Hoe wordt een valgusknie gecorrigeerd tijdens een totale knieprothese-operatie?

De valgusdeformatie van de knie is een relatief zeldzame aandoening, maar komt toch voor bij ongeveer 10% van de patiënten die een totale knieprothese (TKP) nodig hebben. De oorzaak van een valgusgewricht (VAK) kan variëren van aangeboren afwijkingen tot secundaire osteoartritis (OA). In dit hoofdstuk worden de basisprincipes van de valgusknie besproken, evenals de pathoanatomie, de technieken voor de operatie en de resultaten van de ingreep. De belangrijkste focus ligt op de chirurgische correctie van de valgus en de complicaties die daarbij kunnen optreden.

De oorzaken van een valgusgewricht zijn multifactorieel. Bij kinderen kan het fysiologische valgus, dat normaal gezien na de leeftijd van 3 jaar afneemt, blijven bestaan, wat later leidt tot een valgusdeformatie. Dit kan vooral het geval zijn bij patiënten die lijden aan primaire OA als gevolg van een ongecorrigeerde fysiologische valgus. In zeldzame gevallen kan deze persistentie van de valgus te wijten zijn aan rachitis of renale osteodystrofie. Secundaire oorzaken van valgus kunnen ontstekingsziekten zoals reumatoïde artritis, trauma, infecties en osteonecrose zijn.

De normale mechanische as van de knie loopt van het centrum van de femurkop naar het centrum van het enkelgewricht. Bij een valgusgewricht verschuift deze as naar de laterale kant van de knie, wat leidt tot verhoogde belasting van het laterale compartiment en daaruit voortvloeiende slijtage. Bijkomende oorzaken van de deformiteit kunnen bestaan uit extra-articulaire afwijkingen, zoals een malunitie of non-unie van een fractuur, of een mislukte hoogtibiale osteotomie (HTO).

Bij een valgusknie zijn de anatomische structuren die de stabiliteit van het gewricht beïnvloeden zowel bot- als weke-delen. De laterale zijde van de knie vertoont meestal verkramping van de structuren zoals de laterale collaterale band (LCL), het posterolaterale kapsel (PLC), de popliteuspees (POP) en het iliotibiale band (ITB). Tegelijkertijd kunnen de mediale structuren, zoals de mediale collaterale band (MCL), verzwakken of uitrekken. Dit verstoorde evenwicht tussen bot en weke delen kan een grote uitdaging vormen voor de chirurg, vooral bij het balanceren van de weke-delen en het kiezen van het juiste implantaat.

Het begrijpen van de pathoanatomie van een valgusknie is essentieel om de juiste chirurgische strategie te kiezen. Er moet niet alleen rekening worden gehouden met de botstructuren, maar ook met de veranderingen in de periarticulaire weke delen die mogelijk zijn door de langdurige valgusdeformatie. Het doel van de chirurgie is een optimaal coronaal vlak te bereiken door middel van het aanpassen van het bot en, indien nodig, het uitvoeren van weke-delen releases om een juiste uitlijning en patellatracking te garanderen.

Het corrigerende proces bij de operatie richt zich voornamelijk op het herstellen van de normale uitlijning van de knie. Dit kan complex zijn, aangezien de deformatie vaak gepaard gaat met onregelmatigheden in zowel bot- als weke delen. Het bereiken van een juiste uitlijning vereist een zorgvuldige evaluatie van de zachte weefsels en, indien nodig, het uitvoeren van een stapsgewijze release van de verkrampte structuren. Daarbij moeten de chirurgische keuzes, zoals het type implantaat, afgestemd worden op de mate van afwijking en de stabiliteit van de knie.

De keuze voor een constrained implantaat of een standaardprothese hangt af van de mate van valgusdeformatie en de vraag of de afwijking passief te corrigeren is. In gevallen waar de valgus niet volledig kan worden gecorrigeerd, is het vaak nodig om een meer geavanceerde prothese te gebruiken die in staat is om de extra krachten die ontstaan door de afwijking te compenseren.

