Wat is de optimale benadering voor het beheer van periprosthetische gewrichtsinfecties?

Periprosthetische gewrichtsinfecties (PJI) vormen een ernstige complicatie na gewrichtsvervangende operaties, met aanzienlijke gevolgen voor de gezondheid van de patiënt. De behandeling van deze infecties vereist een zorgvuldige afweging van verschillende chirurgische benaderingen, waarvan de twee belangrijkste technieken de een-staps revisie en de twee-staps revisie zijn. Beide benaderingen hebben bewezen effectief te zijn, maar de keuze tussen de twee hangt af van diverse factoren, waaronder de aard van de infectie, de patiëntkenmerken, en de beschikbaarheid van specifieke hulpmiddelen.

In tegenstelling tot de twee-staps revisie wordt de een-staps revisie gekarakteriseerd door het gelijktijdig verwijderen van de geïnfecteerde prothese, het uitvoeren van een debridement en de onmiddellijke plaatsing van een nieuwe prothese, die vaak ook met antibiotica-beladen cement wordt geïmplanteerd. Dit biedt het voordeel van minder ingrepen en een kortere hersteltijd. De een-staps revisie heeft echter beperkingen, zoals de behoefte aan een grondige identificatie van de infectieuze oorzaak en de kans op herinfectie. Studies tonen aan dat de succespercentages van de een-staps revisie variëren, met herinfectiecijfers die tussen de 8,6% en 16,8% liggen, wat vergelijkbaar is met die van de twee-staps revisie.

Er zijn verschillende bijkomende uitdagingen bij het gebruik van antibiotica-beladen cement in revisies. Het type en de hoeveelheid van de antibiotica die vrijkomen, kunnen variëren afhankelijk van het cementmerk en de configuratie van de prothese. Dit heeft invloed op de effectiviteit van de behandeling en kan complicaties zoals aseptische loosening veroorzaken, wat de noodzaak voor latere revisies verhoogt.

Bij het kiezen van de meest geschikte benadering is het belangrijk om niet alleen naar het type infectie te kijken, maar ook naar de algemene gezondheidstoestand van de patiënt. Voor patiënten met een verzwakt immuunsysteem of multi-resistente infecties wordt vaak de voorkeur gegeven aan de twee-staps revisie, omdat deze techniek een robuustere en gecontroleerdere aanpak biedt. Anderzijds, voor patiënten zonder dergelijke complicaties kan de een-staps revisie een aantrekkelijk alternatief zijn vanwege de kortere hersteltijd en de verminderde belasting van het zorgsysteem.

Het belangrijkste bij zowel de een-staps als de twee-staps revisie is dat een gedetailleerde preoperatieve planning en een zorgvuldige, strikt gecoördineerde uitvoering van de operatie noodzakelijk zijn om infecties effectief te beheersen. Ook moet de patiënt tijdens de postoperatieve periode intensief worden gemonitord, met regelmatige evaluaties van bloedparameters zoals het hemogram, de ESR en de CRP-waarden, evenals de algemene klinische toestand van de patiënt. Alleen dan kan een secundaire revisie worden overwogen.

Hoe Voorbereiding voor een Totaal Knievervanging bij Valgus Arthritisch Knie Uitvoeren

Het behandelen van vervormingen vereist het gebruik van geschikte botverwijderingen, zoals beschreven in de sectie over botresecties. Bij zeer ernstige gevallen met botverlies kan het nodig zijn de botdefecten te vergroten. In dergelijke gevallen is een preoperatief neurologisch onderzoek van de ledemaat, inclusief een evaluatie van de peroneuszenuw, essentieel, omdat deze kwetsbaar kan zijn na de correctie van vaste valgusknieën die gepaard gaan met flexie-deformiteiten.

Voordat een operatie wordt uitgevoerd, moet een grondige klinische evaluatie van de patiënt plaatsvinden. Deze evaluatie moet worden gevolgd door het verkrijgen van röntgenfoto’s van het gehele been. Dit omvat belasting-dragende voor-achter (AP) en laterale beelden, die niet alleen de kwaliteit van het bot en botdefecten, maar ook osteofyten en extra-articulaire vervormingen kunnen beoordelen. Een skyline-view van de patella en het patellofemorale gewricht is essentieel voor het verkrijgen van een duidelijk overzicht van de toestand van het kniegewricht. Een langbeen-alignmentfoto of scanogram van de onderste ledematen biedt waardevolle informatie over de mate van vervorming en maakt het mogelijk om een vergelijking te maken met het contralaterale been, indien normaal.

In de moderne praktijk, waar mogelijk, kan een computertomografie (CT) scan van meer waarde zijn. Dit beeldvormingsinstrument helpt bij het beoordelen van botvervormingen in een driedimensionaal vlak. Bovendien worden recentere technologische vooruitgangen zoals 3D-printen soms ingezet om een gedetailleerder en gepersonaliseerd preoperatief plan te maken. Deze geavanceerde technieken kunnen ook waardevol zijn bij het preoperatief plannen van de ingreep.

Het sjabloneren van röntgenfoto’s helpt bij het schatten van de benodigde hoeveelheid botresectie en de grootte van het implantaat, zodat de operatie goed voorbereid kan worden. Het gebruik van digitale templates en implantaat-specifieke omtrekken die over de röntgenfoto’s worden gelegd, helpt bij het bepalen van de juiste implantaatgrootte.

Het is van groot belang dat de juiste benadering wordt gekozen voor de operatie. De keuze van de benadering moet anticiperen op de benodigde implantaten. Dit zorgt ervoor dat de juiste instrumenten en implantaten beschikbaar zijn tijdens de ingreep. Bij de keuze van het implantaat moet rekening worden gehouden met de mate van vervorming, de toestand van de zachte weefsels, en de resultaten van het preoperatief testen. Het doel is om een stabiel, goed uitgebalanceerd knieimplantaat te kiezen, waarbij het minst gecorrigeerde implantaat wordt gebruikt, zolang dit een stabiele en goed gebalanceerde knie garandeert.

In gevallen van meer geavanceerde vervormingen, zoals bij grade III valgus deformiteiten, kan de anterolaterale benadering (AL) nuttig zijn, vooral als er een laterale dislocatie van de patella is. Dit kan worden gecombineerd met een tibiale tuberkelbeenosteotomie (TTO) om de patella naar binnen te keren. Een systematische review toont aan dat deze benadering veiliger kan zijn dan de AM-benadering, vooral bij oncorrigeerbare valgusknieën.

Tijdens de operatie zelf wordt de patiënt in een liggende positie geplaatst, met een tourniquet indien nodig. De keuze van de benadering hangt af van de ernst van de vervorming en de bevindingen tijdens de preoperatieve planning. Het doel is altijd om de toegang tot het kniegewricht te optimaliseren voor de correctie van de vervorming en plaatsing van het implantaat.

De keuze van het implantaat en de precisie van de resecties zijn van cruciaal belang voor de algehele uitkomst van de operatie. Het gebruik van goed doordachte planningstechnieken en geavanceerde beeldvormingssystemen speelt een sleutelrol in het succes van een totale knieprothese bij valgus arthritisch knie.