Wat is de rol van calcium in nierstenen en de relatie met infecties zoals candidiasis?

Calcium speelt een cruciale rol in de vorming van nierstenen, waarbij calciumoxalaat en calciumfosfaat de meest voorkomende typen stenen zijn. Deze stenen ontstaan door een complex samenspel van metabole en omgevingsfactoren die leiden tot oververzadiging van urine met calciumzouten. Het proces wordt beïnvloed door factoren zoals hypercalciurie, verhoogde uitscheiding van oxalaat en fosfaat, en een verminderde uitscheiding van urinebevorderende stoffen. Calciumgerelateerde nierstenen vormen een veelvoorkomend probleem in de urologie en kunnen leiden tot ernstige pijn en obstructie van de urinewegen.

Daarnaast is het opmerkelijk dat infecties, met name door schimmels zoals Candida albicans, een associatie kunnen hebben met nierstenen en urinewegproblemen. Candida-soorten, waaronder C. albicans, C. auris en C. krusei, kunnen invasieve infecties veroorzaken die soms gepaard gaan met urinewegstenen of andere complicaties. Candida-infecties manifesteren zich op verschillende manieren, variërend van oppervlakkige mucocutane infecties tot ernstige systemische candidiasis. In de context van nierstenen is de aanwezigheid van schimmels vaak indicatief voor een complexere infectie en een hogere morbiditeit.

Calciumtherapie, vaak toegepast bij aandoeningen zoals osteoporose, hypoparathyreoïdie en Paget-ziekte, kan paradoxaal bijdragen aan de vorming van nierstenen. Een verhoogde inname of abnormale calciumstofwisseling kan leiden tot hypercalciurie en bevorderen de kristallisatie van calciumzouten in de urine. Dit benadrukt de noodzaak van zorgvuldige monitoring van calciumtoediening bij patiënten met een geschiedenis van nierstenen. Ook bij hypertensie en andere cardiovasculaire aandoeningen wordt calcium nauwkeurig gecontroleerd vanwege de complexiteit van de interacties tussen elektrolyten, medicatie en onderliggende pathologieën.

Een diepere blik op calciumverbindingen laat zien dat niet alleen calciumoxalaat en calciumfosfaat, maar ook calciumpyrofosfaat-deposities een rol spelen in bepaalde aandoeningen. Deze afzettingen kunnen leiden tot ontstekingsreacties en worden soms verward met andere metabole stoornissen. De differentiatie tussen deze typen calciumafzettingen is van belang voor een juiste diagnostiek en behandeling.

Naast de metabolische en infectieuze factoren is de rol van medicatie niet te onderschatten. Diverse geneesmiddelen kunnen invloed hebben op de calciumhuishouding en niersteenvorming, zoals carbonic anhydrase-remmers, die de urine-zuurgraad beïnvloeden, en sommige antiepileptica die metabole bijwerkingen kunnen hebben. Ook cannabinoïden en chemotherapeutica worden genoemd in relatie tot metabole en infectieuze complicaties, wat de complexiteit van de klinische aanpak verder vergroot.

Een uitgebreid begrip van de interacties tussen calcium, nierstenen en infecties zoals candidiasis is essentieel. Het impliceert dat bij patiënten met nierstenen altijd een multidisciplinaire benadering nodig is, waarbij metabole evaluatie, infectiecontrole en medicatiebeheer geïntegreerd worden. Hierbij is het van belang niet alleen te focussen op het verwijderen van stenen, maar ook op preventieve maatregelen, waaronder dieetadvies, medicatieoptimalisatie en monitoring van infecties. Dit voorkomt recidieven en complicaties op lange termijn.

Bovendien is het relevant te beseffen dat calciumgerelateerde aandoeningen vaak samengaan met systemische ziekten, waaronder cardiovasculaire aandoeningen, neurologische syndromen en immunologische stoornissen. De samenhang tussen deze ziekten onderstreept de noodzaak van een holistische benadering in klinische zorg. Het in kaart brengen van calciumstofwisseling en mogelijke infectieuze complicaties draagt bij aan betere behandelstrategieën en patiëntuitkomsten.

