Prothetische gewrichtsinfecties (PJI) kunnen grofweg worden ingedeeld in vroege en late infecties. Deze indeling is van belang, aangezien de tijd tussen de operatie en het optreden van symptomen een grote rol speelt in de behandelstrategie. Vroege infecties doen zich doorgaans voor binnen drie tot vier weken na de ingreep. Deze infecties ontstaan vaak door de opbouw van biofilm op het prosthetische oppervlak, wat het voor pathogenen mogelijk maakt zich te hechten en te overleven in een moeilijk te behandelen omgeving. In zeldzamere gevallen kan biofilm zelfs binnen enkele dagen beginnen te vormen, wat de vroege diagnose bemoeilijkt. In veel gevallen wordt een vroege infectie behandeld met een debulking- en irrigatietechniek, oftewel een DAIR (Debridement, Antibiotics, and Implant Retention), waarbij de prothese behouden blijft, mits de infectie lokaal te beheersen is.

Infecties die zich na deze periode voordoen, worden geclassificeerd als chronische of late infecties. Late infecties kunnen optreden door hematogene verspreiding van een infectiehaard elders in het lichaam, wat betekent dat de bacteriën via de bloedbaan de prothese bereiken. Deze infecties kunnen optreden zelfs maanden na de operatie, en de behandeling vereist vaak een ingrijpender operatie, zoals het verwijderen van de volledige prothese. Het onderscheid tussen vroege en late infecties is essentieel, omdat het bepaalt welke chirurgische benadering het meest geschikt is.

Registreerdata uit verschillende landen, zoals Tsukayama et al., bieden een waardevolle bron van informatie over de frequentie en het tijdsbestek van infecties na een totale knieprothese. Deze gegevens worden jaarlijks gepubliceerd en bieden continu feedback over de prestaties van bepaalde implantaten of ziekenhuizen. Het gebruik van dergelijke registers maakt het mogelijk om best practices te identificeren en te repliceren, terwijl slecht presterende centra geïdentificeerd en onderzocht worden om de algehele kwaliteit van zorg te verbeteren. Het koppelen van registergegevens aan patiëntgerapporteerde uitkomstmaten en andere bevolkingsgerichte databronnen verhoogt de bruikbaarheid van deze gegevens voor het monitoren van de resultaten en trends.

Desondanks hebben deze registergegevens ook beperkingen. De datasets worden vaak niet gevalideerd, en de interpretatie kan worden bemoeilijkt door variabelen die niet zijn verzameld. Bovendien kunnen er geen causaal verbanden worden gelegd op basis van deze gegevens. Alle trends die uit dergelijke gegevens worden geïdentificeerd, moeten worden gebruikt als basis voor verder onderzoek en niet als absolute conclusies.

Het is ook van belang te begrijpen dat administratieve databanken, zoals de Hospital Episode Statistics (HES) in het VK en de National Hospital Discharge Survey (NHDS) in de VS, waardevolle informatie verschaffen over demografische gegevens, procedures en complicaties, evenals de kosten van zorg. Deze gegevens kunnen helpen bij het evalueren van de economische impact van infecties en complicaties na een totale knieprothese.

Wanneer een patiënt met symptomen van een mogelijke infectie wordt gepresenteerd, moet de drempel voor het verdenken van een infectie relatief laag zijn. Dit geldt vooral voor patiënten die een eerdere wondlekkage of onderliggende comorbiditeiten hebben. Zelfs als de typische tekenen van infectie, zoals roodheid of zwelling, ontbreken, moet een PJI altijd overwogen worden bij pijn in een recente knieprothese. Dit is van cruciaal belang, aangezien een niet-gediagnosticeerde infectie snel kan leiden tot ernstige complicaties.

