Hoe kan anesthesiologisch beheer de overleving van kinderen na vertraagde borstsluiting verbeteren?

Vertraagde borstsluiting (DSC) is een belangrijke techniek bij hartchirurgie bij kinderen, met name voor patiënten die complex aangeboren hartafwijkingen hebben. Het is een tijdelijke maatregel die vaak wordt toegepast om de overleving van kinderen na een ingrijpende operatie te verbeteren, vooral bij jonge kinderen en baby’s met een beperkte cardiopulmonale reserve. Het doel van DSC is om de thorax open te houden om de hemodynamische stabiliteit te verbeteren, bijvoorbeeld in gevallen van ernstige hartritmestoornissen, oncontroleerbare bloeding of andere complicaties die kunnen optreden tijdens de postoperatieve periode. Het gebruik van deze techniek, geïntroduceerd in 1975 door Riahi, is sindsdien cruciaal geworden voor het verbeteren van de overleving van patiënten na een correctie van aangeboren hartafwijkingen.

Het anesthesiologisch beheer bij DSC-patiënten vereist bijzondere aandacht voor het instellen van de ventilatorparameters. De ventilatie moet worden aangepast aan de fysiologische behoeften van het kind, rekening houdend met de verzwakte longfunctie na de borstsluiting. Het is belangrijk om het volume van de luchtwegen zorgvuldig te monitoren en aan te passen om complicaties zoals longcollaps te voorkomen. In gevallen van onstabiele circulatie kan het gebruik van ketamine voor inductie van de anesthesie nuttig zijn, hoewel dit alleen moet gebeuren na zorgvuldige monitoring van de vitale functies en bloedgasanalyse.

Na de operatie wordt de patiënt meestal overgebracht naar de Intensive Care Unit (ICU), waar hij continu wordt gemonitord. Het is belangrijk om na de operatie het urinevolume en de bloeddruk van de patiënt nauwkeurig te volgen om de vochtbalans te controleren en elektrolytverstoringen te voorkomen. In dit stadium is het gebruik van vasoactieve middelen van vitaal belang om de hemodynamische stabiliteit te handhaven.

Bovendien moeten anesthesisten waakzaam zijn voor de symptomen van hartcompressie, zoals tachycardie of bradycardie, een bloeddrukdaling van meer dan 10-12 mm Hg, een verhoogde centrale veneuze druk en een verminderde cardiale output. Deze tekenen kunnen wijzen op een pericardiale tamponade, een situatie die onmiddellijke interventie vereist. In dergelijke gevallen moet snel worden gecommuniceerd met de chirurg, en de toepassing van vasopressoren kan noodzakelijk zijn om het hart en de bloedsomloop te ondersteunen.

Na de operatie kan het kind last hebben van complicaties zoals nierfunctiestoornissen, aangezien de mechanismen van nierperfusie bij pasgeborenen niet volledig ontwikkeld zijn. Het is van cruciaal belang om tijdens de operatie de nierfunctie in de gaten te houden, hoewel dit soms moeilijk te monitoren is zonder geavanceerde apparatuur. Er is dus behoefte aan verbeteringen in de real-time monitoring van nierperfusie tijdens dergelijke ingrepen.

De keuze voor de technieken van DSC varieert; sommige chirurgen gebruiken hardplastic buizen in een “工”-vorm, anderen kiezen voor het gebruik van een sternumspreider die op elk moment kan worden aangepast. Het gebruik van deze technieken hangt af van de chirurgische voorkeuren en de specifieke toestand van de patiënt. Na stabilisatie van de patiënt, zowel hemodynamisch als elektrolytisch, wordt de tweede fase van de borstsluiting uitgevoerd, wat tijd en gelegenheid biedt om eventuele postoperatieve bloedstollingsproblemen aan te pakken.

DSC biedt echter niet alleen voordelen op het moment van de operatie, maar verbetert ook de langetermijnprognose van kinderen na complexe hartoperaties. Het zorgt ervoor dat het herstelproces in een gecontroleerde omgeving kan plaatsvinden, waarbij de noodzakelijke tijd wordt geboden voor het beheersen van complicaties die anders fataal zouden kunnen zijn. Het succes van de procedure is echter afhankelijk van de samenwerking tussen het chirurgische team, de anesthesisten en de zorgverleners op de ICU, evenals van de voortdurende monitoring van de vitale functies en de snelle aanpassing van behandelingen.

