Wat is de rol van MRI bij borstkankeronderzoek?

De inzet van magnetische resonantiebeeldvorming (MRI) bij borstkankerdiagnostiek is tegenwoordig van cruciaal belang, met name voor het beoordelen van de omvang van de ziekte, het detecteren van eventuele verborgen tumoren en het vaststellen van metastasen. Het gebruik van MRI in het stadium van screening, evaluatie en opvolging is geavanceerd en gedetailleerd, en draagt bij aan het verbeteren van de patiëntenzorg.

Bovendien is het bekend dat MRI in staat is om occulte tumoren in de contralaterale borst te detecteren bij 3% tot 5% van de patiënten met borstkanker. Dit percentage is relatief klein, maar kan klinisch significant zijn, vooral voor patiënten die een verhoogd risico op een tweede primaire kanker hebben.

In gevallen waar een patiënt een laesie heeft die zichtbaar is op mammografie maar niet op echografie, zoals bij een vrouw die werd teruggeroepen na een screeningstomosynthese voor mogelijke architecturale verstoring in de linkerborst, wordt doorgaans een follow-up MRI aanbevolen. Dit zorgt voor gedetailleerde beelden die kunnen helpen bij het bepalen of de afwijking daadwerkelijk maligniteit vertegenwoordigt of dat het een goedaardige verandering betreft. Het gebruik van MRI kan bij dergelijke gevallen de kans op gemiste tumoren verminderen.

Naast MRI zijn er andere beeldvormingstechnieken die aanvullend ingezet kunnen worden. Borst-specifieke gammabeelden (BSGI) of MBI, bijvoorbeeld, maken gebruik van een radiotracer (meestal 99mTc-sestamibi) om tumoren te visualiseren. Dit type beeldvorming is bijzonder nuttig bij patiënten met dichte borsten waar andere technieken mogelijk minder effectief zijn. De BSGI heeft als voordeel dat de stralingsdosis lager is dan bij een mammografie, maar de effectiviteit wordt sterk beïnvloed door de dichtheid van het borstweefsel.

In bepaalde gevallen van borstkanker, zoals wanneer er meerdere laesies in de borst aanwezig zijn (multicentrisch of multifocaal), kan MRI helpen bij het bepalen van de totale omvang van de ziekte, wat van cruciaal belang is voor de planning van de behandeling. Bij patiënten met implantaten kan MRI ook gebruikt worden om te controleren op implantaatbreuken, zoals het intracapsulaire breukmechanisme dat kan leiden tot de zogenaamde "salad oil sign".

Het is essentieel dat artsen de specifieke kenmerken van afwijkingen goed begrijpen, zoals de verschillen tussen homogene en niet-homogene laesies, het verschil tussen massale en niet-massale vergrotingen, en de mogelijkheid van lymfeklierbetrokkenheid. Al deze factoren zijn bepalend voor het verdere onderzoek en de behandeling.

Bij vrouwen die MRI niet kunnen verdragen, of die zich niet comfortabel voelen bij de contrastmiddeltoediening, wordt aanbevolen om alternatieve technieken, zoals echografie, in overweging te nemen. Echografie kan effectief zijn voor het beoordelen van bepaalde type massa's en het begeleiden van biopsies, hoewel MRI nog steeds als gouden standaard wordt beschouwd voor de meeste gevallen van borstkankeronderzoek.

Wat zijn de typische kenmerken van goedaardige borstaandoeningen bij premenopauzale vrouwen?

In premenopauzale vrouwen kunnen verschillende goedaardige borstaandoeningen voorkomen, waarvan de meeste variaties in echografie en MRI vertonen. Cysten in de borst ontstaan uit de terminale lobuli en zijn meestal anechoïsch op echografie, wat betekent dat ze geen geluidsgolven reflecteren. Op een MRI vertonen deze cysten een hoge T2-signaalintensiteit, zonder versterking of dikke perifere versterking. Het is ook belangrijk om te weten dat de grootte van deze cysten vaak fluctueert, wat een typisch kenmerk is van deze aandoeningen.