Diagnostisch wordt vaak gebruik gemaakt van routinebloedonderzoek, zoals het meten van de snelheid van bezinking van erytrocyten (ESR) en de C-reactieve proteïne (CRP), evenals gewrichtsvloeistofanalyse. Het is echter belangrijk te erkennen dat een negatieve cultuur in een aanzienlijk aantal gevallen geen uitsluiting van PJI betekent. In sommige gevallen kunnen gespecialiseerde beeldvormingstechnieken, zoals SPECT-CT en 18FDG-PET, aanvullende informatie bieden. Deze technieken kunnen echter niet altijd een onderscheid maken tussen infectie en aseptische loslating van de prothese.

Een belangrijke overweging bij de behandeling van PJI is de keuze tussen een eenfase- of tweefasige procedure. Bij de eenfaseprocedure wordt de geïnfecteerde prothese meestal verwijderd en onmiddellijk vervangen. Bij de tweefaseprocedure wordt eerst de infectie gecontroleerd en gedraineerd, waarna na enkele maanden een nieuwe prothese wordt geplaatst. In sommige gevallen kan het nodig zijn om tijdens de operatie het behandelingsplan aan te passen, bijvoorbeeld als er pus in het gewricht wordt aangetroffen of als er sprake is van ernstige bot- of weefselbeschadiging.

Het irrigeren en debridement van geïnfecteerd weefsel is een essentieel onderdeel van de behandeling van een PJI. Hierbij moeten oude chirurgische littekens worden verwijderd, en eventuele sinussen, die vaak het pad van infectie vormen, moeten zorgvuldig worden geëxcisioneerd. De keuze van de irigatiemethode is een onderwerp van discussie, maar meestal wordt ongeveer negen liter irrigatievloeistof aanbevolen. In sommige gevallen kan een hoge-druk pulslavage nuttig zijn, maar deze techniek kan ook leiden tot verlies van osteoporotisch bot en het inbrengen van bacteriën in dieper gelegen weefsels.

Het is cruciaal dat de chirurg tijdens het debridement voldoende aandacht heeft voor alle weefsels die geïnfecteerd kunnen zijn, inclusief de achterste kapsel van het gewricht, omdat deze vaak over het hoofd wordt gezien. Het niet adequaat behandelen van het achterste kapsel kan leiden tot herinfecties. Daarnaast moet de chirurg tijdens de operatie flexibel zijn en bereid zijn om het operatieplan aan te passen op basis van de intraoperatieve bevindingen.

Hoe wordt de varus knie correct behandeld bij totale knieprothese?

Degeneratieve artritis van de knie manifesteert zich vaak met een varusdeformiteit, waarbij een progressieve slijtage van het kraakbeen plaatsvindt aan de mediale zijde van de proximale tibia. Deze afwijking leidt tot de vorming van osteofyten en het opspannen van het mediale collaterale ligament, wat op zijn beurt weer zorgt voor een progressieve contractuur van de zachte weefsels en kapsels aan de mediale zijde van het kniegewricht. Dit resulteert vaak in een zogenaamde varuscontractuur, die gepaard kan gaan met een vaste buigstand van de knie. Het is van essentieel belang om de zachte weefsels zorgvuldig te beoordelen en in balans te brengen tijdens de totale kniearthroplastiek (TKA), aangezien deze procedure naast het plaatsen van een implantaat vooral een zachte weefselcorrectie inhoudt.

De preoperatieve planning is cruciaal. De patiënt wordt grondig onderzocht op de mate van deformiteit, het bewegingsbereik en de correcteerbaarheid van de varusstand, evenals de aanwezigheid van een vaste buigcontractuur. Beeldvorming bestaat uit routinematige gewichtdragende anteroposterieure, laterale en 45° skyline röntgenopnamen. Een scanogram kan aanvullend inzicht bieden in eventuele extra-articulaire deformiteiten en de exacte mate van varusstand van de femur en tibia. Het correct inschatten van deze factoren bepaalt de chirurgische aanpak en de noodzakelijke zachte weefselbalans.

