårsaket av soppen Pneumocystis jirovecii. Opprinnelig kjent som Pneumocystis carinii, ble navnet endret for å skille den fra P. carinii-arten som infiserer rotter. Infeksjoner med denne soppen er sjeldne hos friske voksne, men organismen koloniserer lungene hos opptil 20 % av friske voksne. Reelle infeksjoner oppstår hovedsakelig hos pasienter med svekket immunforsvar, som de med HIV/AIDS, kreft, kroniske lungesykdommer, og de som får langvarig immunsuppressiv behandling.

Pneumocystis ble først identifisert som en sykdomsfremkallende organisme hos pasienter med AIDS på 1980-tallet, og PJP var et av de tidligste tegnene på begynnelsen av HIV/AIDS-epidemien. PJP ble senere klassifisert som en sykdom som definerer AIDS i USA. Gjennom årene har det også vært en reklassifisering av Pneumocystis fra en protozo til en sopp, basert på ribosomal RNA og genetiske sekvensstudier. Tilgjengeligheten av antiretroviral terapi har redusert forekomsten av PJP hos pasienter med HIV, men andre immunsupprimerte pasienter forblir fortsatt i høy risiko.

Diagnosen av Pneumocystis-pneumoni avhenger av påvisning av cystiske eller trofiske former i respiratoriske prøver som bronkoalveolær lavage (BAL) eller bronkialvask. Pneumocystis-cyster er runde, 5–8 μm i størrelse, har tykke vegger og kan inneholde opptil åtte intracystiske legemer. Intracystiske legemer er ikke alltid synlige, men er typisk synlige ved spesifikke fargestoffbehandlinger. Trofiske former av Pneumocystis er pleomorfe, 1–5 μm i størrelse, og har et enkelt cellekjerne.

En Pneumocystis-smear kan utføres på indusert sputum eller BAL ved bruk av Calcofluor white fargestoff eller et immunofluorescerende fargestoff bestående av fluorescein-merket monoklonale antistoffer. Immunofluorescensfarging er mer sensitiv enn Calcofluor white og er den foretrukne diagnostiske metoden for ferske prøver. Diagnosen kan også bekreftes gjennom histopatologi av lungevev eller cytologi av respiratoriske prøver. Organismene kan vises i et honningkake-mønster som gjenspeiler alveolene. På Gomori-methenamine sølvfarging (GMS) kan cyster vise seg som kopp-lignende former, som inneholder intracystiske legemer som kan se ut som doble parenteser.

PCR (polymerasekjedereaksjon) er vanligvis den første diagnostiske testen, spesielt hos pasienter med mindre alvorlig immunsuppresjon, ettersom organismer kan være til stede i svært lave mengder. Men kvalitativ PCR kan ikke skille mellom kolonisering og sykdom. En serumblodprøve som påviser (1,3)-beta-D-glukan (BDG), en karbohydratkomponent i celleveggen til mange sopper, kan også hjelpe med en presumptiv diagnose av PJP når nivåene er høyere enn 60 pg/mL. Imidlertid kan forhøyede BDG-nivåer også observeres i andre soppeinfeksjoner, så dette er ikke et definitivt diagnostisk verktøy.

Det finnes for øyeblikket ingen vaksiner mot Pneumocystis-pneumoni. Den mest brukte profylaktiske behandlingen er trimetoprim-sulfametoksazol, som ofte anbefales for HIV-pasienter med CD4-tall <200 celler/μL, pasienter som har fått stamcelletransplantasjon, enkelte pasienter som har fått organtransplantasjoner, og de som får langvarig kortikosteroidbehandling med en dose som tilsvarer minst 20 mg prednison i løpet av minst 4 uker.

For å oppsummere er det flere viktige aspekter som bør forstås om Pneumocystis-pneumoni:

• Pneumocystis-pneumoni bør vurderes hos pasienter med svekket immunforsvar, spesielt hos pasienter med HIV/AIDS, pasienter som har fått stamcelletransplantasjon, kreftpasienter og de som får langvarig kortikosteroidbehandling.