Er moet worden benadrukt dat een goede evaluatie van de knie voorafgaand aan de operatie essentieel is voor het succes van de behandeling. Het is belangrijk om de range of motion te beoordelen, evenals de werking van het extensormechanisme en de stabiliteit van de patella. Het corrigeren van de valgus kan technisch veeleisend zijn, maar met de juiste benadering kan het leiden tot aanzienlijke verbeteringen in de functie en levenskwaliteit van de patiënt.

Hoe wordt pijn effectief beheerd bij totale knieartroplastiek?

Totale knieartroplastiek (TKA) geldt als een essentiële ingreep voor patiënten die lijden aan ernstige artrose en daarmee gepaard gaande invaliderende pijn en functieverlies. Ondanks de verbeterde implantaatontwerpen en chirurgische technieken blijft pijnbestrijding rondom deze ingreep een complexe uitdaging. Pijn is inmiddels erkend als het vijfde vitale teken en vereist een zorgvuldig multimodaal aanpak om zowel acute postoperatieve pijn als mogelijke chronische pijnsyndromen te voorkomen.

De innervatie van de knie is anatomisch complex en volgt de zogenaamde Hilton-wet: de zenuwen die de spieren rond het kniegewricht aansturen, innerveren tevens het gewricht zelf. Anterieur wordt de knie hoofdzakelijk geïnnerveerd door takken van de nervus femoralis, posterieur door geniculaire vertakkingen van de nervus ischiadicus en bijdragen van de nervus obturatorius. De voorste tak van de nervus femoralis geeft takken af zoals de saphenuszenuw, die vooral de anteromediale zijde van de knie verzorgt.

Gegeven deze complexiteit kan pijnbeheersing niet worden toegeschreven aan één enkele anesthesietechniek of medicamenteuze behandeling. De standaard anesthesievorm bij TKA is neuraxiale anesthesie, die een solide basis biedt voor pijnverlichting en minder systemische bijwerkingen kent dan algemene anesthesie. Toch worden individuele perifere zenuwblokkades zoals femorale en saphenuszenuwblokkades ingezet om de pijnspecifieke gebieden beter te bestrijken, hoewel deze soms onvoldoende zijn om volledige pijnvrije status te bereiken. Daarom wordt multimodale analgesie toegepast, waarbij verschillende methoden en medicaties complementair worden gecombineerd.

De keuze tussen algemene anesthesie (GA) en neuraxiale anesthesie (NA) heeft aanzienlijke invloed op het beloop van de patiënt. Onderzoek toont aan dat NA gepaard gaat met minder trombo-embolische complicaties zoals diepe veneuze trombose en longembolie, een lagere bloedverlies- en transfusiebehoefte, verbeterde pijnbestrijding en minder pulmonale problemen. Daarentegen brengt GA een verhoogd risico met zich mee op postoperatieve misselijkheid, cognitieve stoornissen en vertraagde herstel.

De toepassing van negatieve druk therapie op incisiewonden na TKA laat zien dat deze techniek kortetermijncomplicaties zoals wondinfecties en zwellingen kan verminderen, hoewel langdurige infectierisico’s niet significant worden beïnvloed. Evenzo is het gebruik van gesloten suction drains bij primaire TKA onderwerp van discussie, waarbij systematische analyses suggereren dat drains niet altijd noodzakelijk zijn en zelfs nadelen kunnen hebben.

In gevallen van complexe periprosthetische wonden zijn verschillende reconstructieve technieken beschikbaar, zoals de pedicled vastus medialis perforator flap of de “propeller” anteromediale dijflap, welke functionele en esthetische voordelen bieden. De keuze van zachte weefseldekking is essentieel om infectierisico’s te minimaliseren en de wondgenezing te optimaliseren.

Naast deze chirurgische en anesthesiologische aspecten is het belangrijk te begrijpen dat adequate pijnbeheersing een multidisciplinair proces is, dat niet alleen farmacologische interventies omvat, maar ook educatie van de patiënt over het postoperatieve beloop, mogelijke complicaties en het belang van revalidatie. De perceptie van pijn, het psychologisch welzijn van de patiënt en diens motivatie spelen eveneens een belangrijke rol bij het algehele herstel.

