In het RЦКВ van PАО SK "Rosgosstrakh" 390035, Ryazan, Oстровского straat, 21/1 van ____________________________________________ Volledige naam //__________ Geboortedatum Adres van feitelijke verblijfplaats (voor correspondentie): Land ____________________ Postcode_____________________ Naam van de nederzetting _______________________________ Straat ___________________________________________________ Huisnummer ______________ Gebouw____________ Appartement__________ Telefoon_____________________________________________ E-mail_______________________________________________

Verzoek
Ik verzoek om schadevergoeding uit te betalen volgens het volgende verzekeringscontract*:

Plaats van het afsluiten van het verzekeringscontract - . Regio / gebied / district Nummer van de zaak (rekeningnummer) - . Type verzekering - levensverzekering huwelijksverzekering gemengde verzekering aanvullende pensioenverzekering Verzekeringnemer - / . Volledige naam – geboortedatum Verzekerde - / . Volledige naam - geboortedatum Beginn van de verzekering - , eind van de verzekering - , datum datum

Bankgegevens voor het ontvangen van de schadevergoeding Naam van de bank: . BTW-nummer:_____________________ BIC:_____________________ KPP:_____________________ Rekeningnummer:_______________________________________ Rekeningnummer (20 tekens): Volledige naam van de rekeninghouder: . Volledige naam – geboortedatum Datum / / handtekening: / . Volledige naam – geboortedatum