Tijdens de chirurgische ingreep wordt de knie in 90° flexie gebracht, waarna een mediaan huidincisie van 10 tot 15 cm wordt gemaakt, gecentreerd over de patella en uitlopend van enkele centimeters boven de patella tot de basis van de tibiale tuberositas. Deze benadering biedt adequate toegang tot het kniegewricht voor het verwijderen van osteofyten en het uitvoeren van gecontroleerde releases van de mediale structuren. Het doel is het verkrijgen van een evenwichtige, rechthoekige ruimte tussen het femorale en tibiale oppervlak, essentieel voor een stabiele en functionele protheseplaatsing.

Bij het balanceren van het zachte weefsel is het van belang om een juiste spanningsbalans te creëren tussen de mediale en laterale structuren. Overmatige release van de mediale kant kan leiden tot instabiliteit, terwijl onvoldoende release kan resulteren in een aanhoudende varusstand en abnormale gewrichtsbelasting. Daarom wordt een geleidelijke en doelgerichte aanpak gehanteerd, waarbij het corrigeren van de varusdeformiteit en het aanpassen van de zachte weefsels hand in hand gaan.

Het inzicht in de pathofysiologie van varusknie en het belang van zachte weefselbalans bij TKA benadrukt dat deze ingreep niet louter mechanisch is, maar ook een delicaat samenspel van anatomische correcties vereist. De chirurgische technieken en implantaatkeuzes moeten worden afgestemd op de specifieke biomechanische omstandigheden van de patiënt om optimale functionele uitkomsten te waarborgen.

Belangrijk om te begrijpen is dat het succes van een totale kniearthroplastiek bij varusdeformiteit niet alleen afhangt van de implantaattechniek, maar ook van de adequate beoordeling en behandeling van zowel intra-articulaire als extra-articulaire factoren. De mate van zachte weefselcontracturen en de correctie daarvan bepalen in grote mate de postoperatieve stabiliteit en bewegingsvrijheid van de knie. Daarnaast speelt de preoperatieve planning een doorslaggevende rol in het vermijden van complicaties en het verbeteren van de lange termijn overleving van de prothese.

Hoe kan de condylaire vervangingsprothese bijdragen aan succesvolle revisie van knieartroplastie?

De condylaire vervangingsprothese, oftewel de megaprosthese, speelt een cruciale rol in de reconstructie van het kniegewricht bij patiënten die te maken hebben met aanzienlijke botdefecten. Deze defecten ontstaan vaak door tumorresecties, ernstige fracturen of infecties na een knieprothese. De ontwikkeling van deze prothesen is een direct antwoord op de toenemende vraag naar effectieve oplossingen voor het herstel van complexe botdefecten, vooral bij patiënten die meerdere revisies ondergaan. In de context van revisie knieartroplastieën, waar de botstructuren ernstig beschadigd zijn, biedt de condylaire vervangingsprothese unieke voordelen.

De evolutie van de megaprosthese begon al in 1949 met de introductie van de Stanmore prothese, die echter een hoog falingspercentage vertoonde door het gebruik van een vast scharnierontwerp. Door de jaren heen werd de technologie verbeterd, vooral in de jaren ’80, toen het modulaire ontwerp werd geïntroduceerd. Dit maakte het mogelijk om verschillende implantaten aan te passen aan de specifieke behoeften van de patiënt, afhankelijk van de omvang van het botdefect. Met de komst van het roterende scharnierontwerp, dat de belasting aan de interface tussen het bot en het implantaat reduceert, werd de overlevingskans van de prothese aanzienlijk verbeterd. Dit ontwerp staat toe dat de prothese flexie, extensie, rotatie en longitudinale bewegingen uitvoert, wat de belasting bij het gebruik vermindert en de duurzaamheid van de prothese vergroot.

Een van de belangrijkste voordelen van de condylaire vervangingsprothese is de mogelijkheid om grote botdefecten, zoals die ontstaan door periprothetische fracturen of infecties, te herstellen. In plaats van het traditionele gebruik van standaard revisiecomponenten, biedt deze prothese een oplossing voor de extreme gevallen waarin er onvoldoende gezond botweefsel is voor het bevestigen van een gewone prothese. Dit geldt met name voor patiënten die multiple revisies ondergaan en voor wie een stabiliteit van het gewricht essentieel is. De prothese is dus niet alleen een reddingsmiddel na tumorresecties, maar ook een strategisch hulpmiddel bij complexe knieoperaties, zoals die na infecties of zware fracturen.

