Wat zijn de belangrijkste oorzaken en mechanismen van falen bij totale knieprothese (TKP)?

Totale knieprothese (TKP) is een gevestigde en veel toegepaste behandeling voor knieartrose, waarbij het hoofddoel pijnverlichting is. Toch is pijnvrij zijn niet altijd gelijk aan een geslaagd resultaat; functionele verbetering speelt ook een cruciale rol. Dankzij voortdurende ontwikkelingen in chirurgische technieken, implantaatmaterialen en steriliseringsmethoden zijn de langetermijnresultaten van TKP sterk verbeterd. Niettemin blijft het aantal patiënten dat niet tevreden is over het eindresultaat aanzienlijk, wat wijst op de complexiteit van de problematiek rond falen van TKP.

Falen van een TKP kan worden ingedeeld naar het tijdstip waarop het optreedt: vroeg falen, binnen de eerste twee jaar na de operatie, en laat falen, dat daarna plaatsvindt. Daarnaast kunnen de oorzaken worden onderscheiden op basis van chirurgische factoren, implantaatgerelateerde problemen en patiëntgebonden factoren.

Uit meerdere studies blijkt dat de meest voorkomende redenen voor revisie van een TKP infectie, loslating, instabiliteit en pijn aan het patellofemorale gewricht zijn. Infecties blijven de meest frequente en ernstige complicatie die een revisie noodzakelijk maken. Instabiliteit is eveneens een belangrijke factor die de functionele uitkomst negatief beïnvloedt, terwijl loslating door implantaatverslijting of botverlies (osteolyse) tegenwoordig minder vaak voorkomt door verbeterde materialen. Andere oorzaken zoals arthrofibrose (overmatige littekenvorming), malpositie van de implantaten en periprosthetische fracturen zijn minder frequent maar kunnen ook leiden tot falen.

De definitie van falen zelf is relatief en contextgebonden. Waar het vroeger vooral werd gezien als het moment van revisiechirurgie, wordt nu ook gekeken naar patiënttevredenheid, pijnniveau en functioneel herstel. Dit maakt het begrijpen van de diverse mechanismen en oorzaken des te belangrijker voor het verbeteren van de uitkomsten van TKP.

Daarnaast speelt de voorselectie van patiënten en preoperatieve optimalisatie een grote rol. Zo blijkt preoperatieve anemie het risico op postoperatieve complicaties en transfusies te verhogen, wat de revalidatie kan vertragen en het falingsrisico doet toenemen. Multidisciplinaire samenwerking tussen chirurgen, anesthesiologen, fysiotherapeuten, voedingsdeskundigen en verpleegkundigen is cruciaal voor een succesvolle operatie en snelle revalidatie, zeker binnen het “fast-track” concept dat steeds vaker wordt toegepast.

Bij de aanpak van pijn na TKP, die vaak een uitdaging blijft, worden multimodale strategieën toegepast zoals preemptieve analgesie, perifere zenuwblokken en lokale infiltratie-anesthesie, gecombineerd met vroegtijdige mobilisatie. Deze aanpak vermindert complicaties zoals misselijkheid, bevordert het herstel en kan de opnameduur verkorten.

Het begrijpen van de uiteenlopende oorzaken van falen bij TKP is essentieel voor het ontwikkelen van strategieën om deze te voorkomen en adequaat te behandelen. Hierbij moet niet alleen naar het implantaat en de operatie worden gekeken, maar ook naar de patiënt als geheel, diens gezondheidstoestand en sociale context.

Belangrijk is dat het falingsmechanisme en de uitkomst altijd in een breder perspectief worden gezien: wat voor de ene patiënt falen betekent, kan voor een andere een acceptabel resultaat zijn. Daarom is goede voorlichting, individuele benadering en betrokkenheid van de patiënt bij het behandelproces onontbeerlijk.

Hoe wordt de pre-operatieve beperking van de kniebeweging een uitdaging voor de chirurg bij totale knieprotheses?