Wat zijn de Behandelopties voor Neurodegeneratieve Ziekten zoals de Ziekte van Huntington?

De ziekte van Huntington is een genetische aandoening die zowel motorische als cognitieve symptomen veroorzaakt. Dit neurodegeneratieve proces leidt meestal tot chorea (onbeheersbare, dansachtige bewegingen) en dementie, en de progressie van de ziekte is onomkeerbaar. De oorzaak ligt in een gemuteerd gen, waarbij de CAG-trinucleotide herhaling op chromosoom 4p16.3 een cruciale rol speelt. Een langere herhaling van deze trinucleotiden gaat vaak gepaard met een vroegere ziekteverschijning en snellere progressie van de symptomen.

De symptomen van de ziekte beginnen doorgaans tussen de 30 en 50 jaar, met een langzaam voortschrijdende degeneratie van zowel motorische functies als cognitieve vaardigheden. Aanvankelijk kunnen de symptomen gedragsveranderingen zijn, zoals prikkelbaarheid, stemmingswisselingen en antisociaal gedrag. Later kunnen er meer uitgesproken cognitieve stoornissen optreden, wat vaak leidt tot dementie. Fysiek beginnen de symptomen met fidgeting en rusteloosheid, maar dit evolueert naar choreatische bewegingen en soms dystonische houdingen. In sommige gevallen, vooral bij kindertijd-onset, kan een parkinsonisme met stijfheid en bevriezing van de bewegingen domineren.

Er is momenteel geen genezing voor de ziekte van Huntington, en de behandeling richt zich voornamelijk op symptomatische verlichting. De behandeling van chorea wordt vaak gedaan met behulp van middelen die de activiteit van dopaminerge systemen moduleren, zoals tetrabenazine, deutetrabenazine of valbenazine. Deze medicijnen richten zich op de vesiculaire monoamine transporters (VMAT2), die verantwoordelijk zijn voor het transporteren van neurotransmitters zoals dopamine. Deze geneesmiddelen kunnen echter bijwerkingen hebben, waaronder depressie, sedatie en parkinsonisme. In sommige gevallen kunnen antipsychotica zoals haloperidol of atypische antipsychotica zoals quetiapine nuttig zijn, vooral wanneer er gedragsstoornissen aanwezig zijn.

Naast medicatie zijn er ook chirurgische behandelingsopties, zoals diepe hersenstimulatie (DBS). Bij DBS wordt een elektrisch signaal via elektroden in de hersenen gestuurd, wat kan helpen de motorische symptomen te verlichten, vooral bij patiënten met refractaire chorea die onvoldoende reageren op medicatie. Deze behandeling heeft echter zijn eigen risico's en is doorgaans voorbehouden aan patiënten zonder ernstige cognitieve of psychiatrische stoornissen.

Een andere benadering, hoewel minder gebruikelijk, is de focus-ultrasound thalamotomie. Dit is een minimaal invasieve techniek waarbij geluidsgolven worden gebruikt om bepaalde hersengebieden te vernietigen die betrokken zijn bij motorische controle. Dit kan effectief zijn bij patiënten die geen geschikte kandidaten zijn voor chirurgie, zoals diepe hersenstimulatie.

De ziekte van Huntington kan echter ook andere ziekten nabootsen, zoals de zeldzamere dentatorubral-pallidoluysian atrofie (DRPLA), die vergelijkbare symptomen vertoont maar een andere genetische oorsprong heeft. Het is daarom essentieel om een grondige diagnose te stellen, vaak door genetische tests, om de aandoening met zekerheid vast te stellen. Genetische testen kunnen ook worden gebruikt om presymptomatische diagnose bij familieleden van patiënten te bieden, wat hen helpt bij het maken van geïnformeerde keuzes over hun gezondheid en levensplanning.

