Bij infecties rondom gewrichtsprotheses, ook wel periprosthetische gewrichtsinfecties (PJI) genoemd, kunnen de symptomen variëren van acute pijn, warmte en roodheid rondom de implantaatlocatie, tot meer subtiele tekenen zoals aanhoudende gewrichtspijn of vroege loslating van de prothesecomponenten. Deze infecties worden vaak veroorzaakt door virulente organismen zoals Staphylococcus aureus of gramnegatieve bacteriën. Wanneer het klinisch vermoeden van een PJI ontstaat, is het van cruciaal belang om een synoviaal monster af te nemen en dit laboratoriumonderzoek te laten ondergaan, aangezien microbiologische kweek de belangrijkste stap is voor het identificeren van de veroorzaker van de infectie.

In gevallen van vertraging in de presentatie van een infectie, wordt een onderscheid gemaakt tussen acute en chronische infecties, wat essentieel is voor de behandeling. De vroege vorm van een PJI, typisch veroorzaakt door zeer virulente micro-organismen, manifesteert zich vaak met duidelijke klinische symptomen, waaronder koorts en een verhoogd aantal witte bloedcellen in de bloeduitslagen. Echter, in gevallen van vertraagde infectie, vooral veroorzaakt door minder virulente organismen, kunnen de symptomen moeilijk te onderscheiden zijn van aseptische falen van de prothese. Het klinische management vereist dan een grondige evaluatie, waarbij onder andere de aanwezigheid van kristallen in synoviaal vocht of de resultaten van microbiologische en histologische onderzoeken worden beoordeeld.

De diagnose van PJI wordt complexer wanneer gebruik wordt gemaakt van beeldvorming zoals positron-emissie tomografie (PET), computertomografie (CT) of magnetische resonantie beeldvorming (MRI). Deze technieken bieden waardevolle aanvullende informatie, maar ze worden niet routinematig ingezet vanwege hoge kosten en een verminderde specificiteit, vooral wanneer vergeleken met microbiologische testen. Bij verdenking van PJI moet een synoviaal monster worden geanalyseerd, waarbij zowel anaerobe als aerobe organismen worden gekweekt en langer dan 14 dagen in cultuur worden gehouden om een infectie met een lage virulentie te identificeren.

De recente ontwikkeling van een veelzijdig classificatiesysteem door de European Bone and Joint Infection Society (EBJIS) heeft bijgedragen aan het verfijnen van de diagnose van PJI. Dit systeem maakt gebruik van een driestapsbenadering die de infectieclassificatie indeelt in 'onwaarschijnlijk', 'waarschijnlijk' en 'bevestigd', waarbij klinische kenmerken, laboratoriumresultaten en beeldvorming gecombineerd worden om een nauwkeuriger diagnose te stellen. Dit systeem houdt geen strikt onderscheid tussen acute en chronische infecties, maar beoordeelt de waarschijnlijkheid van een infectie op basis van een breed scala aan diagnostische tests en klinische bevindingen.

Een veelbesproken behandeling van PJI is de een-fase revisie van de gewrichtsprothese, die de afgelopen jaren aan populariteit heeft gewonnen. Dit proces, dat eenmalig wordt uitgevoerd in tegenstelling tot de traditionele twee-fase revisie, heeft aangetoond dat het in veel gevallen gelijkwaardige of zelfs betere uitkomsten oplevert, zowel wat betreft de sterfte- en morbiditeitscijfers als de kosten. In gevallen van goed geselecteerde patiënten zijn de infectie-eradicatiepercentages indrukwekkend hoog, wat het succes van deze aanpak onderstreept. Het criterium voor het selecteren van patiënten is echter van vitaal belang, aangezien patiënten met bepaalde risicofactoren, zoals ernstige systeeminfecties of uitgebreide weke delen-inflammatie, waarschijnlijk niet geschikt zijn voor een een-fase revisie.

In sommige gevallen kan een sinus of fistel bij patiënten die een enkel-fase revisie ondergaan, wijzen op een slechtere prognose. Onderzoek toont echter aan dat zelfs patiënten met een fistel of drainagekanaal niet per se een contra-indicatie vormen voor de een-fase revisie, mits zorgvuldig geselecteerd. Studies tonen aan dat in patiënten zonder significante systemische infectie en met beperkte weke delen-compromissen de infectie-eradicatiepercentages 87% bereiken na drie jaar, zelfs in gevallen met een fistel.

