Hoe om te gaan met re-thoracotomie bij complexe hartchirurgie: Anesthesiologische overwegingen

Bij patiënten die een re-thoracotomie ondergaan na eerdere complexe hartoperaties, zijn er talrijke uitdagingen die zowel de chirurgische als anesthesiologische benadering beïnvloeden. Dit geldt met name voor gevallen waarin patiënten zijn gediagnosticeerd met aangeboren hartafwijkingen, zoals de Taussig-Bing anomalie (TBA). De combinatie van eerdere operaties, zoals de Arteriële Switch Operatie (ASO), en de bijzonderheden van het hart- en vaatstelsel van de patiënt, maakt deze procedures risicovol en vereisen zij zorgvuldige planning en voorbereiding.

Het is essentieel om de ventrikelfunctie van de patiënt vóór de operatie te evalueren, met bijzondere aandacht voor regurgitatie van de hartkleppen, aangezien dit kan leiden tot aanhoudende ventriculaire vergroting en functionele beperkingen. Deze functionele afname kan de prognose van de patiënt aanzienlijk verslechteren, wat het belang van een gedetailleerde preoperatieve beoordeling benadrukt.

Patiënten met TBA, een zeldzame aandoening die in 1949 voor het eerst werd beschreven door Taussig en Bing, vertonen een afwijkende anatomie van de grote bloedvaten. Bij deze patiënten ontstaan vaak periaortische fibrose en weefselverharding rondom de hartkleppen, wat kan leiden tot ernstige complicaties, waaronder obstructie van het rechterventrikels uitstroomkanaal. Deze anatomische afwijkingen vereisen een gedegen chirurgische aanpak, waarbij het doel is om de structuren die de uitstroom van het rechterventrikel beperken, volledig te verwijderen.

Het gebruik van beeldvormingstechnieken zoals echocardiografie, CT-scan en MRI voorafgaand aan de operatie is cruciaal om te begrijpen hoe de anatomie van de patiënt is veranderd en om het risico op letsel aan de grote vaten tijdens de re-thoracotomie te beoordelen. In gevallen van zeer vergrote atria of ventrikels, kan het moeilijk zijn om adequaat in te grijpen zonder het risico van ernstige bloedingen of vaatbeschadiging. Daarom is een gedetailleerd preoperatief plan essentieel, waarbij de juiste toegangspunten en mogelijke interventies zorgvuldig worden gecoördineerd.

Bij de voorbereiding voor de operatie moet ook aandacht worden besteed aan perifere vaatinstrumentatie. In veel gevallen kan een femorale arterie- en vene-cannulatie vooraf worden uitgevoerd om snel een extracorporale circulatie (ECMO) op te zetten in geval van acute hartfalen. Dit kan bijzonder belangrijk zijn bij patiënten met een geschiedenis van complexe chirurgische ingrepen of wanneer eerdere vasculaire toegangspunten moeilijk te benaderen zijn.

De postoperatieve zorg moet niet alleen gericht zijn op het controleren van de vitale functies, maar ook op het monitoren van de doorbloeding van belangrijke organen zoals de hersenen, nieren en darmen, wat vaak ontbreekt in routinematige procedures. In gevallen van complexe re-thoracotomieën, zoals bij TBA, kan het essentieel zijn om nauwkeurige en realtime monitoring te hebben van de perfusie naar deze organen om ischemische schade te voorkomen.

Er dient rekening te worden gehouden met een scala aan bijkomende complicaties, zoals het risico op infecties, de vorming van nieuwe fibrose of stenose in de vaatwand, en het langdurige effect van chirurgische ingrepen op de hartfunctie. Het is van cruciaal belang om de specifieke pathofysiologie van de patiënt te begrijpen en deze informatie te gebruiken om de chirurgische en anesthesiologische benadering te verfijnen.

Hoe kan men voldoende hartoutput behouden bij een kind met pericardiale effusie na hartoperatie?

Bij verder onderzoek door middel van een cardiale echografie werd een aanzienlijke hoeveelheid pericardiale effusie geconstateerd, met een licht vergrote rechteratrium en rechterventrikelwand. De linksventrikel vertoonde hypertrofie, maar de ejectiefractie was acceptabel (83%). Gezien de aanzienlijke hoeveelheid pericardiale effusie was er bezorgdheid over het risico van hartfalen, dat kan optreden door de snelle terugkeer van bloed naar het hart na de decompressie van het pericardium.