Het is belangrijk om te begrijpen dat de symptomen van de ziekte van Huntington in de loop der jaren steeds ernstiger worden, en dat de behandeling zich zal moeten aanpassen aan de veranderende behoeften van de patiënt. Patiënten met de ziekte van Huntington hebben vaak baat bij een multidisciplinaire benadering van zorg, waarbij niet alleen de motorische symptomen, maar ook de cognitieve en gedragsproblemen worden aangepakt. Begeleiding en ondersteuning van de familie zijn cruciaal, aangezien de ziekte ingrijpende gevolgen heeft voor het dagelijkse leven van zowel de patiënt als hun naasten.

Naast de behandelingsopties voor de ziekte van Huntington zijn er ook behandelingen voor andere aandoeningen die vergelijkbare symptomen vertonen, zoals de idiopathische torsiedystonie. Deze aandoening, die meestal geen bekende oorzaak heeft, kan ook worden behandeld met levodopa, wat een typische behandeling is voor Parkinson’s ziekte. De respons op levodopa kan echter variëren, en een gedifferentieerde benadering van behandeling is essentieel.

Hoewel er geen genezing is voor de ziekte van Huntington, blijven er voortdurend nieuwe onderzoeksinspanningen gericht op het ontwikkelen van therapieën die de voortgang van de ziekte kunnen vertragen. Vooruitgang in het begrijpen van de moleculaire mechanismen achter de ziekte biedt mogelijk een kans voor nieuwe behandelingsopties in de toekomst, waaronder gentherapieën en andere innovaties die gericht zijn op het remmen van de schadelijke effecten van het gemuteerde huntingtineiwit.

Endtext

Hoe wordt pheochromocytoom en paraganglioom behandeld en gecontroleerd?

Pheochromocytoom en paraganglioom zijn zeldzame neuro-endocriene tumoren die een complexe benadering vereisen, met name door de onvoorspelbaarheid van hun maligniteit en de impact op het cardiovasculaire systeem. Preoperatieve voorbereiding omvat doorgaans het gebruik van alpha-blokkers, waarbij fenoxybenzamine als een niet-selectieve, langwerkende alpha-blokker met een halfwaardetijd van 24 uur wordt gebruikt. Dit medicijn wordt gestart met een lage dosis, bijvoorbeeld 10 mg om de 12 uur, en wordt geleidelijk verhoogd tot de hypertensie onder controle is. Selectieve alpha-1-blokkers zoals doxazosine, met een iets kortere halfwaardetijd, kunnen eveneens worden ingezet, met optimale bloeddrukcontrole als doel, waarbij de supine arteriële druk onder de 140/90 mm Hg moet liggen en de staande bloeddruk niet onder de 80/45 mm Hg mag zakken om orthostatische hypotensie te vermijden. Calciumkanaalblokkers zoals nifedipine of nicardipine zijn effectieve aanvullende middelen en kunnen bij sommige patiënten zelfs als monotherapie worden toegepast, met name vanwege hun betere verdraagbaarheid op de lange termijn en minder bijwerkingen zoals vermoeidheid of neusverstopping. In acute hypertensieve crises zijn snelle orale doseringen van nifedipine effectief, mits de bloeddruk zorgvuldig wordt bewaakt.

Beta-blokkers worden terughoudend gebruikt en alleen na adequate alpha-blokkade, omdat het gebruik ervan als eerste therapie kan leiden tot een ongunstige “unopposed alpha” situatie die de hypertensie paradoxaal kan verergeren. Tijdens de zwangerschap vraagt de aanwezigheid van een pheochromocytoom een bijzondere aanpak: screening moet plaatsvinden bij vrouwen met hypertensie of tachycardie, vooral in families met bekende mutaties. Het operatief verwijderen van de tumor wordt idealiter gepland in het tweede trimester vóór 24 weken zwangerschap, terwijl vrouwen die later gediagnosticeerd worden het beste medisch behandeld kunnen worden tot een geplande keizersnede rond 38 weken.