De microbiologische aard van de infectie heeft een aanzienlijke invloed op de uitkomst van een een-fase revisie. Polymicrobiële infecties of infecties veroorzaakt door gramnegatieve bacteriën en atypische organismen kunnen resulteren in minder gunstige resultaten. Risicofactoren zoals de aanwezigheid van enterokokken of streptokokken kunnen de kans op herinfectie verhogen en dus een belemmering vormen voor langdurig succes bij deze behandelingsbenadering.

Tot slot is de keuze voor een een-fase revisie sterk afhankelijk van de klinische en microbiologische evaluatie van elke individuele patiënt. Bij de juiste patiëntengroep en met zorgvuldige selectie kan de een-fase revisie de voorkeur hebben boven de traditionele twee-fase revisie, met aanzienlijke voordelen op het gebied van kosten en herstel. Desondanks blijft de beoordeling van patiëntkenmerken, zoals lokale infectiefactoren en algemene gezondheid, essentieel voor het succes van deze benadering.

Hoe wordt het kniegewricht nauwkeurig gedefinieerd in computerondersteunde kniechirurgie?

De precieze bepaling van het kniegewricht is essentieel in de context van computerondersteunde kniechirurgie, waarbij het functioneren en de uitlijning van het kniegewricht nauwkeurig gemodelleerd moeten worden. Het vaststellen van het kniecentrum is daarbij een fundamenteel uitgangspunt, aangezien dit punt de basis vormt voor het definiëren van assen, vlakken en bewegingsreferenties tijdens de operatie.

Een gebruikelijke benadering om het femorale kniecentrum te bepalen is het in kaart brengen van anatomische landmerken op het distale femur, zoals de mediale en laterale condyl, de anterieure femurcortex en de epikondylen. Deze punten worden geprojecteerd op de femur-as en vormen samen een virtueel middelpunt, vaak gevat in een denkbeeldige bol van ongeveer 16 millimeter diameter. Door gebruik te maken van deze specifieke punten kan het kniecentrum worden geijkt en vergeleken met andere referentiepunten, zoals het middelpunt van de transepikondylaire as (TEA).

Naast de statische benadering via anatomische markeringen bestaat er ook een dynamische methode die het kniecentrum vaststelt aan de hand van kinematica, waarbij het kniegewricht in verschillende bewegingsrichtingen wordt bewogen, zoals flexie-extensie en interne-externe rotatie. Door het volgen van de beweging ontstaat een zogenaamde ‘rugbybal’-vorm, waaruit een centraal kinematisch kniecentrum kan worden geëxtraheerd. Deze methode wordt toegepast in systemen als OrthoPilot® en zorgt voor een nauwkeurigere bepaling van de functionele knieas.

Op de tibiale zijde wordt de mechanische as gedefinieerd als een lijn tussen het kniecentrum en het enkelcentrum. Voor het bepalen van het tibiale kniecentrum worden diverse methoden gebruikt, waaronder het kiezen van het midden tussen de tibiale spines of het projecteren van het kinematisch kniecentrum. Voor het enkelcentrum wordt het bimalleolaire asprincipe gehanteerd, waarbij het midden wordt berekend tussen de meest prominente punten van de mediale en laterale malleolus. Dit resulteert in een stabiel en reproduceerbaar referentiepunt, ondanks kleine variaties in individuele anatomie.

De bepaling van de coronale, sagittale en transversale vlakken van het femur vindt plaats aan de hand van een combinatie van de posterieure condylaire as (PCA), de TEA en andere anatomische lijnen zoals de Whiteside-lijn. Deze vlakken zijn cruciaal voor het correct oriënteren van implantaten en het voorkomen van complicaties zoals notching van het anterieure femur.

Notching is een fenomeen waarbij de zaag te diep in het anterieure femur snijdt, wat vermeden moet worden omdat het kan leiden tot verzwakking van het bot en daarmee tot verminderde implantaatstabiliteit of fractuur. De vorm van de anterieure femurcortex varieert echter sterk tussen patiënten; studies tonen aan dat slechts iets meer dan de helft van de gevallen een ‘grand piano’-vorm vertonen, terwijl andere variaties zoals biconvexe, concave of zelfs omgekeerde vormen voorkomen. Dit impliceert dat de keuze van het zaaguitgangspunt zorgvuldig moet worden afgestemd op de individuele anatomie om optimale resultaten te bereiken.

