Shock bij volwassenen wordt gekarakteriseerd door een verhoogd zuurstofverbruik, terwijl shock bij kinderen leidt tot stoornissen in het zuurstofopnameproces en invloed heeft op de perifere perfusie. Dit verschil is cruciaal voor het begrip van de fysiopathologie van shock in pediatrische patiënten, vooral bij kinderen met persisterende truncus arteriosus. Het aanpassen van de verhouding tussen de systemische en pulmonale circulatie (Qp: Qs) is essentieel voor het overleven van deze patiënten. Het niet goed reguleren van deze verhouding kan fataal zijn, omdat het kan leiden tot een toename van pulmonale hypertensie, myocardiale ischemie en verergering van weefsels hypoxie.

Bij kinderen met persisterende truncus arteriosus worden al slechte factoren zoals weefsels hypoxie en verhoogde lactaatspiegels aangetroffen. Het is van vitaal belang om de ademhalingsparameters aan te passen om overventilatie en hoge zuurstofconcentraties te vermijden, en de SpO2 tussen 80-90% te handhaven. Als de zuurstofopname verstoord is, kan dit de toestand snel verergeren en de pulmonale hypertensie verder doen toenemen. In dit stadium is de behandeling gericht op vloeistofresuscitatie, het gebruik van breed-spectrum antibiotica, en het toedienen van vasoactieve middelen en hormonen zoals norepinefrine.

In de vroege stadia van septische shock kunnen er tijdelijke symptomen optreden zoals warme extremiteiten, verlaagd bloeddruk en verminderde perifere vasculaire weerstand. Deze tekenen kunnen het gevolg zijn van vasodilatatie, die typisch is voor de beginfase van septisch shock. Daarom wordt norepinefrine aanbevolen om de perifere vasculaire weerstand te verhogen en het verlies van bloedvolume te verminderen, wat de circulatie ten goede komt en orgaanschade helpt te beperken. Voor kinderen met persisterende truncus arteriosus kan het echter nodig zijn om voorzichtig te zijn met het gebruik van hoge doses norepinefrine, aangezien dit de pulmonale arteriële shunt zou kunnen vergroten en de pulmonale hypertensie verder kan verergeren.

Tijdens de operatie is het van groot belang om de systemische circulatie en de perfusiedruk te handhaven, terwijl tegelijkertijd de pulmonale circulatieoverbelasting wordt verminderd. Dit kan helpen de hartfunctie te ondersteunen en de perfusie van vitale organen, zoals het hart en de nieren, te waarborgen om verdere weefsels hypoxie te voorkomen. Epinefrine wordt vaak gebruikt in de vroege stadia van septische shock om de hartfunctie te ondersteunen, maar het kan het zuurstofverbruik van het myocardium verhogen, wat kan leiden tot verdere ischemie van de coronairen. Norepinefrine kan een nuttig alternatief zijn, aangezien het helpt bij het verbeteren van de bloeddruk zonder een verhoogde hartfrequentie te veroorzaken.

In de postoperatieve fase blijft de behandeling gericht op het handhaven van een goede circulatie en het monitoren van vitale functies. Het gebruik van een dynamische monitoring van de zuurstofvraag en -aanbod is van cruciaal belang, vooral bij het beoordelen van de effectiviteit van de vloeistofresuscitatie. Bij kinderen met persisterende truncus arteriosus kan het gebruik van gemengde veneuze zuurstofsaturatie (ScvO2) en lactaatniveaus essentieel zijn om de algehele conditie te evalueren en mogelijke verslechteringen tijdig te signaleren.

Hoewel er geen standaardreferentiewaarde voor stroke volume variation (SVV) bestaat bij kinderen met sepsis, biedt het monitoren van SVV waardevolle inzichten in de volume-responsiviteit van vloeistoftherapie. Het ontbreken van geschikte monitorapparatuur kan een beperking vormen, maar de dynamische veranderingen in SVV kunnen nog steeds nuttige informatie opleveren over de zuurstofvoorziening van het weefsel en de effectiviteit van de resuscitatie.

Daarnaast is het belangrijk om te erkennen dat septic shock in combinatie met persisterende truncus arteriosus leidt tot ernstige complicaties zoals weefsels hypoxie, orgaanschade en verhoogde lactaatspiegels. Dit kan leiden tot systemische orgaanfalen, vooral wanneer de pulmonale circulatie onvoldoende wordt beheerd. Het handhaven van de balans tussen systemische en pulmonale circulatie is essentieel voor het voorkomen van verdere schade aan vitale organen.

