Periprothetische gewrichtsinfectie (PJI) is een van de meest voorkomende indicaties voor revisie-artroplastiek in India. Volgens gegevens van het Indiase gewrichtsregister is PJI de op één na meest voorkomende oorzaak (26%) voor revisie van totale knie-artroplastieken (TKA), na aseptische loosening. De behandeling van een geïnfecteerd gewricht stelt zowel de patiënt als de behandelend chirurg voor aanzienlijke uitdagingen. Het belangrijkste doel bij de behandeling van een geïnfecteerde TKA is niet alleen het elimineren van de infectie, maar ook het behouden van de implantaten met een redelijke functionele uitkomst.

Het proces van debridement, antibiotica, irrigatie en implantaatretentie (DAIR) biedt een oplossing voor patiënten met acute infecties. Deze methode wordt steeds vaker toegepast om te voorkomen dat er meerdere, complexe en potentieel risicovolle operaties nodig zijn. Het doel van DAIR is om de infectielast te verminderen door de knie te debrideren, en dit te combineren met systemische antibiotica, vooral bij acute infecties. Hierdoor kan het implantaat behouden blijven terwijl de infectie wordt behandeld.

De optimale uitkomst wordt bereikt wanneer de infectie effectief wordt gecontroleerd en het implantaat behouden blijft, wat niet altijd het geval is bij meer invasieve chirurgische ingrepen. Het succes van de DAIR-methode is echter afhankelijk van verschillende factoren, zoals de duur van de infectie, de gezondheidstoestand van de patiënt en de stabiliteit van het implantaat.

Er is weinig bewijs om te suggereren dat DAIR als een spoedoperatie moet worden uitgevoerd. Hoewel patiënten met acute PJI vroegtijdig moeten worden behandeld, is het belangrijk om eerst de algehele gezondheid van de patiënt te optimaliseren. Dit betekent dat bijvoorbeeld ondervoeding, oncontroleerbare bloedsuikers of een zeer laag hemoglobinegehalte eerst gecorrigeerd moeten worden voordat DAIR kan worden uitgevoerd. Het is cruciaal dat de patiënt medisch en chirurgisch wordt geoptimaliseerd, wat in de meeste gevallen niet onmiddellijk mogelijk is en enige tijd in beslag kan nemen.

DAIR is vooral effectief bij acute infecties, met een succespercentage van ongeveer 90% wanneer het wordt uitgevoerd binnen 90 dagen na het begin van de symptomen. Studies tonen aan dat het behouden van een stabiel implantaat en het minimaliseren van de infectieduur de kans op succes vergroten. Het is dan ook van groot belang dat het beleid rond DAIR goed wordt afgesteld op de ernst van de infectie en de algemene toestand van de patiënt.

Technisch gezien begint de behandeling van PJI met een gedegen microbiologische evaluatie. Het identificeren van het onderliggende pathogeen is essentieel, en het wordt aanbevolen om antibiotica ten minste 48 uur voor de operatie in te houden. Voorafgaand aan de operatie moet een gewrichtaspiratie worden uitgevoerd om het infectieuze agens te identificeren. De incisie moet de eerdere littekens volgen om de kans op infectie te minimaliseren, en minimaal vijf monsternamepunten moeten worden genomen voor microbiologisch onderzoek. Dit omvat weefselmonsters van de synoviale membranen, de interface tussen het implantaat en het bot, en granulatieweefsel.

Radicale synovectomie en debridement van niet-levend weefsel vormen de kern van de procedure. Het verwijderen van niet-absorbeerbaar hechtingsmateriaal is cruciaal, aangezien dit kan fungeren als een bron van infectie. Het is ook belangrijk om te benadrukken dat hoewel DAIR vaak succesvol is bij acute infecties, deze methode minder effectief is bij chronische infecties, vooral wanneer er sprake is van een los prosthesis, sinusvorming of een verzwakt immuunsysteem.

In gevallen van langdurige infectie of complicaties, zoals een instabiel implantaat, zal een tweefase revisieoperatie vaak de voorkeur krijgen boven DAIR. Dit omvat een initiële fase van debridement gevolgd door het inbrengen van een antibiotica-beladen spacer, en daarna een tweede fase van re-implantatie nadat de infectie is genezen.

Bij het uitvoeren van DAIR moeten chirurgen zich bewust zijn van de onderliggende risicofactoren die de uitkomst kunnen beïnvloeden, zoals een hoge bezinkingssnelheid van de erytrocyten (ESR), verhoogde C-reactieve proteïne (CRP) waarden, en een voorgeschiedenis van auto-immuunziekten zoals reumatoïde artritis. Deze factoren kunnen de kans op mislukking van de behandeling verhogen, wat de noodzaak van zorgvuldige selectie van geschikte kandidaten voor de procedure onderstreept.

Bij de keuze voor DAIR is het van essentieel belang dat de patiënt geen andere ernstige comorbiditeiten heeft die de resultaten zouden kunnen beïnvloeden. Chirurgen moeten altijd streven naar een multidisciplinaire benadering, waarbij de optimalisatie van de patiënt voorafgaand aan de ingreep een prioriteit heeft. Dit zal niet alleen het risico op complicaties tijdens de operatie verlagen, maar ook de kans op succesvolle implantaatretentie vergroten.

Wat is de rol van metafyseale mouwen bij revisie van de knieprothese?