De registratie van anatomische referentiepunten is van doorslaggevend belang voor het bepalen van de juiste implantaatmaat en positie. Zowel op het femur als op het tibia worden de meest proximale, posterieure en andere relevante condylaire punten vastgelegd om de maatvoering en positionering van het implantaat te kunnen plannen en uitvoeren.

Rotatie van het femorale implantaat wordt gekalibreerd met behulp van verschillende referentiepunten: de Whiteside-lijn, de PCA en de TEA. Afhankelijk van het gebruikte systeem kunnen deze punten afzonderlijk of gecombineerd worden gebruikt om een nauwkeurige rotatieas te bepalen. De juiste bepaling van femorale rotatie is essentieel om de biomechanica van de knie te behouden en een natuurlijke beweging mogelijk te maken.

Voor de tibia geldt dat de anteroposterieure (AP) vlak wordt gedefinieerd via de trans-malleolaire as (TMA), welke weer nauwkeurig geregistreerd moet worden met behulp van de mediale en laterale malleolus. Foutieve registratie, bijvoorbeeld in het geval van ernstige valgusdeformaties waarbij de TMA door distale torsie ernstig kan afwijken, kan leiden tot verkeerde uitlijning van het implantaat en daarmee tot suboptimale functionele uitkomsten.

Het principe van ‘rubbish in, rubbish out’ onderstreept de cruciale rol van nauwkeurige en consistente landmarkregistratie tijdens de chirurgische navigatie. Zonder precieze inputgegevens is de betrouwbaarheid van het gehele systeem beperkt, ongeacht de technologische geavanceerdheid ervan.

Naast de anatomische en mechanische aspecten is het voor de chirurg belangrijk inzicht te hebben in de variabiliteit van individuele anatomie en de dynamiek van het kniegewricht. Dit betekent ook dat het navigatiesysteem moet worden beschouwd als een hulpmiddel dat moet worden geïnterpreteerd in de context van klinische ervaring en kennis van anatomische variaties. Een optimale combinatie van technologie en chirurgisch vakmanschap leidt tot de beste resultaten in computerondersteunde kniechirurgie.

Wat zijn de voordelen en klinische implicaties van robot-geassisteerde unicondylaire knie-artroplastiek (rUKA) in vergelijking met handmatige technieken?

Robot-geassisteerde unicondylaire knie-artroplastiek (rUKA) toont significante voordelen in verschillende klinische aspecten ten opzichte van traditionele manuele unicondylaire knie-artroplastiek (mUKA). Onderzoek wijst uit dat patiënten die een rUKA ondergaan, vanaf de eerste postoperatieve dag tot acht weken daarna gemiddeld 55,4% minder pijn ervaren dan degenen die een manuele procedure hebben gehad (p = 0.040). Dit pijnverschil vertaalt zich in een snellere en minder belastende herstelperiode, wat onder andere resulteert in een kortere ziekenhuisopname: mediane opnameduur is twee dagen bij rUKA versus vier dagen bij mUKA (p < 0.001). De kleinere incisies en het nauwkeuriger plaatsen van implantaten dragen vermoedelijk bij aan deze verbeterde pijnbestrijding en functionele revalidatie.

Functioneel gezien tonen patiënten jonger dan 70 jaar met een BMI onder 30 en zelfs boven 30 kg/m² betere uitkomsten op de WOMAC-score na rUKA in vergelijking met totale knieartroplastiek (TKA). Ook zijn de Oxford Knee Scores (OKS) en EQ-5D kwaliteitsindices significant beter bij rUKA-patiënten in de eerste zes maanden na de operatie. Hoewel sommige meta-analyses geen significant verschil in range of motion (ROM) of pijnscores aantonen tussen rUKA en mUKA, suggereren grotere patiëntengroepen en langere follow-ups positieve functionele effecten van robotondersteunde technieken.