Bij de keuze voor de juiste prothese moet rekening worden gehouden met de specifieke omstandigheden van de patiënt. Een belangrijke factor is de algehele gezondheid van de patiënt, aangezien factoren zoals kankertherapie, radiotherapie of chronische diabetes het risico op infecties en een slechte botgenezing verhogen. Voor deze patiënten is het van essentieel belang om de lange termijn implicaties van het gebruik van een allograft of megaprosthese te evalueren, aangezien er een verhoogd risico is op infecties en het niet-helende van botten, vooral bij patiënten die immunosuppressieve behandelingen ondergaan. Het gebruik van een roterende scharnierprothese kan dan een nuttige optie zijn, omdat deze een betere stabiliteit biedt en minder snel zal falen in vergelijking met de meer rigide ontwerpen.

Daarnaast moet de keuze van de prothese niet alleen afhangen van de mate van botverlies, maar ook van de functionele eisen van de patiënt. Terwijl sommige patiënten beperkte mobiliteit wensen, kan voor andere patiënten, bijvoorbeeld jongere individuen die een actieve levensstijl willen behouden, een hogere mobiliteit en meer bewegingsvrijheid noodzakelijk zijn. Dit benadrukt het belang van het aanpassen van de prothese aan de behoeften en levensverwachtingen van de patiënt.

Bijgevolg is het gebruik van de condylaire vervangingsprothese een belangrijke ontwikkeling in de chirurgische behandeling van patiënten met ernstige knieproblemen. De vooruitgang in het ontwerp van deze prothesen, met name het roterende scharniermechanisme, heeft geleid tot een vermindering van het falingspercentage en een verbetering van de algehele functionaliteit. Het is echter belangrijk te begrijpen dat, ondanks de vooruitgangen in technologie, het succes van de prothese sterk afhankelijk is van de chirurgische vaardigheden, de gezondheidstoestand van de patiënt en de mate van botverlies.

Voor patiënten die zich voorbereiden op een knieoperatie met een prothese, is het van belang dat zij volledig geïnformeerd zijn over de mogelijkheden van condylaire vervangingsprothesen, evenals over de potentiële risico’s en voordelen. Het begrip van de complexe interactie tussen implantaatontwerp, botgezondheid en het algemene herstelproces zal hen in staat stellen beter geïnformeerde beslissingen te nemen over hun behandelingsopties. Bovendien is het essentieel dat zorgverleners de langetermijnzorg voor patiënten met deze prothesen plannen, aangezien verdere revisies mogelijk noodzakelijk zijn naarmate de prothese ouder wordt of als er complicaties optreden.

Welke type huid- en spierlappen zijn het meest geschikt voor zachte weefselbedekking rond het kniegewricht?

Flapbedekking vormt de hoeksteen bij reconstructie van weke delen rond het kniegewricht. Vooral bij wonddehiscentie of infectie kunnen flappen bijdragen aan implantaatbehoud door de vascularisatie te verbeteren. Op de lange termijn leveren ze een betrouwbare, buigzame weefselbedekking die essentieel is voor functieherstel. Zowel lokale flappen als vrije flappen worden gebruikt, elk met hun specifieke voor- en nadelen.

Lokale spierflappen, met name de mediale gastrocnemius, blijven de werkpaarden voor bedekking van defecten rond de knie. Ze zijn betrouwbaar, relatief eenvoudig te oogsten, verbeteren de bloedvoorziening en vullen dode ruimtes adequaat op. De mediale gastrocnemius biedt betere rotatie, meer volume en een langere vaatsteel dan de laterale counterpart, waardoor hij doorgaans de voorkeur krijgt. Voor bredere defecten kunnen beide koppen worden gecombineerd. De gemiddelde breedte van een defect dat met een enkele gastrocnemiusflap kan worden bedekt ligt tussen de 6 en 8 cm. Ondanks deze voordelen moet de noodzaak van huidtransplantatie en mogelijke donorplaatsmutilatie kritisch worden afgewogen, vooral bij jonge of fysiek actieve patiënten.