De anesthesist was zich bewust van de potentiële gevaren van deze situatie. Het risico op congestief hartfalen was significant verhoogd, en daarom werd snel gehandeld om de circulatie te ondersteunen. Er werd begonnen met een dopamine-infuus van 5,0 μg/(kg·min) om de hartfunctie te ondersteunen, terwijl andere parameters zoals de bloeddruk, hartfrequentie en centraal veneuze druk nauwlettend werden gemonitord. Het doel was om de hartoutput te behouden door te zorgen voor een adequate circulatie en het voorkomen van complicaties zoals bradycardie, hypotensie, hypovolemie, en myocardiale depressie.

Het ventilatieregime werd ingesteld op basis van de respiratoire parameters van de patiënt. De patiënt kreeg een infuus van propofol, sufentanil en rocuronium, gecombineerd met sevofluraan-inhalatie, om een stabiele anesthesie te waarborgen. Ondertussen werd ook zuurstof toegediend via een neuskanule om de zuurstofsaturatie op peil te houden. Het gebruik van PIP-instellingen bij de beademing werd aangepast om de uitademingsco2 op een stabiel niveau te houden.

Na de inductie van de anesthesie werd er een aanzienlijke daling van de bloeddruk opgemerkt, evenals een verhoogde hartfrequentie en centrale veneuze druk, wat leidde tot onmiddellijke interventie. De dopamine-infuus werd ingezet om de hemodynamische stabiliteit te herstellen. Tijdens de operatie werd 150 ml bloed uit de pericardiale ruimte verwijderd via een subxifoïd pericardiocentese. Dit leidde tot een snelle verbetering van de bloeddruk en een afname van de hartfrequentie. De patiënt herstelde adequaat, en de dopamine-infuus werd gestopt.

De postoperatieve fase omvatte nauwkeurige monitoring van de vitale functies, inclusief de bloeddruk, hartfrequentie, zuurstofsaturatie, en centrale veneuze druk. De patiënt werd naar de Cardiac Intensive Care Unit (CICU) overgebracht voor verdere observatie en ondersteuning van de ademhalings- en circulatoire functies. Ondanks de succesvolle interventie waren er nog enkele perioperatieve uitdagingen, waaronder het handhaven van de juiste zuurstofvoorziening en het monitoren van mogelijke complicaties zoals de ontwikkeling van pericardiale tamponnade.

Bij de beoordeling van pericardiale effusie bij kinderen moet de snelheid van de ophoping, de hoeveelheid, de aard van de effusie en de primaire aandoening in overweging worden genomen. Een kleine hoeveelheid (<100 ml) pericardiale effusie veroorzaakt vaak geen significante toename van de pericardiale druk, maar bij snelle ophoping kan zelfs een kleine hoeveelheid vloeistof ernstige circulatoire complicaties veroorzaken. Echocardiografie is de voorkeursmethode voor het diagnosticeren van pericardiale tamponnade, en het is van cruciaal belang om veranderingen in de beweging van de interatriale septum, de rechteratrium- en rechterventrikelcompliance, en de hemodynamische stabiliteit van de patiënt in de gaten te houden.

Hoe wordt anesthesiologisch beheer uitgevoerd bij een operatie voor atriale septumdefecten via een kleine axillaire incisie met één-longventilatie?

Het gebruik van minimaal invasieve technieken in de chirurgie is de afgelopen jaren steeds vaker toegepast bij de behandeling van aangeboren hartafwijkingen bij kinderen. Dit biedt niet alleen voordelen op het gebied van kleinere incisies en esthetisch aangenamere resultaten, maar vermindert ook de trauma's die gepaard gaan met grotere snijwonden, wat resulteert in een sneller herstel. Bij de correctie van een atriaal septumdefect (ASD) via een kleine axillaire incisie wordt echter een aantal anesthesiologische uitdagingen gepresenteerd, vooral wanneer één-longventilatie (OLV) wordt gebruikt.