Wat betreft implantaatoverleving en revisiepercentages laat de literatuur een veelbelovend beeld zien. Met een tweejarige implantaatoverleving van 100% bij rUKA versus 96,3% bij mUKA, en zesjaarsoverleving van circa 96%, bevestigen de gegevens dat robotondersteunde procedures minstens gelijkwaardig zijn, zo niet beter, dan conventionele technieken. Bovendien melden studies hoge patiënttevredenheid (tot 92%) na rUKA.

De kosteneffectiviteit van rUKA wordt ook steeds beter onderbouwd. Hoewel de initiële kosten van robotchirurgie hoger zijn, compenseren deze zich door kortere opnameduur en betere functionele uitkomsten, wat resulteert in een lagere kost per QALY (quality-adjusted life year). Zo blijkt bij centra die jaarlijks meer dan 94 rUKA’s uitvoeren, rUKA economisch voordeliger dan mUKA. Factoren als het volume van uitgevoerde procedures en ziekenhuisopnameduur zijn hierbij cruciaal.

De verbeterde nauwkeurigheid van implantaatplaatsing door robotchirurgie leidt tot een betere uitlijning van de tibiale en femorale componenten, en een meer gebalanceerde weke delen-spanning. Deze technische precisie kan de lange termijn overleving en functionele prestaties van het implantaat positief beïnvloeden, hoewel definitieve langetermijndata nog ontbreken.

Naast deze klinische en economische voordelen, dient men te beseffen dat de adoptie van robotchirurgie nieuwe eisen stelt aan de chirurgische vaardigheid, training en infrastructuur. Bovendien vereist de selectie van geschikte patiënten (bijvoorbeeld leeftijd, BMI, en mate van artrose) een zorgvuldige afweging om optimale uitkomsten te bereiken. De techniek is bovendien sterk afhankelijk van het volume en de ervaring van het behandelend centrum.

Het begrijpen van de verschillende typen unicondylaire implantaten — zoals onlay versus inlay — en hun biomechanische impact op pijn en functie is essentieel. Onlay-implantaten met een metalen basisplaat op een vlakke tibiale snede lijken gunstiger voor pijnreductie dan inlay-implantaten die het subchondrale bot ondersteunen. Dit wijst op het belang van implantaatkeuze in combinatie met chirurgische techniek.

Tot slot onderstrepen de huidige gegevens het belang van vervolgonderzoek met grotere cohorten en langere follow-upperiodes om de duurzaamheid van de voordelen van rUKA te bevestigen. Daarnaast verdient de interactie tussen chirurgische techniek, patiëntfactoren en implantaatontwerp voortdurende aandacht om de klinische resultaten verder te optimaliseren.

Wat zijn de belangrijkste oorzaken van mislukking bij totale knieprothesen en de diagnostische benaderingen?

De totale knieprothese (TKA) is een goed erkende en gevestigde procedure voor de behandeling van artritis in de knie. Ondanks het succes van deze ingreep kunnen knieprothesen falen, en dit falen kan verschillende oorzaken hebben. Sommige oorzaken doen zich vaker voor op korte termijn, terwijl andere meer gebruikelijk zijn op de lange termijn. Het begrijpen van de onderliggende oorzaken van falen is van cruciaal belang voor het plannen van revisiechirurgie en het verbeteren van de patiëntenzorg.

De primaire benadering voor het diagnosticeren van falen na een totale knieprothese begint met een gedetailleerde medische geschiedenis en lichamelijk onderzoek. Dit vormt de basis voor het stellen van een differentiële diagnose, die de arts in staat stelt om de meest waarschijnlijke oorzaak van het falen vast te stellen. Belangrijk is dat diagnostische beeldvorming, hoewel waardevol, altijd moet worden geïnterpreteerd in de context van de klinische symptomen en het lichamelijke onderzoek van de patiënt.

Een van de meest gebruikte beeldvormingsmethoden is de röntgenfoto, hoewel deze vaak onvoldoende kan zijn om vroege tekenen van mislukking op te sporen, zoals loslating van de prothese of infectie. In dergelijke gevallen kunnen geavanceerdere technieken zoals MRI, SPECT en SPECT/CT nuttig zijn. MRI-scans bieden gedetailleerde beelden van zowel bot- als weke delen en kunnen helpen bij het identificeren van problemen die niet zichtbaar zijn op standaard röntgenfoto's. Een recente studie heeft de effectiviteit van de MARS MRI-techniek aangetoond voor het corrigeren van artefacten veroorzaakt door metalen prothesen, waardoor hoge-resolutie beelden van de knie mogelijk worden, zelfs wanneer metalen implantaten aanwezig zijn.