In de revisie van knieprothesen, vooral wanneer er sprake is van aanzienlijke botdefecten, is het gebruik van metafyseale mouwen een waardevolle techniek geworden. Deze mouwen bieden niet alleen stabiliteit in de axiale en rotatieas, maar helpen ook bij het oplossen van botdefecten die moeilijk te behandelen zijn met traditionele technieken zoals botgreffen of alleen cement. Het voordeel van het gebruik van mouwen is dat ze direct contact maken met het gezonde hostbot, wat de kans op een stabiele integratie vergroot, zonder de complicaties van botresorptie of non-unie die vaak bij traditionele greffen optreden.

Bij preoperatieve evaluatie speelt beeldvorming een cruciale rol. Röntgenfoto's van het been in staande positie moeten altijd worden uitgevoerd om de mate van botverlies en de mechanische uitlijning van het been te beoordelen. Deze beelden, inclusief anteroposterieure (AP), laterale en 45° postero-anterieure röntgenfoto's, zijn essentieel voor een nauwkeurige classificatie van de botdefecten en het plannen van de interventie. Er is echter geen uniforme consensus over de rol van geavanceerde beeldvorming, vooral omdat deze technologie vaak de kosten verhoogt en de blootstelling aan straling vergroot zonder altijd een aanzienlijke verbetering in diagnose op te leveren.

De keuze van het type mouw (kort-cementeer of lang-ongelijmd) hangt af van de voorkeuren van de chirurg en de toestand van het bot. De mouwen kunnen het bot–implantaatinterface optimaliseren door micromobiliteit te verminderen, wat de kans op succesvolle botgroei bevordert. De toepassing van een extra-ossaire geleider kan noodzakelijk zijn bij een vervorming van het diaphyseale kanaal, waarbij het heropbouwen van de as van het bot cruciaal is voor de juiste plaatsing van de prothese.

De techniek zelf omvat een zorgvuldige voorbereiding van het botbed. Eerst wordt het medullaire kanaal in de tibia en het femur voorzichtig gereamed totdat er contact is met het endosteum. Dit zorgt voor een nauwkeurige plaatsing van de mouwen. Het gebruik van een asymmetrische broach om de tibia en femur te broachen moet met uiterste zorg gebeuren, omdat verkeerde uitlijning of te agressieve reaming kan leiden tot botfracturen. Het is essentieel dat de broach en mouwrotatie correct wordt uitgelijnd met de mechanische as van het bot, omdat dit de uiteindelijke stabiliteit en functionaliteit van de knieprothese beïnvloedt.

Bij het plaatsen van de femorale en tibiale componenten moet de rotatie van de mouwen zorgvuldig worden gecontroleerd. Het cementeren van de componenten gebeurt met behulp van een doughy-phase cementtechniek, waarbij ervoor wordt gezorgd dat er geen cement in de metafyse terechtkomt, omdat dit de integratie van de mouw kan belemmeren. Na de cementatie wordt een laatste trial uitgevoerd om te zorgen voor de juiste stabiliteit en symmetrie van de flexie-extensie-gaten, wat belangrijk is voor het herstellen van de functie van het gewricht.

Metafyseale mouwen bieden talrijke voordelen ten opzichte van traditionele benaderingen. Ze kunnen de chirurgische tijd verkorten, zijn reproduceerbaar en zorgen voor een meer betrouwbare overdracht van krachten naar het intacte bot, wat bijdraagt aan een duurzamer resultaat. In een klinische studie toonde een groep patiënten zonder heroperaties aan dat de osseointegratie van de mouwen in bijna alle gevallen succesvol was, met slechts 4,2% van de patiënten die radiografische tekenen van loslating vertoonden, maar zonder klinische symptomen van loslating. De verbetering van de score op de Western Ontario and McMaster Universities (WOMAC) schaal was gemiddeld 28 punten, wat wijst op een aanzienlijke verbetering van de kniefunctionaliteit na de procedure.

Toch zijn er enkele nadelen en risico’s verbonden aan het gebruik van mouwen. Bijwerkingen zoals fracturen tijdens de plaatsing, failure van de verbinding tussen de mouw en het implantaat, of moeilijkheden bij het verkrijgen van een perfecte afstemming zijn mogelijke complicaties. Bovendien vereist het verwijderen van mouwen in de toekomst extra zorg, vooral wanneer het bot rond de mouw verslechterd is of wanneer de mouw niet goed is geïntegreerd.

Het is van belang dat chirurgen zich goed voorbereiden en alle risico's en voordelen van het gebruik van metafyseale mouwen in overweging nemen, evenals de lange-termijn resultaten van de procedure. Hoewel deze techniek veelbelovend is, moeten chirurgen voldoende ervaring hebben met het gebruik van mouwen, aangezien de techniek precisie vereist om de kans op complicaties te minimaliseren en het succes van de operatie te waarborgen.

Wat is de rol van Next-Generation Firewalls en Intrusion Prevention Systemen in netwerkbeveiliging?
Hoe de Smaak en Geur van Kaas Worden Gevormd
Wat maakt complementaire geneeskunde relevant in het huidige zorglandschap?
Hoe de Onverklaarbare en de Realiteit Samenkomen: De Reis van Buck
Hoe temperatuurpolarisatie en zoutconcentratie de efficiëntie van membranafdistillatie beïnvloeden
Hoe je Kichidi bereidt: Een Indisch Comfortgerecht met Specerijen en Butternutpompoen