Endtext

Hoe wordt de mobilisatie van stijfheid in de knie bereikt bij totale knieprotheses?

De behandeling van stijfheid in de knie bij totale knieartroplastiek (TKA) vormt een uitdaging voor zowel chirurgen als patiënten. Stijfheid van de knie wordt vaak gedefinieerd door een beperkte bewegingsomvang van minder dan 50°, hoewel sommigen deze drempel verhogen naar 90° als grens voor functionele beperking. Bij stijfheid wordt het gewricht vaak geclassificeerd als mild (60°-90°), matig (30°-60°) of ernstig (<30°). Deze classificatie is van cruciaal belang voor het bepalen van het behandelplan en de te verwachten resultaten van de operatie.

Het gebruik van een push knee splint, die werkt volgens het principe van driefpuntcontact, kan in sommige gevallen voordelig zijn. Deze spalk is afneembaar en maakt zowel actieve als passieve mobilisatie van de knie mogelijk. Het belangrijkste voordeel van dit type spalk is de mogelijkheid om de knie voorzichtig te mobiliseren zonder het risico op overbelasting of beschadiging van zenuw- en vaatstructuren. Dit is vooral belangrijk bij patiënten die een aanzienlijke mate van stijfheid vertonen. Een andere methode, zoals het vergroten van de botinsnijdingen of het uitvoeren van een zachte weefselsrelease, kan leiden tot verlies van de femorale contour, wat de functionaliteit van de knieprothese kan beïnvloeden.

In gevallen van degeneratieve artritis is het vaak het beste om de correctie intra-operatief uit te voeren. Het corrigeren van residuele flexiedeformatie is in dergelijke gevallen een uitdaging. Het is belangrijk om in gedachten te houden dat het te veel losmaken van zachte weefsels het risico van schade aan neurovasculaire structuren met zich meebrengt. Bovendien kan dit leiden tot de noodzaak om meer geconstrueerde implantaten te gebruiken, wat de complicatieratio's kan verhogen.

De functionele uitkomsten van TKA zijn een belangrijk aandachtspunt. Idealiter wordt een bewegingsbereik van 0° tot 105° als bevredigend beschouwd, maar bij stijfheid of vergootgewrichten kunnen de uitkomsten variëren. De postoperatieve range of motion (ROM) kan aanzienlijk verbeteren ten opzichte van de pre-operatieve status, vooral in gevallen van ernstige stijfheid. Het is echter belangrijk om te begrijpen dat hoewel het bereik mogelijk suboptimaal blijft, de functionele status van de patiënt aanzienlijk kan verbeteren, wat hun algehele welzijn verhoogt.

De complicaties die gepaard gaan met de operatie zijn echter een belangrijke overweging. Studies hebben aangetoond dat de complicatieratio's in gevallen van stijfheid hoger zijn dan in flexibele knieën, met huidnecrose, infectie en problemen door eerdere littekens en fistels als de meest voorkomende complicaties. Deze complicaties zijn vaak het gevolg van uitgebreide blootstelling van de zachte weefsels en een langdurige operatieduur. Dit benadrukt de noodzaak voor zorgvuldige planning en preoperatieve counseling van de patiënt, zodat zij zich bewust zijn van de mogelijke risico's en beperkingen in het herstelproces.

Naast de chirurgische benaderingen speelt fysiotherapie een cruciale rol in het herstel. Bij patiënten met een langdurige bony ankylosis kunnen er latente perioden van 4 tot 6 weken zijn voordat de spierfunctie begint te herstellen. Hoewel de spierfunctie in sommige gevallen niet volledig herstelt, kan het mobiliseren van het gewricht via TKA leiden tot een aanzienlijke verbetering van de functionele capaciteiten van de patiënt. Dit onderstreept het belang van een uitgebreid fysiotherapeutisch protocol om de spierkracht en contractiliteit te bevorderen.