Fibroadenomen, die ook een veelvoorkomende goedaardige aandoening zijn, hebben typische echografische kenmerken. Deze omvatten een goed omschreven, vaak ovale en lobulaire massa, die hypoechoïsch is (dat wil zeggen, donker op de echografie) en parallel loopt met het huidoppervlak. In tegenstelling tot cysten hebben fibroadenomen geen vloeistofcomponent en bevatten ze geen interne echo's. Dit helpt bij het onderscheiden van fibroadenomen van andere borstaandoeningen.

Echografie is nuttig voor het identificeren van bepaalde massale laesies, maar ook voor het bepalen of er sprake is van een complexe cyste. Een complexe cyste kan interne echo's en dunne septaties vertonen, die wijzen op een cystische laesie met gedeeltelijke solide kenmerken. Dit soort laesies vereist meer gedetailleerd onderzoek om te bepalen of er sprake is van maligniteit, hoewel de meeste complexe cysten goedaardig blijven.

Wanneer het om mogelijke tumoren gaat, zoals phyllodes-tumoren, is het belangrijk te weten dat deze vaak gepresenteerd worden als een grote solide massa met lage interne echogeniciteit, soms met kleine cysten of vloeistofruimten. Phyllodes-tumoren komen vaker voor bij vrouwen van middelbare leeftijd en hebben de neiging zich in grootte te vergroten, wat hen belangrijk maakt voor opvolging en bioptie. In tegenstelling tot andere solide tumoren zijn phyllodes-tumoren meestal goed gedefinieerd, maar kunnen ze de neiging hebben om te recidiveren, wat betekent dat volledige excisie noodzakelijk kan zijn.

Bij MRI zijn fibroadenomen meestal goed gedefinieerd en tonen ze een gemengde versterking, vaak met interne septa die niet oplichten. Het is cruciaal te begrijpen dat het ontbreken van versterking op MRI vaak de aanwezigheid van een eenvoudige cyste aanduidt, wat een goedaardige aandoening is. Desondanks moet men bedacht zijn op het feit dat in sommige gevallen zoals bij complexe cysten, verdere opvolging noodzakelijk kan zijn, afhankelijk van de karakteristieken van de laesie en de symptomen van de patiënt.

Naast de bovengenoemde aandoeningen moet men zich bewust zijn van de risico's die gepaard gaan met bepaalde benigne massale laesies. Een fibroadenolipoom, of hamartoom, wordt vaak omschreven als een “borst-in-borst” verschijning bij mammografie. Dit komt doordat het vet- en bindweefsel bevat, wat het een gelijkenis geeft met het normale borstweefsel. Deze massa’s komen vaker voor bij vrouwen boven de 35 jaar en zijn meestal goed gedefinieerd, maar vereisen nauwkeurige controle omdat borstkanker zich in de epithelelementen van de borst kan ontwikkelen, zelfs in een hamartoom.

Er moet ook aandacht worden besteed aan gevallen van ruptuur van borstimplantaten, die soms zichtbaar zijn als een verhoogde dichtheid van het materiaal buiten het implantaat, wat duidt op vrij silicium. Dit kan zich manifesteren als een verdichting op mammografische beelden en moet als zodanig geïnterpreteerd worden zonder direct te suggereren dat het gaat om maligniteit.

Wanneer risicolezies worden gevonden bij een borstkernbiopsie, is het belangrijk te begrijpen dat niet alle van deze laesies altijd voor chirurgische excisie in aanmerking komen. Er is een breed gedragen consensus over het feit dat atypische ductale hyperplasie (ADH) en phyllodes-tumoren chirurgisch verwijderd moeten worden. ADH is geassocieerd met een verhoogd risico op borstkanker en kan de neiging hebben zich te ontwikkelen naar ductaal carcinoom in situ (DCIS) of invasief ductaal carcinoom (IDC). Dit betekent dat patiënten met dergelijke bevindingen nauwlettend gevolgd moeten worden.