Maligniteit bij deze tumoren wordt niet vastgesteld door histopathologische kenmerken, maar uitsluitend door de aanwezigheid van metastasen. Daarom blijft levenslange controle met bloeddrukmetingen en het volgen van plasma metanefrines cruciaal, met een frequentie van 4–6 weken na de operatie, vervolgens halfjaarlijks gedurende vijf jaar en daarna jaarlijks. Tot 15% van de pheochromocytoom en tot 50% van de abdominale paragangliomen metastaseren uiteindelijk, waarbij het optreden van metastasen soms pas jaren na de initiële diagnose duidelijk wordt. Deze metastasen kunnen zich manifesteren in botten, waarbij lokale bestraling, chirurgische decompressie en medicamenteuze behandeling met bisfosfonaten of denosumab geïndiceerd kunnen zijn.

Naast chirurgische verwijdering van het primaire tumorweefsel en grotere metastasen is er ook een rol weggelegd voor systemische therapieën. Somatostatine-analogen zoals 177Lu-DOTATATE (Lutathera) bieden een nieuwe behandeloptie voor metastatische vormen van de ziekte die somatostatine-receptoren tot expressie brengen. Chemotherapie, vaak met cyclofosfamide, vincristine en dacarba-zine of temozolomide, kan tijdelijke remissies induceren, al is de prognose sterk variabel.

Hypertensie verdwijnt doorgaans na succesvolle tumorresectie, maar recidieven of persistente hypertensie komen in ongeveer een kwart van de gevallen voor, wat een hernieuwde diagnostiek vereist om secundaire of gemetastaseerde tumoren uit te sluiten. Door de complexiteit van de ziekte, het risico op levensbedreigende hypertensieve crises en het potentieel voor late metastasering is een multidisciplinaire benadering en langdurige follow-up essentieel.

Daarnaast is het van belang om aandacht te besteden aan de pathofysiologische mechanismen achter de ziekte. De desensitisatie van vasculaire alpha-1-receptoren door de tumorsecreties veroorzaakt na resectie vaak hypotensie, die agressief moet worden behandeld met volumeaanvulling en vasoactieve middelen zoals norepinefrine. Postoperatief kunnen ook hypoglykemieën optreden door veranderde metabole regulatie, waarvoor infusie van dextrose 5% geïndiceerd is.

Het onderkennen van erfelijke vormen van pheochromocytoom en paraganglioom bij familiale syndromen is essentieel voor vroege diagnostiek en preventieve screening, niet alleen bij de patiënt maar ook bij familieleden, gezien de implicaties voor zwangerschap en kinderwens.

Wat zijn de klinische kenmerken, diagnostiek en behandeling van dengue en hoe beïnvloeden ze de prognose?

Dengue is een virale infectie die wereldwijd vooral voorkomt in Azië en Latijns-Amerika, waar ongeveer 70% van de gevallen zich voordoen. Sinds 2023 zijn er meer dan 4,2 miljoen gevallen gemeld, met recente grote uitbraken in landen als Peru, Brazilië en diverse landen in Azië en Afrika. De verspreiding vindt plaats via de Aedes-mug, wat ook verklaart waarom uitbraken vaker optreden in tropische en subtropische gebieden. Hoewel dengue in Noord-Mexico endemisch is, komen uitbraken in de Verenigde Staten zelden voor, ondanks de aanwezigheid van de mug.

Klinisch presenteert dengue zich vaak met koorts, maar de ziekte kan uiteenlopen van milde klachten tot ernstige vormen zoals dengue hemorrhagisch syndroom en dengue shock syndroom. Vroege tekenen van plasma-lekkage zijn onder meer vergroting van de lever, aanhoudend braken en ernstige buikpijn, wat kan leiden tot pleuravocht en ascites die met beeldvorming vroegtijdig kunnen worden opgespoord. Bloedingen zoals ecchymosen, gastro-intestinale bloedingen en neusbloedingen duiden op ernstigere vormen. Complicaties kunnen zich uitbreiden tot hepatitis, encefalitis en myocarditis, met shock als gevolg van plasmaverlies. Bij shock treden bewustzijnsverlies, hypothermie, verminderde perfusie en metabole acidose op, wat kan leiden tot multiorgaanfalen en disseminated intravascular coagulation (DIC).