Een specifiek voorbeeld betreft een vierjarige jongen die een ASD had en een operatie onderging via een kleine axillaire incisie. Het gebruik van één-longventilatie werd toegepast om het werkveld beter zichtbaar te maken, omdat bilaterale longventilatie bij een dergelijke ingreep vaak niet optimaal is. Het probleem van bilaterale ventilatie is de beperkte ruimte voor het uitvoeren van de operatie, wat leidt tot onvoldoende blootstelling van het operatiegebied, evenals het risico van herhaalde compressie van de longweefsels, wat schade kan veroorzaken.

De anesthesiologische benadering van één-longventilatie bij kinderen verschilt aanzienlijk van die voor volwassenen, omdat kinderen, en met name zuigelingen, een kleinere en flexibelere ribstructuur hebben, waardoor de longen vatbaarder zijn voor hypoxemie wanneer slechts één long wordt geventileerd. Bovendien is het functionele residuvolume bij kinderen vaak lager, wat hen extra kwetsbaar maakt voor zuurstoftekort tijdens de operatie. Het doel van de anesthesie is dan ook om de pathofysiologische veranderingen die optreden tijdens de één-longventilatie zorgvuldig te beheren en tegelijkertijd te zorgen voor voldoende zuurstofvoorziening.

Een effectieve techniek om één-longventilatie uit te voeren, is het gebruik van een bronchiale blocker (BB), die de rechter hoofdbronchus kan afsluiten. In vergelijking met andere methoden, zoals dubbel-lumen intubatie, heeft de BB voordelen zoals minder invasiviteit, eenvoudiger gebruik en geen beperkingen in de leeftijd of de grootte van de endotracheale buis. De BB kan zowel binnen als buiten de endotracheale buis worden geplaatst en biedt hiermee flexibiliteit in de keuze van ventilatiemethoden, vooral bij kinderen.

In de specifieke casus werd de anesthesie geïnduceerd met intraveneuze middelen, waaronder midazolam, etomidate, sufentanil en rocuronium. Tijdens de operatie werd de ventilatie aangepast aan de behoeften van één-longventilatie, waarbij parameters zoals het ademvolume en de ademhalingsfrequentie zorgvuldig werden gecontroleerd om het kooldioxidegehalte in het bloed binnen het normale bereik te houden. Na het inwerken van de bronchiale blocker werd de ene long volledig geventileerd, terwijl de andere werd ingeklapt, wat het operatiegebied aanzienlijk verbeterde.

Er werd ook gebruik gemaakt van een circulatiestop en een aortaklem om de operatie verder te optimaliseren. Ondanks het gebruik van minimalistische technieken, waren er momenten van complicaties, zoals het plotseling optreden van ventriculaire fibrillatie na het starten van de cardiopulmonale bypass. In dit geval werden defibrillatie-elektroden snel geplaatst en het hartritme werd succesvol hersteld na een biphasische schok.

Wat betreft de postoperatieve zorg werden na de operatie verschillende metingen verricht om de effectiviteit van de ingreep te controleren. Het hart van de patiënt herstelde snel na het opheffen van de vena cava-klem, en de patiënt werd overgebracht naar de herstelkamer met een stabiele toestand. De medische teamleden moesten echter alert blijven op mogelijke complicaties zoals verdere ritmestoornissen en de noodzaak van intraveneuze infusies en bloedtransfusies, wat aangeeft dat zelfs met minimaal invasieve technieken zorgvuldig monitoren essentieel is voor een succesvolle postoperatieve herstelperiode.

Het continue toezicht op de patiënt, de flexibiliteit in de anesthesiemethoden en de snelle respons op onverwachte complicaties zijn essentieel voor het behalen van positieve resultaten bij dergelijke complexe operaties. Ook is het belangrijk om de langetermijnimpact van dergelijke chirurgische ingrepen bij kinderen te overwegen, vooral met betrekking tot de cardiovasculaire gezondheid op volwassen leeftijd. Anesthesisten moeten zich blijven ontwikkelen en nieuwe technieken blijven onderzoeken om ervoor te zorgen dat de behandelingen zowel effectief als veilig zijn voor deze jonge patiënten.

Hoe moet de anesthesiologische zorg voor extreem lage geboortegewicht neonaten worden beheerd tijdens een PDA-ligatie en andere operaties?