Bij patiënten met residuele flexiedeformatie kan het moeilijk zijn om het volledige bewegingsbereik te herstellen, vooral wanneer er sprake is van ernstige contracturen. In sommige gevallen, zoals beschreven door Kim et al., kan het gebruik van een tweefasige procedure met skelettractie en zachte weefselsrelease een oplossing bieden voor het corrigeren van flexiedeformaties voordat TKA wordt uitgevoerd. Een alternatieve aanpak kan het gebruik van een zachte weefsel-expander zijn, wat kan helpen bij het verkrijgen van voldoende weefsel voor een goede wondsluiting en de uiteindelijke gewrichtscorrectie.

In gevallen van posttraumatische of post-infectieuze stijfheid kan het herstel langer duren, met variërende resultaten afhankelijk van de onderliggende oorzaak. Het is belangrijk te realiseren dat de prognose voor patiënten met stijve knieën niet alleen afhankelijk is van de chirurgische ingreep, maar ook van de onderliggende etiologie en de effectiviteit van het pre- en postoperatieve fysiotherapeutische protocol.

Hoe kan de sliding condylar osteotomie (MCDO en LCDO) bijdragen aan de behandeling van ernstige knie-deformaties bij totale knieartroplastiek?

Bij de behandeling van ernstige varus- en valgusdeformaties tijdens totale knieartroplastiek (TKA) speelt de sliding condylar osteotomie een cruciale rol in het balanceren van flexie- en extensiegaps en het corrigeren van asymmetrische gewrichtsruimtes. Dit chirurgische procédé richt zich op het aanpassen van de condylaire anatomie om gelijke mediale en laterale compartimenten te verkrijgen, waardoor een optimale prothesepasvorm en ligamentaire balans worden gewaarborgd.

De osteotomie wordt gepland aan de mediale zijde van de distale femur, ongeveer 5 tot 8 mm lateraal van de mediale rand, net onder het adductortuberculum. De dikte van het botblok wordt zodanig gekozen dat het stevig genoeg is voor fixatie, maar zonder de structurele integriteit van de mediale condyl te compromitteren. De osteotomie wordt uitgevoerd met een smalle oscillatiezaag, en het botblok wordt met behulp van suturen en eventueel fixatieschroeven in sagittale en coronale vlakken naar distaal en/of posterieur verplaatst om het verschil in extensie- en flexiegaps te corrigeren. Essentieel is dat de fixatie voldoende stabiel is om genezing te bevorderen en het revalidatieproces niet te belemmeren. De fixatie kan bestaan uit niet-resorbeerbare hechtdraden of, bij dun bot, uit 4 mm kanulatieschroeven met washers, geplaatst in 45° kniebuiging zonder de laterale femurcortex te doorboren of contact met de prothese in het extensiegapgebied.

Na het plaatsen van de definitieve implantaten wordt zorg gedragen dat botcement niet in de osteotomiezone binnendringt om botgenezing niet te belemmeren. Postoperatief wordt geadviseerd antibioticaprofylaxe toe te passen en tromboseprofylaxe met lage dosis aspirine. Hoewel sommigen immobilisatie en beperking van kniebuiging aanraden, wordt vroegtijdige mobilisatie en gewichtdragen vanaf de eerste dag geprefereerd mits de fixatie adequaat is.

Bij ernstige valgusdeformaties wordt een vergelijkbare benadering gevolgd met de Lateral Condylar Downsliding Osteotomy (LCDO). Na blootlegging via een geschikte arthrotomietechniek, meestal mediale parapatellair of subvastus, worden releases uitgevoerd aan de laterale zijde, inclusief diepe MCL-release en verwijdering van laterale osteofyten. Dit helpt bij het corrigeren van laterale laxiteit en het balanceren van de gewrichtsruimte.

Belangrijk bij beide technieken is de voortdurende beoordeling van de flexie- en extensiegaps na elke stap van botresectie en release. Het succes hangt af van het nauwkeurig meten van de discrepantie tussen mediale en laterale compartimenten en het adequaat aanpassen van de osteotomiesnede en het bottransport. Alleen zo kunnen symmetrische gewrichtsruimtes worden gerealiseerd, wat essentieel is voor een lange termijn succes van de prothese en een functioneel stabiele knie.