Hoe het Anesthesiebeheer bij Kinderen met Aangeboren Hartafwijkingen Optimaal te Organiseren

In de anesthesiologie voor kinderen met aangeboren hartafwijkingen (AHA) zijn er diverse cruciale overwegingen die de basis vormen voor het behoud van een optimale klinische toestand tijdens operaties. Aangezien kinderen met AHA vaak complexe fysiologieën vertonen, wordt het zorgvuldig monitoren van hun respiratoire en cardiovasculaire functies essentieel voor een succesvolle chirurgische ingreep.

Bij de voorbereiding op de operatie moet de toestand van het kind zoveel mogelijk worden gestabiliseerd. Bij jonge kinderen of kinderen met een verhoogd risico, kan het raadzaam zijn om de procedure te starten zonder de aanwezigheid van veel externe stimulatie. Een van de eerste maatregelen is het aanbieden van heldere vloeistoffen tot twee uur voor de anesthesie, wat de kans op klinische dehydratie verkleint. Dit vermindert de kans op problemen zoals droge slijmvliezen, die kunnen wijzen op uitdroging, en biedt het voordeel dat er minder risico is op circulatoire instabiliteit tijdens de operatie.

De monitoring van vitale functies is van essentieel belang. Wanneer anesthesie wordt geïnduceerd, dient de luchtweg snel gecontroleerd te worden en moeten ventilatiemanagement en bloedgasanalyses worden uitgevoerd. De zuurstofsaturatie (SpO2) wordt doorgaans gemeten door een saturatiemeter op een van de ledematen te plaatsen, terwijl end-titriëring van kooldioxide (ETCO2) kan helpen bij het vaststellen van de effectiviteit van de ventilatie. Daarnaast is het essentieel dat de artsen het effect van de anesthesie goed monitoren door een vijf-polige ECG te gebruiken, waarmee het hartritme, de ST-segmentveranderingen en de zuurstofstatus kunnen worden beoordeeld.

Een andere belangrijke stap in de anesthesiebeheer bij kinderen met AHA is het controleren van de bloeddruk. Arteriële katheterisatie maakt continu monitoring mogelijk van de arteriële bloeddruk, evenals het afnemen van bloedmonsters voor het analyseren van bloedgassen. De katheter wordt vaak geplaatst in de radiale of femorale arterie, afhankelijk van de leeftijd en gewicht van het kind. Het monitoren van de bloeddruk is cruciaal, aangezien veel kinderen met AHA een significant verschil in bloeddruk kunnen vertonen tussen de bovenste en onderste ledematen, vooral tijdens koude perfusie (bijvoorbeeld tijdens cardiopulmonale bypass).

Bij kinderen met AHA is de fysiologische dode ruimte vaak groter dan bij gezonde kinderen. Dit houdt in dat de longcirculatie en de systemische circulatie niet altijd optimaal met elkaar in balans zijn. Dit kan resulteren in discrepanties tussen de gemeten ETCO2 en de werkelijke PaCO2, vooral wanneer er sprake is van een rechts-links intracardiale shunt. In dergelijke gevallen kan het noodzakelijk zijn om de fysiologische parameters nauwgezet te controleren om de ventilatie en de zuurstofvoorziening te optimaliseren.

Het gebruik van echocardiografie, vooral transesofageale echocardiografie (TEE), heeft zich bewezen als een waardevol hulpmiddel voor het verkrijgen van gedetailleerde informatie over de anatomie en de fysiologie van de hartaandoeningen bij kinderen. TEE biedt veel voordelen ten opzichte van transthoracale echocardiografie (TTE), vooral in gevallen waarbij TTE mogelijk beperkte beelden biedt door bijvoorbeeld obesitas, mechanische ventilatie of recente hartchirurgie. TEE stelt chirurgen in staat om complexe hartaandoeningen te evalueren, zoals defecten van de atrioventriculaire kleppen of complexe ventrikulaire uitstroomtracten. Bovendien kan TEE helpen bij het tijdig identificeren van resterende structurele defecten, wat cruciaal is om heroperaties te voorkomen.

Cardiovasculaire monitoring is verder versterkt door het gebruik van centrale veneuze druk (CVP)-monitoring. Dit maakt het mogelijk om de intraveneuze druk nauwkeurig te meten en de toestand van de circulatie in real-time te evalueren. Bij jonge kinderen kan het moeilijk zijn om centrale veneuze toegang te verkrijgen, maar door gebruik te maken van echogeleide technieken kan de succesrate van centrale veneuze katheterisatie aanzienlijk worden verhoogd, zelfs bij pasgeborenen.