De zorg voor neonaten met een extreem laag geboortegewicht (ELBW) tijdens chirurgische ingrepen, zoals de ligatie van de ductus arteriosus (PDA), stelt zowel chirurgen als anesthesiologen voor aanzienlijke uitdagingen. Deze procedures vereisen een uiterst precieze benadering van anesthesiologische technieken en zorgvuldig bewaking van vitale functies, gezien de bijzonder kwetsbare fysiologische toestand van deze zuigelingen.

Bij zeer lage geboortegewichten is het fysieke profiel van de patiënt afwijkend van dat van een volwassene of zelfs een grotere neonate. Het interne anatomische landschap verschilt wezenlijk: de interne halsslagader is dunner, de subcutane weefsels zijn minder ontwikkeld en de superieure vena cava is korter. Dit vergemakkelijkt het correct plaatsen van centrale veneuze katheters, maar vergroot ook het risico op verkeerde plaatsing of het uitglijden van de katheter als deze te oppervlakkig is ingebracht. Onderzoek heeft aangetoond dat de beste manier om de diepte van centrale veneuze katheterisatie te berekenen, is door de lichaamsgewicht van de pasgeborene te gebruiken in een formule die de ideale diepte voorspelt. Bijvoorbeeld, bij een patiënt van 1,4 kg zou de katheter diepte ongeveer 3,5 cm moeten zijn, wat nauwkeurig overeenkomt met de berekening.

Bloeddrukbeheersing en perioperatieve monitoring zijn niet minder belangrijk. Bij deze neonaten is het risico op bloedverlies groter vanwege hun kleine circulatievolume, wat betekent dat zelfs een kleine hoeveelheid bloedverlies een aanzienlijk effect kan hebben. Daarom moeten artsen nauwkeurig monitoren of de patiënt extra bloed of bloedproducten nodig heeft om de vitale functies te behouden.

Bij de ventilatie van deze neonaten moet bijzondere aandacht worden besteed aan de ademhalingsfrequentie en het volume van de ingeademde lucht. Neonaten, vooral die met een extreem laag geboortegewicht, hebben een hogere ademhalingsfrequentie en een kleiner longvolume, wat het risico op hypoxie en hypercapnie vergroot. Een zorgvuldige controle van de kooldioxideconcentratie in de uitademingslucht is daarom noodzakelijk. In sommige gevallen kan het gebruik van percutane kooldioxidemonitoring nauwkeuriger zijn dan side-stream monitoring, vooral bij pasgeborenen met snelle ademhalingsbewegingen.

De postoperatieve fase vereist ook nauwkeurige temperatuurregeling, omdat deze neonaten gevoelig zijn voor snel warmteverlies. Het gebruik van warme luchtdekens en een gecontroleerde kamertemperatuur kan helpen om een adequate lichaamstemperatuur te handhaven en complicaties zoals hypothermie te voorkomen.

Naast de fysieke zorg, is een goede communicatie tussen de anesthesioloog en het chirurgische team essentieel. In dit geval, wanneer een neonatus met een PDA wordt geopereerd, kan de chirurg beslissen om bloedtransfusies te overwegen voordat de ingreep begint, vooral bij bloedverlies tijdens de operatie. Het is ook belangrijk om aandacht te besteden aan de postoperatieve observatie, aangezien neonaten met extreem laag geboortegewicht een verhoogd risico lopen op respiratoire complicaties en vertraagde herstelprocessen door hun fragiele fysiologische staat.

Bovendien moet er voldoende aandacht zijn voor het voorkomen van luchtwegobstructie en hypoxie, wat kan optreden bij een verkeerde positionering van de pasgeborene of als gevolg van de anesthesie. Dit vereist dat de anesthesioloog continu de luchtwegen controleert en voorbereid is om snel te reageren bij tekenen van instabiliteit.

Samenvattend vereist de anesthesiologische zorg voor neonaten met extreem laag geboortegewicht tijdens een PDA-ligatie en soortgelijke ingrepen een multidisciplinaire aanpak, waarbij een team van neonatale specialisten, waaronder chirurgen en anesthesisten, nauw samenwerkt. Het succes van de operatie is niet alleen afhankelijk van de technische vaardigheden van de artsen, maar ook van de zorgvuldige en constante monitoring van de patiënt.