Wat zijn de stadia van periprothetische gewrichtsinfecties (PJI) en hoe worden ze gediagnosticeerd?

Periprothetische gewrichtsinfecties (PJI) vormen een ernstig probleem na totale gewrichtsvervanging, zoals heup- en knieprotheses. De classificatie van infecties na een totale heupvervanging is oorspronkelijk door Fitzgerald opgesteld, en kan ook toegepast worden op knieprothesen. Deze classificatie helpt bij het begrijpen van het moment waarop de symptomen beginnen en de klinische oorzaak van de infectie.

In stadium 2, de vertraagde diepe infectie, wordt de patiënt meestal tussen de 6 maanden en 2 jaar na de operatie gezien. Het gewricht is goed genezen, maar de patiënt ervaart pijn. Deze pijn kan afkomstig zijn van aseptische mechanische loosening (losraken van de prothese) of een indolente infectie. Type 2-infecties ontstaan vaak al tijdens de operatie, maar de symptomen verschijnen pas later, mogelijk door een klein infectievolume of de lage virulentie van het veroorzakende micro-organisme. De pijn verergert geleidelijk en is vaak aanwezig, zelfs in rust. In dit stadium is de diagnose het moeilijkst, omdat er geen duidelijke aanwijzingen zijn voor een infectie, en het onderscheid tussen aseptische loslating en infectie kan problematisch zijn.

In stadium 3, de late hematogene infectie, heeft de patiënt vaak een acuut pijnlijke gewrichtsprothese, jaren na de operatie, vergezeld van symptomen van een acute infectie zoals zwelling en koorts. Meestal heeft de patiënt recent een operatie ondergaan, bijvoorbeeld een tandheelkundige ingreep of een infectie op een andere plaats van het lichaam. Bij de diagnose kunnen bloedtesten zoals het erytrocyte bezinkingssnelheid (ESR) en C-reactieve proteïne (CRP) verhoogd zijn, en er kan etter uit het gewricht worden geaspireerd. De diagnose wordt vaak bevestigd door een microbiologische analyse van het gewrichtsvocht.

Serologische tests zoals de ESR en CRP kunnen waardevol zijn, hoewel ze niet 100% specifiek of gevoelig zijn voor infecties. ESR>30 mm/uur en CRP>10 mg/l worden vaak geassocieerd met infectie, maar kunnen ook verhoogd zijn om andere redenen, zoals postoperatieve ontstekingen of de aanwezigheid van auto-immuunziekten. De CRP is doorgaans sneller normaliserend en betrouwbaarder dan ESR voor het opsporen van infecties.

Een gewrichtsaspiraat is een van de meest nuttige diagnostische hulpmiddelen bij het vaststellen van een infectie. Het gewrichtsvocht moet strikt zonder antibiotica worden verkregen, idealiter na ten minste twee weken antibiotische therapie. Beide aerobe en anaerobe kweekomstandigheden kunnen leiden tot het herstel van de veroorzaker bij twee derde van de gevallen, en de ontstekingscellen zoals witte bloedcellen en neutrofielen spelen een belangrijke rol in de diagnose van PJI.

Het is van essentieel belang om te begrijpen dat hoewel geen enkele test volledig betrouwbaar is, een combinatie van klinische evaluatie, laboratoriumtesten en radiologische bevindingen kan helpen om de diagnose van PJI te stellen. Bovendien moeten artsen altijd alert blijven op potentiële infectiebronnen en profylactische maatregelen nemen om de incidentie van infecties na operaties te verminderen. Het juiste moment voor interventie en de keuze van behandelingsopties, van antibioticatherapie tot revisiechirurgie, zijn cruciaal voor het succes van de behandeling van PJI.

Hoe kan robotgeassisteerde kniechirurgie de balans van weke delen en botpreparatie optimaliseren?