Musculocutane flappen bieden aanvullende voordelen bij grotere defecten. Ze combineren spierweefsel met huid, gebaseerd op perforerende vaten van de onderliggende spier. Hierdoor kan het te bedekken oppervlak groter zijn dan bij pure spierflappen. Echter, deze methode verhoogt het risico op donorplaatsvervorming. Het gebruik van de flap als musculocutane eenheid zorgt voor betere reikwijdte en soepelere huidbedekking, maar esthetische en functionele consequenties blijven belangrijk.

Fasciocutane flappen, in het bijzonder die gebaseerd zijn op perforatoren, hebben de laatste jaren aan populariteit gewonnen. De introductie van het perforatorconcept heeft geleid tot verfijndere flapopties met minder morbiditeit. Deze flappen worden op het niveau van de subfasciale laag opgetild en kunnen random pattern, gepediculeerd of perforatorgebaseerd zijn. De rijkelijk aanwezige vaatnetwerken rond het kniegewricht maken het mogelijk om flappen aan te passen aan de specifieke locatie en vorm van het defect. Pediculaire flappen, zoals de mediale surale arterieflap of de saphenusflap, kunnen indien nodig ook als vrije flap worden toegepast.

Perforatorflappen, zoals de reverse anterolaterale dijflap of de vastus medialis perforatorflap, worden op een enkele perforator geënt. Deze perforatoren ontspringen uit dieper gelegen vaten, passeren het spier- of septale weefsel, en vertakken zich in het onderhuidse netwerk tot een zogenaamd perforasoom. Wanneer deze flappen worden geïsoleerd, kunnen ze 180 graden worden geroteerd (de zogenoemde propellerflap) om het defect te bedekken. Dit vereist nauwkeurige dissectie en identificatie van een goed functionerende perforator met behulp van Doppler-technologie.

Hoewel spierflappen en fasciocutane flappen qua chirurgische uitkomsten en complicaties als gelijkwaardig worden beschouwd, wijzen meta-analyses uit dat spierflappen vaker functionele beperkingen veroorzaken ter hoogte van de donorplaats. Dit gegeven is van bijzonder belang bij jongere patiënten en sporters. Bij flapselectie moet daarom niet alleen gekeken worden naar het volume van het defect en de technische haalbaarheid, maar ook naar de functionele eisen van de patiënt.

Vrije flappen bieden nog grotere flexibiliteit in reconstructieve opties. Omdat ze vanuit een 'virgin area' worden getransplanteerd, is er geen sprake van littekenweefsel en kan de flap worden afgestemd op de exacte grootte en contour van het defect. Dit vereist echter microchirurgische expertise en brengt risico’s van vasculaire compromittering met zich mee. Bij het gebruik van vrije flappen is de stijgende tak van de dijbeenslagader (ascending branch van de femorale arterie) vaak de voorkeurskeuze voor anastomose vanwege de constante anatomie, toegankelijkheid en geschikte diameter voor een end-to-end aansluiting.

Wat belangrijk is om te begrijpen, is dat elke flapoptie – lokaal of vrij, spier- of huidgebaseerd – een complex afwegingsproces vereist waarbij anatomische, functionele, esthetische en technische factoren samenkomen. De chirurgische strategie moet niet alleen de wond sluiten, maar ook anticiperen op latere functionele belasting, mogelijke re-operaties en patiëntspecifieke behoeften. De aanwezigheid van een gezond perforatornetwerk, de kwaliteit van omliggende huid en weke delen, en de algehele medische status van de patiënt zijn onmisbare variabelen bij deze besluitvorming. De keuze van de flap is geen standaardprotocol, maar een individuele, dynamische beslissing waarbij het lange termijnresultaat centraal staat.