• Diagnosen stilles ved påvisning av cystiske eller trofiske former i respiratoriske sekreter eller vev. Manglende knoppdannelse og tilstedeværelse av intracystiske legemer er viktige diagnostiske trekk.

• PCR for Pneumocystis er nyttig for å påvise organismen og er mer sensitiv enn smøreprøver, men en positiv PCR kan ikke skille mellom kolonisering og sykdom.

• En presumptiv diagnose kan stilles basert på røntgenbilder av brystet sammen med forhøyede serum BDG-nivåer (>60 pg/mL). Forhøyede BDG-nivåer kan imidlertid også observeres ved andre soppeinfeksjoner.

• Trimetoprim-sulfametoksazol er den vanligste profylaktiske behandlingen mot Pneumocystis-infeksjoner hos immunsupprimerte individer.

Hvordan utføres og forstås diagnostiske parasittologimetoder i klinisk praksis?

Parasitter klassifiseres generelt i tre hovedgrupper: protozoer (encellede organismer som amøber, flagellater, ciliater og apikomplekser), helminter (ormer som nematoder, cestoder og trematoder) og makroskopiske ektoparasitter (leddyr som flått, midd og lus). Disse gruppene krever ulike diagnostiske metoder tilpasset organismenes biologi og egenskaper, og prøvematerialet varierer tilsvarende.

Det mest grunnleggende mikroskopiske parasittutredningsverktøyet er den ferske våtmontasjen av avføring, slik van Leeuwenhoek beskrev den. Her legges fersk, ufiksert avføring på et objektglass med fysiologisk saltvann, og man kan observere motile trofozoitter. En tilsvarende prøve med jod gir bedre kontrast, men organismene mister sin bevegelighet. Denne metoden krever ferske prøver og er mindre praktisk i moderne laboratorier uten umiddelbar tilgang til prøvetaking.

Den klassiske Ova og Parasitt (O&P)-undersøkelsen utføres på fiksert avføring og kombinerer en farget trichrom-smitte med en konsentrert våtmontasjé, eventuelt med jod. Konsentrasjonsteknikker, som sentrifugering og filtrering, øker sensitiviteten betydelig. Trichrom-smitten visualiserer protozoers trofozoitter og cyster i høyt mikroskopisk forstørrelse, hvor cytoplasma farges blågrønt og kjernestrukturer rødlig. Konsentrerte våtmontasjer brukes for å påvise nematode-larver, helmintegg, og protozoiske former ved lavere forstørrelse. Til tross for dette har en enkelt O&P-undersøkelse en begrenset sensitivitet, og det anbefales derfor å analysere tre separate avføringsprøver over flere dager for å øke sannsynligheten for påvisning.

Ved vurdering av parasittinfeksjoner er det avgjørende å forstå både prøvevalg og metodens begrensninger. Prøvetakingens timing, type og antall prøver har stor betydning for diagnostisk utfall. Videre er det viktig å kombinere mikroskopiske funn med klinisk informasjon og, når mulig, supplerende metoder som serologiske tester og molekylær diagnostikk. Moderne diagnostikk beveger seg i økende grad mot PCR-baserte metoder, som gir høyere sensitivitet og spesifisitet, særlig ved lav parasittbelastning eller ved vanskelige prøvetyper.

For leseren er det viktig å forstå at parasittologisk diagnostikk er komplekst og krever en helhetlig tilnærming. Metodene er ikke statiske, men har utviklet seg betydelig med teknologiske fremskritt. Mikroskopet er fortsatt sentralt, men supplerende immunologiske og molekylærbiologiske teknikker er uunnværlige i moderne klinisk parasittologi. Å kunne vurdere prøvemateriale, metodevalg og tolkning av resultater i sammenheng med epidemiologi og klinikk er avgjørende for å stille korrekt diagnose og dermed gi rett behandling.