Daarnaast heeft nucleaire geneeskunde, met name de bot-scans en SPECT/CT-scans, bewezen waardevol te zijn voor het detecteren van infecties en het identificeren van loslating van de prothese. SPECT/CT-scans combineren de voordelen van beide technologieën, waarbij ze de gevoeligheid en specificiteit verhogen bij het opsporen van problemen na een TKA. Ze zijn bijzonder effectief in het vroegtijdig vaststellen van infecties of loslatingen, vaak nog voordat deze zichtbaar worden op conventionele röntgenfoto's. Dit maakt de SPECT/CT-scan een essentieel onderdeel van de diagnostische algoritmes voor patiënten die pijn ervaren na een knieprothese.

Het gebruik van SPECT/CT bij de diagnostiek van pijnlijke knieën na TKA wordt steeds meer erkend. Pilania et al. (2019) en Fritz et al. (2015) hebben de effectiviteit van SPECT-scans bij het identificeren van complicaties in knieprothesen goed gedocumenteerd. Ze benadrukten de rol van deze techniek in het vroegtijdig detecteren van infecties en het begeleiden van artsen bij het nemen van beslissingen over vervolgbehandelingen.

Naast de diagnostische technieken is het van belang om de achterliggende oorzaken van falen van knieprothesen te begrijpen. Er zijn verschillende mechanismen die bijdragen aan het falen van TKA's, waaronder infecties, loslating van de prothese, botveranderingen, periprothetische fracturen en mechanische mislukking van de componenten. Een van de meer recente benaderingen in de diagnose is het Unified Classification System (UCS), dat helpt bij het categoriseren van periprothetische fracturen en andere complicaties. Dit systeem verbetert het begrip van falen van knieprothesen en biedt artsen een gestructureerde manier om te reageren op verschillende complicaties.

In de klinische praktijk is het belangrijk om de symptomen van de patiënt goed te begrijpen en te koppelen aan de resultaten van beeldvormend onderzoek. Dit helpt artsen niet alleen om de juiste diagnose te stellen, maar ook om de patiënt goed voor te lichten over het vervolgtraject en de te verwachten resultaten. Na het vaststellen van de oorzaak van de mislukking, kan het behandelingsplan worden opgesteld, wat vaak leidt tot een revisieprocedure waarbij de prothese wordt vervangen of gerepareerd.

Een ander belangrijk aspect van de evaluatie van TKA-mislukking is het begrijpen van de langetermijneffecten van de procedure. Studies tonen aan dat het aantal revisies in de loop der tijd toeneemt, vooral door de groeiende verouderende bevolking en de stijging van het aantal patiënten dat een TKA ondergaat. Het is dus essentieel dat artsen niet alleen de technische aspecten van de ingreep beheersen, maar ook de veranderende behoeften en verwachtingen van de patiënten.

De kennis van de oorzaken en diagnostische methoden bij falen van TKA is van cruciaal belang voor het verbeteren van de uitkomsten voor patiënten. Geavanceerde beeldvormingsmodaliteiten zoals MRI, SPECT en SPECT/CT bieden artsen tools om sneller en accurater problemen te detecteren, wat de kans op succesvolle revisie en herstel vergroot. Uiteindelijk is het essentieel dat de keuze voor beeldvormingstechnieken altijd gebaseerd is op een zorgvuldige afweging van de klinische presentatie van de patiënt en de beschikbare middelen.

Wat zijn de belangrijkste overwegingen bij het beheer van botdefecten tijdens revisie TKR met behulp van tantale kegels?

Bij revisie van een totale knieprothese (TKR) komt het vaak voor dat er aanzienlijke botdefecten ontstaan, vooral bij de tibiale en femorale zijde. In dergelijke gevallen is het essentieel om een strategische benadering te kiezen voor het herstel van de botstructuur, zodat de stabiliteit van het gewricht behouden blijft. Het gebruik van tantale kegels is een van de innovatieve oplossingen die de afgelopen jaren veel aandacht heeft gekregen vanwege de uitstekende biologische compatibiliteit en de mogelijkheid om botdefecten effectief te herstellen.