Hoe wordt het extra-articulaire deformiteitsprobleem bij totale knieartroplastiek effectief aangepakt?

Wanneer een extra-articulaire deformiteit niet door het gewrichtskraakbeen zelf loopt en de hoek van de afwijking groter is dan 30°, is een extra-articulaire correctie noodzakelijk. Dit gebeurt meestal via een osteotomie, waarbij het bot opzettelijk wordt doorgesneden en opnieuw in de juiste positie wordt gezet, gevolgd door fixatie met platen. Indien de diaphyseale lijn echter door de condylen loopt en de afwijking minder dan 30° bedraagt, is intra-articulaire correctie mogelijk, vaak gecombineerd met bottransplantatie en het gebruik van platen voor stabilisatie. Dit onderscheid is cruciaal voor de planning van een totale knieartroplastiek (TKA).

De toepassing van een lange steel bij de TKA-implantaten speelt een sleutelrol bij patiënten met tibiale stressfracturen en instabiliteit. In een aantal gevallen is aanvullende osteotomie vereist, vooral bij malunies of gecombineerde stressfracturen, om zowel de uitlijning als de stabiliteit te herstellen. Complexe gevallen met twee stressfracturen in dezelfde tibia worden ook beschreven, waarbij nauwkeurige chirurgische planning en follow-up essentieel zijn om botgenezing en functioneel herstel te waarborgen.

Uit verschillende studies blijkt dat patiënten met posttraumatische artrose en tibiale stressfracturen, behandeld met posterior gestabiliseerde TKA en lange steel, significant verbeteren in de knie- en functionele scores. Botgenezing wordt vrijwel altijd bereikt, hoewel complicaties zoals infecties en wondproblemen soms voorkomen, wat grondige postoperatieve zorg vereist.

Computerondersteunde navigatie wordt vaak ingezet om de uitlijning precies te corrigeren, vooral bij intra-articulaire correcties waarbij de diaphyseale lijn door de condylen loopt. Dit verhoogt de nauwkeurigheid en vermindert het risico op postoperatieve complicaties. Bovendien kan het gebruik van offset couplers en onbevestigde stelen helpen om de anatomische variaties en deformiteiten adequaat te accommoderen zonder onnodige overhang van de implantaten.

Een onderscheidend aspect in de behandeling is het nauwkeurig beoordelen van de mate van varus- of valgusdeformiteit en de locatie van de deformiteit ten opzichte van het gewricht. Dit bepaalt de chirurgische strategie, of dat nu een intra-articulaire correctie is, een extra-articulaire osteotomie, of een combinatie daarvan. Tegelijkertijd worden soms metalen augmenten en bottransplantaties gebruikt om botdefecten te vullen en een stabiele basis voor het implantaat te creëren.

Langetermijnstudies tonen aan dat het combineren van TKA met osteotomie bij patiënten met tibiale stressfracturen en gecompliceerde artrose leidt tot duurzame verbetering in mobiliteit, pijnreductie en kwaliteit van leven. De gemiddelde genezingstijd van fracturen ligt rond de 4 tot 8 weken, wat relatief snel is gezien de complexiteit van de aandoeningen.

Voor een volledig begrip van deze materie is het essentieel om naast de chirurgische technieken ook de biomechanische implicaties van de deformiteiten te overwegen. De balans tussen het herstellen van de juiste mechanische as van het been en het minimaliseren van het risico op latere implantaatfalen is fundamenteel. Daarnaast is kennis van postoperatieve complicaties en de noodzaak van langdurige follow-up van groot belang om optimale functionele resultaten te bereiken.

Hoe beïnvloedt Chinese invloed de Amerikaanse politieke besluitvorming en nationale veiligheid?
Is het liberalisme een noodzakelijke basis voor conservatisme?
Hoe Stochastische Gemiddelde Methoden in Quasi-Integreerbare Hamiltoniaanse Systemen Werken