Laboratoriumonderzoek ondersteunt de diagnose en monitoring van dengue. Typisch is leukopenie, samen met verhoogde transaminasen. Thrombocytopenie en fibrinolyse komen vaker voor bij de hemorrhagische vorm, waarbij ook hemoconcentratie optreedt. Anemie wordt vaker gezien bij andere vormen, vooral bij kinderen. De bezinkingssnelheid (ESR) blijft meestal normaal. Diagnostiek bestaat uit serologie (IgM en IgG ELISA na de febriele fase), PCR en detectie van het virale NS1-eiwit tijdens de eerste dagen van de infectie. Immunohistochemie kan antigenen aantonen in weefselmonsters. Klinisch kan de tourniquettest helpen om bloedvatfragiliteit en trombocytopenie in afgelegen gebieden te beoordelen.

Differentiële diagnostiek is complex door overlapping met andere virale en bacteriële ziekten. Dengue wordt vaak gekenmerkt door neutropenie en trombocytopenie, gecombineerd met myalgieën, artralgieën en lethargie. Rickettsiale ziekten, chikungunya en arbovirale encefalitiden verschillen vaak epidemiologisch en klinisch, bijvoorbeeld door hun cutane manifestaties of neurologische symptomen. Influenza en malaria kunnen aanvankelijk lijken op dengue, maar symptomen zoals rhinitis en malaise helpen influenza te onderscheiden, terwijl cyclische koorts en splenomegalie duiden op malaria.

Complicaties zijn divers: van longontsteking, beenmergfalen, hepatitis, iritis tot neurologische aandoeningen zoals encefalitis en Guillain-Barré-syndroom. Zelden kunnen er acute disseminated encephalomyelitis en andere ernstige neurologische aandoeningen ontstaan. Daarnaast kunnen orale manifestaties zoals gingivitis, palatale bloedingen en xerostomie voorkomen. Bij zwangeren vormt dengue een verhoogd risico op maternale en neonatale bloedingen, met ook risico’s op complicaties zoals keizersnede en foetale nood.

Preventie is van cruciaal belang, met nadruk op bestrijding van de Aedes-mug via screening, gebruik van insectenwerende middelen en langdurige insecticiden, vooral tijdens piekuren in de ochtend en late namiddag. Bloedtransfusies moeten gescreend worden op dengue in endemische gebieden. Vaccinatie met Dengvaxia, een recombinant, levend verzwakt tetravalent vaccin, is goedgekeurd voor kinderen van 9-16 jaar met eerdere dengue-infectie die in endemische gebieden wonen. De effectiviteit ligt rond 56%, maar is lager bij jonge kinderen en serotype 2 infecties. Vaccinatie kan het risico op ernstig dengue verhogen bij mensen die nog geen eerdere infectie hadden, daarom wordt serologische screening vooraf aanbevolen.

Er is geen specifieke antivirale behandeling beschikbaar; de klinische zorg is ondersteunend. Dit omvat vochttoediening, bloedproducten en vasopressoren. Acetaminophen is de aanbevolen koorts- en pijnstiller, terwijl het gebruik van NSAID’s vermeden moet worden vanwege het verhoogde risico op maagbloedingen en coagulopathieën. Het monitoren van vitale parameters, bloedvolume en laboratoriumwaarden zoals trombocyten, serumalbumine en leverenzymen is essentieel om complicaties tijdig te herkennen. Onderzoek naar nieuwe therapeutische opties zoals monoklonale antilichamen en peptidemedicatie gericht op virale eiwitten is gaande, maar heeft nog geen klinische doorbraak opgeleverd.

Het is van belang dat men zich realiseert dat ernstige vormen van dengue vaker voorkomen bij oudere patiënten en bij mensen met comorbiditeiten zoals cardiovasculaire aandoeningen, diabetes, nierziekten en longziekten. De mortaliteit van ernstige dengue neemt af door betere diagnose en ondersteunende zorg, maar complicaties zoals fulminante hepatitis, ernstige bloedingen en acute nierinsufficiëntie blijven kritieke risico’s. De voorspellende waarde van trombocytenaantallen voor ernstige bloedingen is beperkt, wat het belang onderstreept van algehele klinische beoordeling en monitoring.

Endtext