Tijdens de chirurgische procedure is het van belang om de juiste keuze te maken voor het type katheterisatie. De keuze van de centrale veneuze en arteriële katheters varieert afhankelijk van het gewicht en de leeftijd van het kind, evenals de complexiteit van de ingreep. In gevallen waar extracorporele circulatie nodig is, moet ook rekening worden gehouden met de mogelijke effecten van koude perfusie op de circulatie.

Naast deze standaardmonitoring moet men zich ook bewust zijn van de mogelijke complicaties die zich kunnen voordoen. Hoewel TEE een waardevol diagnostisch hulpmiddel is, zijn er ook beperkingen, bijvoorbeeld bij het beoordelen van obstructies in de aorta, waar TEE mogelijk niet het gewenste detail biedt. Het blijft essentieel om te weten dat geen enkel enkele monitor de complexiteit van de fysiologie van kinderen met AHA volledig kan vangen, en een combinatie van verschillende monitoringssystemen noodzakelijk is om een succesvolle uitkomst te waarborgen.

Hoe worden circulatoire, respiratoire en coagulatieproblemen bij kinderen na openhartchirurgie met CPB effectief beheerd?

Bij kinderen die een openhartoperatie ondergaan met gebruik van cardiopulmonale bypass (CPB), vereisen de hemodynamische, respiratoire en coagulatoire gevolgen een bijzonder fijngevoelige en multidimensionale aanpak. In de vroege postoperatieve fase ligt de focus op het herstellen van hartfunctie, het optimaliseren van de gasuitwisseling en het waarborgen van een effectieve hemostase, waarbij elk systeem op elkaar inwerkt en elkaar kan destabiliseren.

Infusen met dopamine of epinefrine kunnen bij pasgeborenen en jonge kinderen leiden tot een significante toename van de cardiac output (CO) en de arteriële bloeddruk. Dit farmacologisch effect is van belang bij rechterhartfalen en systemische hypoperfusie. Wanneer er sprake is van aanhoudende rechterventriculaire disfunctie en een daling van de systemische CO, kan het gebruik van extracorporele membraanoxygenatie (ECMO) overwogen worden. ECMO verlaagt de wandspanning van de ventrikels, verbetert de coronaire perfusie en ondersteunt de systemische circulatie met zuurstofrijk bloed. Dit is in het bijzonder waardevol bij rechterventrikelfalen of pulmonale hypertensie.

Bij linkerventrikeldisfunctie kan vroegtijdige suppletie met calcium na CPB nuttig zijn om de myocardiale contractiliteit te verbeteren. Echter, bij trage sinushartritmes of junctionele ritmes moet voorzichtigheid worden betracht vanwege het risico op atrioventriculaire geleidingsvertraging. Epinefrine in doseringen van 0,02 tot 0,2 µg/kg/min kan effectief zijn bij lage bloeddruk, verminderde contractiliteit of regionale ischemie, zoals vastgesteld met Doppler-echocardiografie.

Milrinon, een krachtige fosfodiësterase-III-remmer, blijkt bijzonder effectief bij neonaten na openhartchirurgie. Het verhoogt de slagvolume, verlaagt de systemische en pulmonale vaatweerstand, en verhoogt zo de cardiale index. Dobutamine daarentegen heeft een zwakkere inotrope werking, maar kan nuttig zijn vanwege het positief effect op de hartfrequentie en cardiac output, ondanks het potentieel voor ritmestoornissen.

De respiratoire schade na CPB is complex en multifactorieel. Tijdens CPB stopt de mechanische ventilatie, wat leidt tot collaps van longsegmenten, ophoping van secreet en verlies van alveolaire surfactant. De eerste stap na het beëindigen van de bypass is het controleren van de positie van de endotracheale tube, het handmatig ventileren om de longexpansie te beoordelen en het aanpassen van de ventilatie-instellingen op basis van arteriële bloedgaswaarden. De ETCO₂ weerspiegelt in deze patiëntenpopulatie onvoldoende de werkelijke CO₂-spanning vanwege verminderde pulmonaire bloedstroom en ventilatie-perfusie mismatch. Daarom verdient PaCO₂ de voorkeur als betrouwbare indicator.