Het is essentieel voor clinici en radiologen om de uiteenlopende presentatie van borstaandoeningen bij premenopauzale vrouwen te begrijpen. Dit zorgt ervoor dat de juiste diagnostische benaderingen en vervolgmaatregelen genomen kunnen worden, met inbegrip van regelmatige beeldvorming en, indien nodig, biopsieën. Het vroegtijdig identificeren van ongewone veranderingen kan de prognose voor patiënten aanzienlijk verbeteren, zelfs in gevallen van goedaardige laesies.

Wat is de TNM-classificatie voor borstkanker en hoe beïnvloedt deze de behandeling?

De TNM-classificatie voor borstkanker, opgesteld door de American Joint Cancer Committee (AJCC), is een systematische benadering voor het bepalen van de stadia van borstkanker. Het bestaat uit drie hoofdcomponenten: T voor de primaire tumor, N voor regionale lymfeklieren, en M voor metastasen. De combinatie van deze drie factoren helpt artsen bij het formuleren van een behandelplan, waarbij naast de TNM-classificatie ook beeldvorming, lichamelijke bevindingen, de wensen van de patiënt en gezamenlijke besluitvorming tussen de patiënt en het behandelteam een rol spelen.

De TNM-classificatie biedt gedetailleerde informatie over de grootte van de tumor, de betrokkenheid van lymfeklieren en de aanwezigheid van metastasen op afstand. Dit stelt de artsen in staat om een behandelstrategie te bepalen die is afgestemd op de specifieke kenmerken van de kanker bij elke patiënt.

T - Primaire Tumor

De T-waarde geeft de grootte en uitbreiding van de primaire tumor aan. Tumoren die kleiner zijn dan 20 mm worden bijvoorbeeld geclassificeerd als T1, terwijl tumoren die groter zijn dan 50 mm als T3 worden beschouwd. De T4-categorie omvat tumoren die zich uitbreiden naar de borstwand of de huid, wat duidt op een ernstiger stadium. In dit stadium kan de tumor zich via de huid manifesteren met ulceraties of zelfs zichtbare huidknobbeltjes. De TNM-classificatie onderscheidt verder subcategorieën zoals T1a, T1b, en T1c, die verschillen op basis van de exacte grootte van de tumor.

N - Regionale Lymfeklieren

M - Metastasen

De M-waarde beschrijft de aanwezigheid van metastasen op afstand, bijvoorbeeld in de botten, longen of andere organen. In de meeste gevallen zijn metastasen pas zichtbaar als de tumor groter is dan 0,2 mm, wat wordt aangeduid als M1. Bij M0 is er geen bewijs van metastasen, hoewel er in sommige gevallen nog microscopisch kleine tumorcellen kunnen worden aangetroffen in het bloed of in beenmerg, wat wordt aangeduid als cM0(i+).

Klinische en Behandelbeslissingen

De klinische beslissing over de behandeling wordt vaak ondersteund door richtlijnen zoals die van de National Comprehensive Cancer Network (NCCN), die uitgebreide zorgpaden biedt op basis van de TNM-classificatie. Dit helpt artsen niet alleen bij het bepalen van het behandelingsstadium, maar ook bij het in overweging nemen van andere factoren zoals de leeftijd van de patiënt, comorbiditeiten en de voorkeuren van de patiënt.

Het behandelingsplan kan variëren van chirurgie (bijvoorbeeld een borstamputatie of lumpectomie) tot chemotherapie, bestraling of hormoontherapie, afhankelijk van de stadia van de kanker. De TNM-classificatie is dan ook niet slechts een theoretisch model, maar een praktisch hulpmiddel voor het begeleiden van de patiënt door een mogelijk levensveranderend behandeltraject.