Naast de technische aspecten van de osteotomie is het essentieel om te beseffen dat zachte weefselbalans minstens zo belangrijk is als de botcorrectie. De complexiteit van ligamentaire laxiteit, contracturen en de reactie van het zachte weefsel op releases en botverplaatsing bepaalt mede het eindresultaat. Chirurgen dienen dus een dynamische benadering te hanteren waarbij zowel de mechanische correctie als het behoud van ligamentaire integriteit in ogenschouw worden genomen.

De sliding condylar osteotomie vormt daarmee een verfijnde techniek binnen TKA bij ernstige knie-deformaties. Zij stelt de chirurg in staat om zowel structurele als functionele asymmetrie in de knie op te heffen en een anatomisch en mechanisch evenwicht te herstellen, dat anders door conventionele technieken moeilijk te bereiken zou zijn.

Hoe kan een Sliding Condylar Osteotomie worden toegepast bij ernstige knie-deformaties tijdens totale knieartroplastiek?

Tijdens de procedure wordt eerst met behulp van computergeassisteerde navigatie het femorale en tibiale trackersysteem geplaatst en worden de relevante botlandmarks geregistreerd. De flexie- en extensiegappen worden nauwkeurig gemeten om de mate van verschil in spanning tussen mediale en laterale zijde vast te stellen. De botresecties worden haaks op de mechanische as uitgevoerd, met zorg om overmatige mediale botverwijdering te voorkomen. Bij aanhoudende asymmetrie, vooral wanneer het laterale compartiment te strak blijft in combinatie met een matig mediale gap, wordt een laterale condyl osteotomie (LCDO) gepland.

De locatie van de osteotomie wordt exact bepaald, meestal 5-8 mm mediaal van de laterale femurcondyl, waarna een smalle oscillerende zaag wordt gebruikt om het botblok los te maken met behoud van de aanhechtingen van het ligamentum collaterale laterale (LCL) en de popliteuspees. Het botblok wordt vervolgens distaal en/of posterieur getransporteerd over een afstand die overeenkomt met de gemeten gapverschillen in extensie en flexie. Om overhangende botfragmenten te voorkomen, wordt een passend segment bot aan de distale en posterior zijde verwijderd. Dit transport creëert een rechthoekige extensiegap met symmetrische mediale en laterale spanning, wat cruciaal is voor een functioneel evenwicht van het kniegewricht.

Voor varusdeformaties wordt een laterale condyl upsliding osteotomie (LCUO) toegepast, waarbij het botblok proximale en/of anterieure verplaatst wordt, en voor ernstige valgusdeformaties kan een mediale condyl upsliding osteotomie (MCUO) worden ingezet om een te losse mediale zijde te corrigeren. Beide technieken volgen een vergelijkbaar principe van gapmeting, osteotomie, transport van het botblok, en fixatie met schroeven.

De late presentatie van patiënten met ernstige kniedeformaties, vooral in ontwikkelingslanden, maakt deze technieken noodzakelijk. Naast botcorrectie is het balanceren van de zachte weefsels essentieel om een stabiel en functioneel gewricht te verkrijgen. Overmatige release van collaterale ligamenten kan leiden tot instabiliteit, terwijl onvoldoende correctie resulteert in blijvende deformiteit en ongelijkmatige belasting van de prothese.

Het is van belang dat naast de mechanische ascorrectie ook aandacht wordt besteed aan het herstellen van de symmetrische trapeziumvormige tibiofemorale gap. Dit vereist een gedetailleerde planning en nauwkeurige intraoperatieve metingen. SCO-methoden vereisen precisie in de uitvoering van de osteotomie en het transport van het botblok om complicaties zoals overhangende botfragmenten, ligamentaire schade of instabiliteit te voorkomen.

Daarnaast is kennis over de anatomische aanhechtingen van de LCL en popliteuspees essentieel om deze structuren intact te houden tijdens het osteotomeren. Het behoud van deze ligamentaire structuren is cruciaal voor het behoud van de laterale stabiliteit van het kniegewricht.

Na de operatie is zorgvuldige postoperatieve controle en revalidatie noodzakelijk om het functionele herstel te bevorderen en complicaties te voorkomen.