Een goed gekozen PEEP (meestal 3–5 cm H₂O) is essentieel om de functionele residuele capaciteit (FRC) te behouden, atelectase te verminderen en de zuurstofsaturatie te verbeteren. Overmatige PEEP daarentegen verhoogt de nabelasting van het rechterventrikel en kan de hemodynamiek verslechteren, vooral bij kinderen met rechtszijdige belasting of pulmonale hypertensie. De modus van mechanische ventilatie moet afgestemd worden op de hemodynamische status van het kind en mag nooit standaard ingesteld worden zonder voortdurende evaluatie.

Na CPB dient heparine geneutraliseerd te worden met protamine in een verhouding van 1,0–1,5:1, rekening houdend met de totale toegediende hoeveelheid heparine en de duur van de bypass. Protamine moet langzaam worden toegediend, omdat allergische reacties gepaard kunnen gaan met pulmonale vasoconstrictie, niet-cardiogeen longoedeem, bronchospasmen en perifere vasodilatatie. Bij optreden van anafylaxie dient de toediening onmiddellijk te worden gestaakt en worden behandeld met calcium, methylprednisolon, bronchusverwijders en diuretica.

Het bloedvolume van het CPB-circuit is doorgaans groter dan dat van het kind zelf, wat leidt tot hemodilutie en stollingsstoornissen. Deze worden versterkt door activatie van het stollingssysteem en hyperfibrinolyse. Daarom is antifibrinolytische therapie noodzakelijk. Tranexaminezuur wordt vaak gebruikt: 10 mg/kg wordt primed in het circuit, gevolgd door 10–20 mg/kg intraveneus na intubatie en vóór CPB. Bij langdurige operaties met veel bloedverlies kan een extra dosis noodzakelijk zijn.

Een nauwkeurige chirurgische hemostase is essentieel. Na scheiding van CPB moet actief worden gezocht naar bloedingsbronnen en de geactiveerde stollingstijd (ACT) worden gecontroleerd. Zo nodig kan extra protamine worden gegeven, hoewel overdosering schadelijk is. Hemostatische medicatie, zoals hemocoagulase, kan intraveneus worden toegediend als aanvulling.

Naast farmacologische en technische interventies is voortdurende monitoring cruciaal. Bloedgasanalyses, elektrolyten, urineproductie, cardiale vulling en bloeding in het operatieveld moeten constant worden geëvalueerd en bijgestuurd. Alleen met een integrale en systemische benadering, waarin farmacologie, ventilatie, perfusie en stolling samenkomen, kan de homeostase bij het kwetsbare kind na hartchirurgie herwonnen worden.

Het is belangrijk te beseffen dat interventies die gericht zijn op één fysiologisch systeem onbedoelde repercussies kunnen hebben op andere systemen. Een verhoging van PEEP ter verbetering van oxygenatie kan bijvoorbeeld de preload van het hart verminderen of de rechterventrikel nabelasten, wat de circulatie ondermijnt. Omgekeerd kan agressieve inotropie het myocardiale zuurstofverbruik verhogen en zo ischemie verergeren. Het vermogen van het team om deze subtiele interdependenties te herkennen en te beheersen is bepalend voor de uitkomst.

Anesthesiologische Benadering bij Rastelli Chirurgie voor een Kind met Volledige Transpositie van de Grote Arteriën en Ventrikelseptumdefect

Het ventrikelseptumdefect (VSD) in combinatie met de volledige transpositie van de grote arteriën (TGA) en obstructie van de linker ventrikel uitstromingsweg (LVOT) komt voor bij 1 op de 4500 tot 1 op de 2100 geboorten, wat ongeveer 7-9% van alle aangeboren hartafwijkingen vertegenwoordigt. De patho-anatomische veranderingen die hierbij optreden, omvatten concordante atrioventriculaire verbindingen samen met discordante ventriculo-arteriële verbindingen, een ventrikelseptumdefect (VSD), en stenose van de linker ventrikel uitstromingsweg (pulmonale en/of subvalvulaire stenose). Het circulatiesysteem is afhankelijk van de VSD voor de uitwisseling van zuurstofrijk bloed tussen het systeem en de longcirculatie. Bij onbehandelde patiënten zou 90% van de kinderen met TGA binnen het eerste jaar overlijden. De prognose voor kinderen die een Rastelli-procedure ondergaan is relatief goed, en dit is momenteel de voorkeursbehandeling voor complete TGA met VSD en LVOT-stenose.