Bij totale knieartroplastiek vormt het vermijden van gaps in het gewrichtskapsel een fundamentele vereiste voor een optimale functie en levensduur van het implantaat. Dergelijke gaps ontstaan vooral wanneer de zachte weefsels overdreven zijn uitgerekt. Enkel trachten deze onevenwichtigheden te corrigeren door aangepaste botressecties kan leiden tot ernstige misalignementen van het kniegewricht. Daarom is een juiste combinatie van zachte weefselreleases en botpreparatie volgens het chirurgisch plan, met aanpassingen op basis van intra-operatieve bevindingen, essentieel. De toepassing van robotische ondersteuning maakt het mogelijk deze handelingen met ongeëvenaarde precisie uit te voeren.

Het botvoorbereidingsproces start met verificatie van de zaagpositie via een probe en checkpoints op het bot, waarbij gebruik wordt gemaakt van twee soorten zagen: een 90° hoekzaag voor distale femur- en posterieure chamfer-cut en een rechte zaag voor andere femorale en tibiale snedes. De zaag is bevestigd aan een handgreep met een trigger, die motorisch de zaagbladinlijning activeert binnen een stereotactisch afgebakende ‘haptische grens’. Deze grens voorkomt per ongeluk uitzaaien buiten de veilige snijzone, beschermt omliggende vitale structuren en garandeert behoud van een bot-eiland rondom het posterieure kruisbandcomplex bij behoud van dit ligament. Bij noodzaak kan deze grens tijdelijk worden uitgebreid om extra bot te verwijderen. Dit alles verhoogt de veiligheid en precisie van de botresectie aanzienlijk.

De uiteindelijke implantatie vereist nauwgezette voorbereiding, waaronder handmatige bewerking van de patella en femorale box voor het posterior gestabiliseerde implantaat. Na het zetten van het cement wordt de definitieve uitlijning en gapbalans geregistreerd, waarbij het hele proces nauwkeurig kan worden gevolgd en waar nodig gecorrigeerd.

Patella-eversion en tibiale subluxatie, vaak toegepast om het zicht tijdens de operatie te verbeteren, kunnen dankzij robotondersteuning vaak worden vermeden. Dit minimaliseert rek- en stretchletsels aan het weefsel, wat leidt tot een verbeterd functioneel herstel en minder pijnklachten. Daarnaast leidt de precisie in botresecties tot botbesparing, een belangrijke factor voor het behoud van botkwaliteit en toekomstig revisioneel opereren.

Naast technische perfectie is het essentieel dat de chirurg de interactie tussen bot en zachte weefsels blijft begrijpen en respecteren. De dynamiek van ligamentaire spanning en de biomechanica van het kniegewricht vereisen een continue afstemming van chirurgische handelingen. Dit betekent dat, hoewel de robot instrumentele precisie biedt, de chirurg verantwoordelijk blijft voor het interpreteren van intra-operatieve informatie en het maken van besluiten die de best mogelijke functionele uitkomst garanderen. Dit geldt met name bij afwijkingen waarbij zachte weefsels meer moeten worden vrijgemaakt of waar onvoorziene anatomische variaties aanwezig zijn.

De introductie van robotgeassisteerde kniechirurgie betekent ook dat de patiënt gebaat is bij een nauwkeuriger herstel van de natuurlijke gewrichtslijnen en biomechanica, wat kan bijdragen aan een langere levensduur van het implantaat en een hogere tevredenheid op de lange termijn. Toch blijft ervaring van de chirurg, begrip van anatomische en pathofysiologische principes, en een systematische aanpak van soft-tissue balancing onmisbaar voor een succesvol resultaat.

Hoe een fysiotherapeut kan bijdragen aan het herstel na een totale knieartroplastiek (TKA)

Na een totale knieartroplastiek (TKA) is het belangrijk dat de patiënt snel en effectief herstelt, zodat hij zo snel mogelijk zijn dagelijkse activiteiten kan hervatten. Het herstelproces begint direct na de operatie, vaak al op dezelfde dag of de volgende ochtend, afhankelijk van het tijdstip van de ingreep. Dit hoofdstuk bespreekt het belang van vroege fysiotherapie en de specifieke oefeningen die helpen bij het herstel van de patiënt.