Hvordan identifisere coccidier og helminter i avføringsprøver: Metoder og utfordringer

Coccidier og helminter er parasitter som kan forårsake alvorlige infeksjoner hos mennesker. Deres påvisning og identifisering krever spesifikke teknikker og metoder, ettersom de kan være vanskelige å skille fra andre mikroskopiske strukturer i avføringsprøver. For en vellykket diagnose er det derfor avgjørende å bruke en kombinasjon av fargingsteknikker, mikroskopiske undersøkelser og eventuelt avanserte metoder som autofluoresens.

En mer spesialisert tilnærming involverer bruk av modifiserte syre-fast fargingsteknikker, som den modifiserte Kinyoun-metoden eller den modifiserte Ziehl-Neelsen-metoden. Begge metodene innebærer at avføringsprøver fixeres på glassplaten før de farges med karbolfuksin, dekoloriseres med svovelsyre og deretter motfarges med metylblå eller malakittgrønn. Disse metodene er mer effektive enn standard fargingsteknikker fordi de gir et klart bilde av parasittenes morfologi, selv om artefakter som gjær og fettglobuler kan forstyrre observasjonene. Et annet viktig poeng er at både Cryptosporidium og Cystoisospora kan blokkere fuksinfargen helt, noe som fører til at de kan vises som «spøkelsesformer», spesielt for coccidier.

En annen nyttig metode for å identifisere disse parasittene er modifisert safraninfarging, spesielt for Cyclospora. Denne metoden gir færre spøkelsesformer, men den er mer tidkrevende og innebærer oppvarming av glassplaten, noe som gjør at den ikke er så mye brukt i laboratoriene. Modifisert safranin farging er likevel en nyttig metode for spesifik identifikasjon av Cyclospora oocyster, og kan også brukes til å identifisere Cryptosporidium og Cystoisospora, selv om det ikke nødvendigvis gir bedre resultater enn de modifiserte syre-fast metodene.

En annen lovende metode for påvisning av disse parasittene er bruk av UV-autofluoresensmikroskopi. Under UV-lys vil oocystene til Cyclospora, Cystoisospora og Sarcocystis autofluorescere uten behov for ekstra farging eller modifikasjoner. Denne metoden er rask, enkel å utføre og langt mer sensitiv enn permanente fargestoffer. Også mange helminth-egg viser autofluoresens under UV-belysning, noe som øker metodens anvendelighet. Når man forbereder prøver for UV-mikroskopi, er det viktig å unngå å tilsette jod, da det kan slukke fluorescensen. Saline bør også unngås med mindre prøven er for tykk eller mucoid.

For å forberede prøver til UV-autofluoresens, bør en standard preparering som for O&P-konsentrerte våtmonter brukes. Prøvene skal ikke være for tykke, og det er avgjørende at de blir lagt på en glassplate under et dekkglass. Når prøven er klar, bør den undersøkes ved 200–400× for å se oocystene, som vil fremstå som blå eller grønne avhengig av den spesifikke UV-belysningen. Metoden krever forsiktighet for å unngå fotobleking, og feltene bør ikke belyses for lenge for å unngå å skade prøven.

Når man undersøker helminter makroskopisk, kan det være nødvendig å bruke et dissekeringsmikroskop for å se interne strukturer som spiserøret, tarmen, eggene og reproduktive organer. I noen tilfeller kan man presse på den bakre delen av en gravid hunnnematode for å få ut eggene, som deretter kan undersøkes videre.

For å oppsummere, er det viktig å bruke en rekke metoder og teknikker for å oppdage og identifisere parasitter i avføringsprøver, spesielt når det gjelder de som er vanskelig å oppdage med standard farging. Uansett hvilken teknikk som benyttes, må prøver håndteres forsiktig for å oppnå de beste resultatene. Det er også viktig å ha klart for seg at parasittenes størrelse og form kan variere, og at det er nødvendig å bruke forskjellige tilnærminger for å oppnå pålitelige diagnostiske resultater.