Bij de beoordeling van patiënten die een totale knieprothese (TKP) ondergaan, is het essentieel om de mate van de pre-operatieve beperking in de kniebeweging in aanmerking te nemen. De mate van stijfheid of ankylosis in het kniegewricht heeft een aanzienlijke invloed op de postoperatieve functionaliteit en het herstel. In de literatuur wordt de definitie van een stijve knie niet altijd eenduidig gegeven. Sommige bronnen beschouwen een bewegingsbereik van minder dan 50° als stijf, terwijl anderen een bewegingsbereik van minder dan 90° als criterium hanteren. Bij een volledig gefixeerde knie, of ankylosed knie, is er geen beweging meer mogelijk. Deze verschillen in definities zijn van belang, aangezien ze de benadering en behandeling van de patiënt kunnen beïnvloeden.

De chirurgische uitdaging bestaat erin om bij patiënten met een beperkte pre-operatieve mobiliteit het optimale resultaat te behalen, namelijk een functioneel bewegingsbereik en een pijnvrije, stabiele knie. De mate van beperking van de beweeglijkheid voor de operatie beïnvloedt direct de postoperatieve mobiliteit. Voor de dagelijkse activiteiten, zoals normaal lopen, traplopen, opstaan uit een stoel, fietsen of hurken, zijn bepaalde bewegingsbereiken vereist. Zo wordt bijvoorbeeld een minimum van 70° voor normaal lopen en 110° voor fietsen geacht, terwijl een volledige knieprothese bij patiënten met een geblokkeerd of beperkte beweging vaak pas na verloop van tijd voldoende bewegingsvrijheid kan bieden.

Het verkrijgen van een adequate mobiliteit na de operatie is voor de chirurg van cruciaal belang. Het doel van een totale knieprothese is om een functioneel bewegingsbereik te verkrijgen, waarbij de stabiliteit en pijnloosheid van het gewricht worden behouden. Wanneer patiënten een beperkte beweeglijkheid voor de operatie hebben, moet de chirurg rekening houden met de moeilijkheden die voortkomen uit de langdurige ziekteprocessen die de mobiliteit hebben aangetast. Bij chronische aandoeningen zoals fibrose, veroorzaakt door langdurige stijfheid van het gewricht, kunnen de verschillende structuren van het kniegewricht, zoals de capsule en de kruisbanden, significant worden aangetast. De chirurg moet deze schade zorgvuldig evalueren, aangezien deze de effectiviteit van de operatie kan beïnvloeden.

Wat betreft de chirurgische aanpak kunnen in deze gevallen extra maatregelen worden genomen, zoals het uitvoeren van een intraoperatieve release van de bindweefselstructuren, maar dit kan leiden tot een verlies van elasticiteit, wat het herstel bemoeilijkt. In gevallen van ernstige stijve knieën kan de graad van vooroperatieve beperking van de beweeglijkheid zelfs de keuze van de prothese beïnvloeden. Het is duidelijk dat het verkrijgen van een goede pre-operatieve evaluatie van de kniebeweging van groot belang is voor het bepalen van de meest geschikte chirurgische benadering en het behalen van de gewenste postoperatieve resultaten.

Bovendien speelt de psychologische impact van een stijve knie een grote rol in het herstelproces. Patiënten die ernstige beperkingen ondervinden in hun dagelijks functioneren, zoals het niet kunnen lopen of traplopen, kunnen last hebben van psychologische en sociale effecten, zoals een afgenomen zelfvertrouwen of een gevoel van afhankelijkheid. Het herstellen van de mobiliteit kan daarom niet alleen de fysieke functie verbeteren, maar ook het algemene welzijn van de patiënt bevorderen. Het succes van een totale knieprothese is dus niet alleen te meten aan de hand van de postoperatieve bewegingsmogelijkheden, maar ook door de verbeterde kwaliteit van leven en het mentale herstel van de patiënt.

Tot slot is het belangrijk te begrijpen dat het herstel van de knie na een operatie niet altijd volledig voorspelbaar is, vooral wanneer er sprake is van langdurige stijfheid of schade aan de gewrichtsstructuren. De rol van de chirurg is om deze variabelen in overweging te nemen en een behandelplan op maat te maken. Verder kunnen nieuwe protheseontwerpen, die betere functionele eigenschappen bieden, de kansen op een succesvol herstel vergroten, zelfs bij patiënten met een pre-operatief beperkte mobiliteit.