Stijfheid na een totale knieartroplastiek (TKA) blijft een complex en veelbesproken probleem binnen de orthopedie. De mate van functionele beperking en pijn die door arthrofibrose wordt veroorzaakt, vormt een grote uitdaging voor zowel patiënt als behandelaar. Ondanks de technologische vooruitgang in implantaten en chirurgische technieken, blijft het voorkomen van beperkte mobiliteit een belangrijk aandachtspunt.

Verschillende factoren kunnen bijdragen aan het ontstaan van stijfheid na een TKA. Zo is de preoperatieve bewegingsbeperking een duidelijke voorspeller voor postoperatieve beperking van de bewegingsvrijheid. Ook onderliggende aandoeningen zoals diabetes mellitus en ankyloserende spondylitis kunnen een negatieve invloed hebben op het herstel en het eindresultaat. Uit onderzoek blijkt echter dat diabetes niet per definitie het risico op stijfheid verhoogt, hoewel het de genezingsprocessen wel kan beïnvloeden.

Een andere belangrijke oorzaak is arthrofibrose, een pathologische vorm van littekenweefselvorming die de beweging in het kniegewricht ernstig beperkt. Genexpressie-analyses tonen aan dat xylosyltransferases mogelijk een sleutelrol spelen in de ontwikkeling van deze fibrotische reacties. Het mechanisme waarbij fibrotische processen worden geïnitieerd en in stand gehouden, blijft onderwerp van onderzoek, maar de aanwezigheid van een overmatige collageenvorming en inflammatoire mediatoren is duidelijk. Dit inzicht opent mogelijk de weg naar gerichte medicamenteuze therapieën naast de conventionele behandelingen.

Functionele revalidatie speelt een cruciale rol in het voorkomen en behandelen van stijfheid. Er bestaat discussie over het nut van continue passieve beweging (CPM) na een TKA; sommige studies tonen een bescheiden voordeel, terwijl andere geen significante verbetering rapporteren. Multimodale pijnbestrijding en vroege mobilisatie blijven daarom de hoekstenen van het postoperatieve protocol. Manipulatie onder anesthesie kan uitkomst bieden bij ernstige bewegingsbeperkingen, maar het succes ervan is afhankelijk van het tijdstip van ingreep en de oorzaak van stijfheid. Wanneer conservatieve behandelingen falen, kan arthroscopische of open arthrolyse noodzakelijk zijn om adhesies te verwijderen en de functie te herstellen.

Patiënten met een verhoogd lichaamsgewicht of een voorgeschiedenis van eerdere knieoperaties blijken vaker complicaties te ontwikkelen, waaronder stijfheid en de noodzaak tot revisieoperaties. Deze risicofactoren benadrukken het belang van een grondige preoperatieve screening en een op maat gemaakte behandelstrategie. Bij bepaalde complexe casuïstiek, zoals bij patiënten met poliomyelitis of eerdere hoge tibia-osteotomie, is het resultaat van een TKA minder voorspelbaar en is intensieve nazorg vereist.

Naast het klinische beeld is het essentieel te erkennen dat de pijnbeleving en de psychosociale factoren een grote rol spelen bij het herstel. Complex regionaal pijnsyndroom is een zeldzame maar ernstige complicatie die de revalidatie aanzienlijk kan belemmeren. De diagnose vergt een hoge mate van alertheid omdat de behandeling anders aanzienlijk vertraagd kan worden.

Het verzamelen van gegevens over genexpressie en biomarkers biedt nieuwe mogelijkheden voor vroegtijdige identificatie van patiënten die een verhoogd risico lopen op arthrofibrose en stijfheid. Dit kan in de toekomst leiden tot preventieve interventies die de ontwikkeling van fibrotisch weefsel kunnen verminderen of vertragen.

Naast het bovenstaande is het voor de lezer van belang te begrijpen dat het proces van herstel na een totale knieartroplastiek niet enkel een fysieke, maar ook een multidimensionale uitdaging is. De interactie tussen chirurgische techniek, patiënt-specifieke factoren, postoperatieve zorg en biologische reacties op het implantaat bepaalt uiteindelijk het succes van de ingreep. Het anticiperen op mogelijke complicaties en een tijdige, multidisciplinaire aanpak zijn essentieel om de mobiliteit en kwaliteit van leven van patiënten te optimaliseren.

Hoe beoordeel je de functionele stabiliteit en diagnostiek bij revisie van totale knieartroplastiek?