Naast het begrijpen van de TNM-staging is het essentieel dat patiënten en zorgverleners goed begrijpen dat de TNM-classificatie slechts één aspect is van het behandelproces. Hoewel het stadia van kanker nauwkeurig kan vaststellen, is het vaak nodig om aanvullende tests en beeldvormingsresultaten in overweging te nemen om een compleet behandelplan op te stellen. De TNM-classificatie biedt een waardevol overzicht, maar het daadwerkelijke behandeltraject is dynamisch en wordt sterk beïnvloed door de interactie tussen de zorgverleners en de patiënt, alsmede door de nieuwste medische inzichten en behandelopties.

Hoe wordt de diagnose van borstkanker beïnvloed door beeldvorming en biopsieën?

In de wereld van de borstkankerdiagnostiek zijn beeldvorming en biopsieën onmisbare instrumenten die artsen helpen bij het identificeren en evalueren van afwijkingen. De beeldvormingstechnieken, zoals mammografie en MRI, leveren cruciale gegevens, maar het is vaak de biopsie die de uiteindelijke diagnose bevestigt. Verschillende vormen van borstkanker en andere goedaardige aandoeningen kunnen op beeldvorming op verschillende manieren verschijnen, en het is de taak van de arts om deze beelden correct te interpreteren.

In sommige gevallen kan een fibroadenoom worden waargenomen op beelden. Dit is een goedaardige tumor die meestal circumscripte en ovale kenmerken vertoont op beeldvorming. De dynamiek van de contrastversterking en de aanwezigheid van niet-versterkende septa helpen bij het identificeren van deze tumoren, die in veel gevallen goed gedefinieerd zijn. De juiste interpretatie van deze beelden leidt vaak tot de conclusie dat de tumor goedaardig is, maar een biopsie is noodzakelijk om zekerheid te krijgen.

Naast goedaardige tumoren kan de beeldvorming ook wijzen op complicaties na chirurgie of andere behandelingen. Na een borstoperatie kan er vetnecrose optreden, wat in beeldvorming vaak wordt weergegeven als een ronde of ovale massa met een typische hypointense T1-signaal. Het is van cruciaal belang om vetnecrose te onderscheiden van necrotische tumoren, omdat ze verschillende behandeltrajecten vereisen. In dergelijke gevallen is de beoordeling van de interne signalen en de versterking van de massa op MRI essentieel om een juiste diagnose te stellen.

Verder kan het beeld van een spiculated massa met geassocieerde architecturale vervorming wijzen op een maligne tumor. In dergelijke gevallen is het belangrijk om verder onderzoek te doen met echografie om te bepalen of er een corresponderende afwijking is, waarna een biopsie kan worden uitgevoerd. Zelfs als de patiënt asymptomatisch is, moet een verdachte massa niet genegeerd worden. Het juiste gebruik van de BI-RADS-systeem (Breast Imaging Reporting and Data System) helpt om de ernst van de afwijking in te schatten en de juiste vervolgacties voor de patiënt te bepalen.

In gevallen waar borstkanker al gediagnosticeerd is, kan het voorkomen van nieuwe, verdachte afwijkingen in de andere borst wijzen op de mogelijkheid van metastase of een nieuwe primaire tumor. Het is essentieel om verdachte bevindingen in de tepelzone of andere ongewone gebieden zorgvuldig te onderzoeken, zelfs als de patiënt geen symptomen vertoont. Dit benadrukt de noodzaak van een grondige beoordeling en mogelijk herhaalde beeldvorming om de juiste behandelingskeuzes te maken.

Naast de beeldvorming en biopsie is de ervaring van de arts bij het interpreteren van complexe gevallen van groot belang. Beeldvormingstechnieken kunnen vaak niet alle antwoorden bieden, vooral wanneer de bevindingen atypisch zijn of wanneer er onzekerheid bestaat over de aard van de afwijking. Het is essentieel om altijd de mogelijkheid van een biopsie open te houden, zelfs als de beeldvorming op het eerste gezicht geen definitief antwoord biedt.