Hoe beïnvloeden aangeboren hartafwijkingen en perioperatieve medicatie de anesthesiebehandeling bij kinderen?

Aangeboren hartafwijkingen vormen een complexe uitdaging bij de anesthesiologische behandeling van kinderen. Syndromen zoals DiGeorge, Ellis–van Creveld, en Noonan gaan vaak gepaard met specifieke cardiale afwijkingen zoals atriumdefecten, ventriculair septumdefect (VSD), truncus arteriosus, en pulmonale atresie. Naast structurele hartafwijkingen komen ook stoornissen in het myocard en vaatstelsel voor, waaronder cardiomyopathieën, aortadissecties en aneurysmata, die de hemodynamiek verder compliceren.

De farmacologische behandeling van deze kinderen vereist grote voorzichtigheid, omdat veel cardiale geneesmiddelen de anesthesie beïnvloeden. Angiotensine-converting enzyme (ACE)-remmers kunnen hypotensie veroorzaken tijdens anesthesie, vooral bij kinderen met reeds bestaande lage bloeddruk, waardoor het noodzakelijk kan zijn de ochtenddosis te annuleren of te verminderen. ß-blokkers mogen doorgaans worden voortgezet, omdat abrupt stoppen het risico op tachycardie en aritmieën verhoogt, maar zij versterken wel het hypotensieve effect van vluchtige anesthetica en verminderen de respons op positieve inotrope middelen.

Calciumantagonisten kunnen negatieve inotrope en chronotrope effecten versterken, hetgeen bij anesthesie extra monitoring vereist, terwijl diuretica risico’s op hypovolemie en elektrolytstoornissen geven die spierontspannende middelen kunnen versterken. Anti-aritmica vereisen nauwkeurige controle om nieuwe aritmieën te voorkomen, vooral bij gelijktijdig gebruik van andere cardiotone en aritmogene medicatie. Alfa-2 receptoragonisten verminderen perioperatief het beven en ischemie en worden meestal voortgezet met nauwe bewaking.

De klinische beoordeling van het cardiale functioneren vóór de operatie is essentieel. Inspectie en palpatie kunnen aanwijzingen geven voor precordiale pulsaties en apeximpulsen, terwijl auscultatie van de harttonen en murmurs helpt bij het inschatten van de ernst van de afwijkingen. Bij kinderen die een subclavia-arterieshunt of meerdere operaties hebben ondergaan, kunnen perifere pols- en bloeddrukmetingen lastig zijn vanwege verminderde vasculaire ontwikkeling.

Laboratoriumonderzoek is cruciaal voor het bepalen van de preoperatieve status. Een verhoogd hematocriet kan wijzen op chronische hypoxie, wat de viscositeit van het bloed verhoogt en het risico op trombotische complicaties vergroot. Elektrolyten, lever- en nierfunctie, en stollingsparameters moeten zorgvuldig worden gecontroleerd, vooral omdat cyanose en medicatie de coagulatie kunnen beïnvloeden. Hypoglykemie moet uitgesloten worden als oorzaak van onrust of prikkelbaarheid.

Beeldvormende technieken spelen een belangrijke rol bij het vaststellen van de anatomie en de hemodynamische status. Thoraxfoto’s tonen cardiale vergroting en tekenen van pulmonaire stuwing, terwijl CT en MRI gedetailleerde informatie geven over de grote vaten, hartkamers, en eventuele compressie van luchtwegen. MRI is bijzonder nuttig voor het beoordelen van de ventriculaire functie en de mate van klepinsufficiënties of stenoses, en voor het detecteren van shunts en vasculaire afwijkingen zonder invasieve procedures.

Bij de anesthesiologische voorbereiding en uitvoering moet rekening worden gehouden met de specifieke anatomische en fysiologische kenmerken van het kind. Moeilijke luchtwegen, zoals vernauwingen of tracheale afwijkingen, en eerdere intubaties maken een gedetailleerde kennis van de luchtweg noodzakelijk. De keuze van anesthesiemiddelen, de timing en dosis moeten zorgvuldig worden afgestemd op de cardiale toestand, het medicatieprofiel en de resultaten van de aanvullende onderzoeken.