Na de operatie begint de fysiotherapeut meestal met mobilisatie-oefeningen, waarbij het doel is de mobiliteit van de knie te herstellen en het risico op complicaties, zoals bloedstolsels, te verkleinen. Eén van de eerste oefeningen is het bedmobiliseren, waarbij de patiënt leert om met hulp van de fysiotherapeut van de rug naar de zittende positie te verplaatsen en te rollen van de ene naar de andere kant van het bed. Dit bevordert niet alleen de mobiliteit, maar stimuleert ook de bloedsomloop.

In de eerste dagen na de operatie ligt de nadruk op het versterken van de spieren rond de knie, die vaak verzwakt zijn door langdurige pijn en inactiviteit. Dit gebeurt door middel van oefeningen zoals de 'isometrische quadriceps' oefening, waarbij de patiënt de knie op de bedrand drukt en de quadriceps aanspant. Het doel is om de spieren te activeren en de gewrichtsstijfheid te verminderen. Ook andere oefeningen, zoals het buigen en strekken van de knie (bijvoorbeeld in zittende positie), worden ingezet om het bewegingsbereik te vergroten.

Naast mobiliteitsoefeningen is pijnbeheer van cruciaal belang. Het herstel na een TKA kan pijnlijk zijn, en hoewel de pijn van mild tot ernstig kan variëren, is het belangrijk dat de patiënt de zorgverleners op de hoogte stelt van zijn pijnniveau. De fysiotherapeut werkt vaak samen met de artsen en de anesthesist om pijn effectief te beheersen, zodat de patiënt zijn oefeningen kan uitvoeren zonder dat de pijn een belemmering vormt. Dit kan onder meer het gebruik van pijnstillers en het toepassen van andere pijnverlichtende technieken omvatten.

De revalidatie na TKA omvat niet alleen fysiotherapie, maar ook beoordeling van de patiënt door een ergotherapeut, die specifiek kijkt naar hoe de patiënt zich kan aanpassen aan de nieuwe situatie in zijn dagelijks leven. Dit kan variëren van het aanpassen van de hoogte van stoelen en bedden tot het gebruik van hulpmiddelen voor persoonlijke verzorging. Zo zorgt de ergotherapeut ervoor dat de patiënt zo snel mogelijk weer zelfstandig kan functioneren in zijn dagelijkse omgeving.

Tijdens het herstel wordt ook de techniek voor traplopen aangeleerd. Het is belangrijk dat de patiënt de juiste volgorde volgt bij het oplopen van de trap, waarbij het niet-geïntegreerde been eerst naar boven wordt gebracht, gevolgd door het geopereerde been. Dit voorkomt overbelasting van de geopereerde knie en helpt het herstel te versnellen. Hetzelfde geldt voor het aflopen van de trap, waarbij de patiënt eerst het niet-geopereerde been naar beneden brengt en daarna de geopereerde knie volgt.

Het doel van de fysiotherapeut is om de patiënt binnen 2-4 dagen naar huis te laten gaan, maar dit hangt sterk af van het herstel van de patiënt en zijn vermogen om zelfstandig te functioneren. Hoewel dit tijdsbestek een algemeen richtlijn is, kan het variëren, afhankelijk van individuele omstandigheden.

Bij het herstel na TKA is het belangrijk te begrijpen dat de snelheid van herstel niet alleen afhankelijk is van de fysieke therapie en de oefeningen, maar ook van de algehele gezondheid van de patiënt en de mate waarin deze de richtlijnen van de fysiotherapeut volgt. Het herstelproces is dus een samenwerking tussen de patiënt en het zorgteam, waarbij geduld, communicatie en betrokkenheid van alle partijen essentieel zijn.