De integratie van verschillende beeldvormingstechnieken en het gebruik van geavanceerde methoden, zoals MRI en stereotactische biopsie, bieden een uitgebreidere benadering van het diagnostische proces. In de meeste gevallen biedt dit een grotere nauwkeurigheid en helpt het bij het nemen van de juiste beslissingen met betrekking tot de behandeling van borstkanker of andere borstaandoeningen.

Hoe wordt silicone-artifact beïnvloed in borst-MRI?

In een MRI-onderzoek kan een verkeerd gesatureerd vet het beeld verstoren. Dit is vaak het geval wanneer het vet onvoldoende wordt gesatureerd tijdens de beeldvorming, waardoor het implantaat niet goed zichtbaar wordt. Dit kan leiden tot het niet identificeren van rupturen van het implantaat, wat een probleem vormt voor een accurate diagnose. Bij voldoende siliconeverzadiging wordt het implantaat echter duidelijk donker afgebeeld, wat in sommige gevallen kan leiden tot een niet-diagnostisch beeld voor de beoordeling van scheuren in het implantaat.

Naast het specifiek beïnvloeden van het beeld door silicone, kunnen andere artefacten ook de beeldvorming verstoren. Susceptibiliteitsartefacten, bijvoorbeeld, ontstaan door metalen objecten die op of in het lichaam van de patiënt aanwezig zijn, zoals chirurgische clips of markeringspunten. Deze artefacten kunnen het beeld vertroebelen door signalen te verstoren of door onregelmatigheden te veroorzaken die moeilijk te interpreteren zijn. Het is essentieel om te begrijpen dat dergelijke artefacten de precisie van de diagnose kunnen beïnvloeden. Het herkennen van de bron van dergelijke artefacten is van cruciaal belang voor radiologen bij het interpreteren van de beelden.

Het is ook belangrijk om te weten dat artefacten niet altijd door verkeerde instellingen ontstaan, maar ook door de gebruikte techniek en apparatuur. Wanneer bijvoorbeeld het lichaam van de patiënt of specifieke delen van het lichaam zoals de armen, zich buiten het gezichtsveld (FOV) bevinden, kunnen aliasing artefacten ontstaan. Dit gebeurt wanneer het weefsel buiten het gezichtsveld signalen produceert die zich mengen met die van het binnen het gezichtsveld aanwezige weefsel. Dit kan leiden tot verwarring bij het interpreteren van beelden, vooral bij patiënten die mogelijk moeilijk te positioneren zijn.

Verder is het essentieel om bij het evalueren van borst-MRI's de mogelijke aanwezigheid van biologische artefacten zoals bewegingen van de patiënt of organen zoals de hartslag en ademhaling te overwegen. Dit kan de beeldkwaliteit beïnvloeden, vooral in sequenties die gevoelig zijn voor beweging, zoals de fase-encoding richting.

Naast de technische aspecten van beeldvorming is het belangrijk voor radiologen om zich bewust te zijn van de waarde van nauwkeurige interpretatie van mamografie- en MRI-onderzoeken. De abnormalen interpretatiegraad (of recall rate) in screening mammografie geeft een indicatie van de nauwkeurigheid van de screening. Dit cijfer kan worden berekend door het aantal positieve onderzoeken, waaronder de BI-RADS-categorieën 0, 4 en 5, te delen door het totale aantal uitgevoerde onderzoeken. Dit helpt bij het evalueren van de effectiviteit van de screeningsmethode.

Voor een adequate beoordeling is ook het belangrijk om te weten hoe een BI-RADS-classificatie in mammografie wordt toegepast. Een BI-RADS 3-vindingsklasse wijst op een laag risico op maligniteit, minder dan 2%, en wordt gekarakteriseerd door een niet-gecalcificeerde massavorming. Aan de andere kant worden BI-RADS 4 en 5 geassocieerd met een verhoogd risico op maligniteit en vereisen ze vaak verdere interventie, zoals biopsieën of chirurgische ingrepen.