De behandeling van grote botdefecten bij revisie TKR vereist een zorgvuldige planning, waarbij rekening wordt gehouden met de omvang van het defect, de biomechanica van het gewricht en de mate van mobiliteit van de patiënt. Dit proces begint vaak met de verwijdering van de oude componenten, gevolgd door het verwijderen van sclerotisch bot en het schoonmaken van het defectgebied. Het doel is een goed contact tussen het gastbot en de implantaten te verkrijgen, wat cruciaal is voor een solide fixatie en het voorkomen van verdere botdegeneratie.

In het specifieke geval van de patiënt die na acht jaar opnieuw werd onderzocht, werd duidelijk dat de revisie nodig was vanwege toenemende pijn en tekenen van instabiliteit, ondanks een goede bewegingsomvang van 0-120° in beide knieën. De besluitvorming ging verder dan alleen het vervangen van de implantaten. Er werd gekozen om de femorale component te verkleinen en de mate van beperking te wijzigen, wat zou helpen om een betere bewegingsvrijheid te bevorderen. Het gebruik van de tantale kegels aan beide zijden, tibiaal en femoraal, werd als noodzakelijk beschouwd om de botstructuur te herstellen en de stabiliteit van de gewrichten te verbeteren.

De implementatie van deze kegels gebeurde zorgvuldig, waarbij eerst het sclerotische bot werd verwijderd om een beter contact tussen de kegels en het gastbot te garanderen. In dit proces werd speciale aandacht besteed aan het verbeteren van de stabiliteit, waarbij de kegels effectief werden geïmplanteerd zonder dat er onaanvaardbare hoeveelheden botverlies waren. Dit stelde de chirurg in staat om de knie in een anatomisch meer gunstige positie te herstellen, wat resulteerde in een goed functionerende gewrichtslijn en een aanzienlijke vermindering van pijn en zwelling.

Postoperatieve beelden toonden aan dat er een significante verbetering was van de fixatie, zowel van de tibiale als de femorale componenten. De tibiale kegels, die met een kortere stam werden bevestigd, bleken effectief om de stabiliteit in de metafyse te herstellen. De keuze voor een volledig gecementeerde stam en het gebruik van de kegels stelde de chirurg in staat om de revalidatie te versnellen. De patiënt had na de operatie geen tekenen van instabiliteit en herstelde binnen een week met een bereik van beweging van 0-105°.

Naast de technische aspecten van de operatie is het ook belangrijk om te begrijpen dat het succes van deze benadering sterk afhankelijk is van de juiste indicatie en het vermogen om de kegels correct te positioneren. Dit vereist niet alleen ervaring, maar ook een goed begrip van de biomechanica van het gewricht. De kegels bieden aanzienlijke voordelen bij het herstellen van botdefecten, maar kunnen alleen effectief zijn als ze correct worden toegepast.

In sommige gevallen, bijvoorbeeld wanneer er sprake is van zeer grote defecten of ernstige botresorptie, kunnen aanvullende technieken nodig zijn, zoals het gebruik van allograft bot of andere vormen van structurele ondersteuning. De keuze van implantaten, het ontwerp van de componenten en de fixatietechniek moeten zorgvuldig worden afgestemd op de behoeften van de patiënt om optimale resultaten te behalen. Verder is het essentieel om de patiënt goed te begeleiden in het postoperatieve hersteltraject, inclusief fysiotherapie en monitoring van mogelijke complicaties zoals infecties of verplaatsing van de kegels.

Het gebruik van tantale kegels in de revisie TKR is dus een waardevolle techniek die, mits goed toegepast, kan bijdragen aan een succesvol herstel van de gewrichtsfunctie. Het biedt een betrouwbare oplossing voor het herstel van botdefecten, het herstellen van stabiliteit en het verbeteren van de mobiliteit van de patiënt, wat bijdraagt aan een betere kwaliteit van leven op lange termijn.

Hoe de Amerikaanse Politieke Reactie op de COVID-19 Crisis Evolueerde en de Onmiskenbare Gevaren van Partijdigheid
Hoe Zware Metalen de Milieuvervuiling Beïnvloeden en de Gevolgen voor Gezondheid en Ecosystemen
Wat is het belang van vriendschap en loyaliteit in moeilijke tijden?
Hoe het Bestuur Cyber-Risico's Effectief kan Beheren en Beoordelen