Het samenspel van aangeboren afwijkingen, farmacologische behandeling en anesthesiologische zorg vereist een multidisciplinaire aanpak. Naast de beschrijving van symptomen en medicatie-interacties is het essentieel om de dynamiek van het circulatiesysteem en de mogelijke complicaties bij het induceren van anesthesie te begrijpen. Voor een optimale zorg is het ook van belang inzicht te hebben in de langdurige effecten van chronische medicatie, de impact van herhaalde chirurgische ingrepen en de mogelijke aanwezigheid van bijkomende syndromen met systemische manifestaties.

Hoe wordt de anesthesiemanagement geoptimaliseerd bij pulmonaire arterie-bandingsoperaties bij zuigelingen met multiple ventrikelseptumdefecten?

Kinderen met multiple ventrikelseptumdefecten (VSD’s) presenteren zich vaak met een omvangrijke links-rechts shunt, wat resulteert in een sterk verhoogde pulmonale bloedstroom en verhoogde druk in het vaatbed van de longen. Deze situatie leidt tot verhoogde belastingen op het hart en kan gemakkelijk resulteren in pulmonale arteriële hypertensie (PAH). Bij ernstige PAH en verhoogde pulmonale vaatweerstand is radicale sluiting van het VSD vaak niet mogelijk zonder risico op rechterventrikel dysfunctie. Hierdoor wordt bij deze kinderen vaak gekozen voor pulmonale arterie banding (PAB) als palliatieve tussenstap om het pulmonale vaatbed te beschermen en de symptomen van hartfalen te verlichten voordat radicale chirurgie wordt uitgevoerd.

Preoperatief is het essentieel om de status van het kind zorgvuldig te evalueren en te optimaliseren. Vaak is er sprake van hartfalen en pulmonale infecties, gecombineerd met ondervoeding en achterstand in de fysieke ontwikkeling. Medische optimalisatie omvat het gebruik van diuretica zoals furosemide en spironolacton, cardiotonica zoals digoxine, en het bestrijden van infecties. Ook dient voedingsstatus te worden verbeterd, bijvoorbeeld met hoogenergetische voeding, om de patiënt in een betere conditie te brengen voor de operatie.

Tijdens de anesthesie is het van cruciaal belang om een balans te vinden die de pulmonale vaatweerstand (PVR) niet onnodig verlaagt, omdat dit de links-rechts shunt zou vergroten en het rechterhart zou overbelasten. Het vermijden van hypoxie en acidose, die PVR verhogen, moet gepaard gaan met het voorkomen van hyperventilatie en pure zuurstoftoediening, omdat deze de PVR juist kunnen verlagen en ongunstige hemodynamische effecten kunnen veroorzaken. De anesthesist dient anesthetica te vermijden die de myocardcontractiliteit ernstig remmen en kiest daarom vaak voor een inductie met grote doses opioïden in plaats van inhalatie-anesthetica, om zo de hemodynamische stabiliteit te bewaren. In het beschreven geval werd sufentanil gebruikt in combinatie met propofol en sevofluraan, wat resulteerde in een stabiel verloop.

Na de bandingsoperatie neemt de afterload van het rechterventrikel aanzienlijk toe, wat kan leiden tot aritmieën, hypoxemie en zelfs rechterhartfalen. Het gebruik van vasopressoren zoals milrinon, dopamine en epinefrine kan noodzakelijk zijn om de rechterhartfunctie te ondersteunen en de circulatie te stabiliseren. Continue bewaking van ECG, arteriële bloeddruk, centraal veneuze druk en ademhalingsparameters is essentieel. Ook bloedgasanalyses en het reguleren van de ventilatie, gericht op het behouden van een evenwichtige PVR:SVR-verhouding, zijn van groot belang om hemodynamische instabiliteit te voorkomen.

Naast de directe perioperatieve en chirurgische aspecten, is het cruciaal voor de lezer om te beseffen dat de behandeling van kinderen met multiple VSD’s een multidisciplinaire benadering vereist. Dit omvat niet alleen cardiologen, chirurgen en anesthesiologen, maar ook voedingsexperts en intensivecare-specialisten, die samen moeten streven naar optimalisatie van de hemodynamiek, voedingstoestand en longfunctie. Ook de lange termijn monitoring van de pulmonale hypertensie en rechterventrikel functie speelt een centrale rol in het succes van de behandeling. Het is essentieel om te begrijpen dat de balans tussen PVR en systemische vaatweerstand een dynamisch proces is dat nauwlettend bewaakt en gestuurd moet worden gedurende het hele behandeltraject.