De anesthesiologische benadering voor deze patiënten vereist een zorgvuldige afstemming van de hemodynamische parameters, vooral vóór en tijdens de cardiopulmonaire bypass (CPB). Voordat CPB wordt gestart, is het essentieel om de pulmonale vasculaire weerstand (PVR) matig te verlagen en tegelijkertijd de systemische vasculaire weerstand (SVR) te handhaven om de longbloedstroom te verhogen en een menging van bloed tussen het systemische en pulmonale systeem te bevorderen. Na de CPB moet de preload iets onder het normale bereik worden gehouden, de myocardiale contractiliteit worden verhoogd, en de afterload worden verminderd om de hemodynamische stabiliteit te waarborgen. Tijdens de operatie is het cruciaal om de verhouding van de pulmonaire- tot systemische druk (SVR/PVR) aan te passen, zodat de long- en systemische cardiale output goed in balans zijn.

In het beschreven geval werd een zes maanden oude jongen, met een hoogte van 63 cm en een gewicht van 8,1 kg, voorbereid voor een electieve Rastelli-operatie onder algemene anesthesie. Bij aankomst in het ziekenhuis vertoonde hij een hartgeruis, en echocardiografie bevestigde de diagnose van volledige TGA, VSD en pulmonale valve- en subvalvulaire stenose. De vitale functies vóór de anesthesie-inductie waren: hartslag 135 slagen per minuut, bloeddruk 82/45 mm Hg, en een zuurstofsaturatie (SpO2) van 86%. Bij de inductie van de anesthesie werd een combinatie van etomidate, sufentanil en rocuronium gebruikt. Er werd een cuffed endotracheale buis geplaatst, en de beademing werd geregeld met behulp van een druk-gecontroleerde ventilatiemodus (PCV-VG).

Na de inductie werden invasieve bloeddrukmonitoring en centrale veneuze druk (CVP) ingesteld, evenals het monitoren van de bispectrale index (BIS) en regionale cerebrale zuurstofsaturatie (rSO2). Gedurende de operatie werd continue intraveneuze toediening van propofol, sufentanil en rocuronium gecombineerd met sevofluraan in een verhouding van 0,5-1,0 MAC. De bloedgasresultaten tijdens de operatie gaven aan dat het zuur-base-evenwicht nauwlettend moest worden gemonitord. Met behulp van intraveneuze natriumbicarbonaat werd de metabole acidose gecorrigeerd, en werd tranexaminezuur toegediend om bloedingen te minimaliseren.

Intraoperatief werden de belangrijkste chirurgische stappen uitgevoerd. Na thoracotomie werd heparine toegediend en CPB gestart nadat de activeringstijd (ACT) meer dan 480 seconden was. De chirurgische procedure omvatte het sluiten van het VSD met een autologe pericardiale patch en het creëren van een intraventriculair tunnel door de aorta naar de linker ventrikel. De wortel van de belangrijkste pulmonale arterie werd doorgesneden, en een autologe pericardiale patch werd geïmplanteerd om de verbinding tussen de rechter ventrikel en de pulmonale arterie te herstellen. De operatie werd uitgevoerd onder de ondersteuning van CPB, en de bloeddruk werd nauwlettend geregeld om een stabiele hemodynamica te behouden.

Na de operatie werden vasoactieve middelen zorgvuldig gedoseerd om de bloeddruk te ondersteunen, en autologe salvaged bloedtransfusie werd toegepast om het bloedvolume te optimaliseren en de perfusiedruk te handhaven. Vanwege de jonge leeftijd van het kind werd besloten om de borstkas later dicht te maken om voldoende ruimte te geven voor de aanpassing van de externe verbindingen van de rechter ventrikel naar de pulmonale arterie.

Naast het technische aspect van de anesthesie en de operatie, is het van belang te benadrukken dat het beheer van de bloedgassen en de zuurstofverdeling essentieel is voor de overleving van deze kinderen. Het is van cruciaal belang om de balans tussen de pulmonale en systemische circulatie te monitoren, vooral tijdens de perioperatieve fase. Er moet een zorgvuldige afstemming van de anesthesie-parameters plaatsvinden om het myocard te beschermen tegen ischemie en om de circulatoire stabiliteit van het kind te waarborgen.

Waarom bleef Trumps populariteit zo laag ondanks een sterke economie?
Toepassing van nanovloeistoffen in machinering en smeermiddelen: Een diepgaande bespreking van de technologische vooruitgang
Hoe mini cakes en cake pops een feestelijke sfeer creëren: Ontdek de geheimen van deze heerlijke traktaties
Hoe beïnvloedt de wals- en gloeitemperatuur de mechanische eigenschappen van Cu/Al-laminaten met een SUS304-tussenlaag?
Hoe Machine Learning de Ontwikkeling van Geneesmiddelen tegen Candida auris kan Versnellen