Het nauwkeurig beoordelen van het bewegingsbereik (ROM) van de knie is essentieel bij patiënten met een vermoeden van complicaties na een totale knieartroplastiek (TKA), vooral bij re-revisies. Een niet-passieve, eindstandige extensiebeperking wijst op een flexiecontractuur, wat niet alleen de planning van de chirurgische toegang beïnvloedt, maar ook een voorspeller kan zijn voor het postoperatieve bewegingsbereik. De stabiliteit in het coronale vlak moet in verschillende flexiehoeken worden geëvalueerd, waarbij hyperextensie vaak een teken is van laxiteit in extensie. Mid-flexie-instabiliteit manifesteert zich doorgaans tussen 30 en 45 graden flexie met pijnlijke varus- en valguslaxiteit, terwijl flexie-instabiliteit op 90 graden flexie kan worden getest met de patiënt zittend aan de rand van de onderzoekstafel. Hierbij wordt een axiale belasting op de tibia uitgeoefend terwijl het distale femur wordt gestabiliseerd. Een duidelijke ‘clunk’ bij het loslaten van de belasting, veroorzaakt door contact tussen de polyethyleencomponent en de achterste femorale condylen, duidt op verhoogde laxiteit. De aanwezigheid van verhoogde voor- en achterwaartse translatie in deze positie wijst op flexielaxiteit.

Een uitgebreid neurovasculair onderzoek is onmisbaar om de motorische controle en vaatstatus van het aangedane lidmaat te waarborgen. Bij verminderde perifere pulsaties dienen duplex-ultrageluid en eventueel consultatie van een vaatchirurg overwogen te worden, zeker gezien de verhoogde kans op veneuze insufficiëntie. Het onderzoek moet ook de ipsilaterale heup en wervelkolom omvatten, aangezien pijn uit deze regio’s kan worden gerefereerd naar de knie. Wanneer dit het geval is, is aanvullend onderzoek noodzakelijk vóór een revisieprocedure.

Laboratoriumonderzoek bij patiënten met een pijnlijke revisie-TKA omvat standaardparameters zoals een volledig bloedbeeld, basismetabolieten, en stollingsonderzoek. Met name ontstekingsmarkers zoals de bezinkingssnelheid (ESR) en C-reactief proteïne (CRP) zijn van belang bij de differentiaaldiagnose van infectie. Hoewel normale ontstekingsmarkers aspiratie van het gewricht wellicht overbodig lijkt, wordt routinematig gewrichtsaspiratie aanbevolen vanwege de soms subklinische presentatie van infecties.

Beeldvorming is een hoeksteen in de diagnostiek. Standaard radiografieën bestaan uit drie projecties: een gewichtdragende anteroposterieure (AP) en laterale opname, en een sunrise- of merchant-view van het patellofemorale gewricht. Wanneer mogelijk, verdient een volledige heup-knie-enkellijn-opname de voorkeur om de algehele aslijn en eventuele extra-articulaire deformiteiten vast te stellen. Een systematische evaluatie van de implantaatpositie en grootte is noodzakelijk om subtiele oorzaken van falen niet over het hoofd te zien. Vooral de positie van de tibiale en femorale componenten in het coronale en sagittale vlak is cruciaal. Een overmatige varuspositie van de tibiale component wordt geassocieerd met aseptische loslating, maar ook een varus-stand van de femorale component kan tot complicaties leiden. Bij de laterale opname kan de sagittale positie en de aanwezigheid van een voorste femorale inkeping inzicht geven in de mate van posteriorisatie van de femorale component. Een verkeerde reconstructie van de posterior condylar offset resulteert vaak in bewegingsbeperking en verlies van flexie.

De sunrise- of merchant-view is onmisbaar voor het beoordelen van de patella, zowel geresurfaceerd als native. Deze opname kan afwijkingen in de patellofemorale relatie onthullen, zoals asymmetrie die wijst op rotatiemispositie van tibiale of femorale componenten, wat vaak een indicatie is voor het uitvoeren van zachte weefselreleases tijdens re-revisie. De conditie van het patellaire bot, inclusief tekenen van osteonecrose of fractuur, bepaalt mede of een nieuwe resurfacing mogelijk is.

Geavanceerde beeldvorming, met name CT-scans met metalen artefactreductie, helpt bij het evalueren van osteolysegebieden en de dikte van de botcortices. Dit is essentieel bij het plannen van implantaatverwijdering en reconstructie, aangezien een onvoldoende botvoorraad de chirurgische strategie sterk beïnvloedt. Daarnaast is aandacht voor de integriteit van het tibiale cementmantel belangrijk, omdat dit soms een osteotomie vereist voor toegang tot de prothese.

Re-revisies gaan vaak gepaard met een groter bloedverlies dan primaire TKA’s. Dit maakt het noodzakelijk om preoperatief anemie op te sporen en te behandelen. Tranexaminezuur (TXA) is effectief gebleken in het reduceren van bloedverlies en moet, mits geen contra-indicaties, standaard worden ingezet. Ook de voedingstoestand van de patiënt verdient aandacht: een lage albumine-, pre-albumine- of totaal proteïne-waarde correleert met slechtere uitkomsten en dient voor de operatie geoptimaliseerd te worden.

Het is van belang te beseffen dat het succes van een revisie-TKA niet alleen afhangt van de technische correctheid van implantaatplaatsing en stabiliteit, maar ook van de uitgebreide en systematische diagnostische aanpak. Het herkennen van subtiele bewegingsbeperkingen, de juiste interpretatie van beeldvorming, en het integreren van klinische en laboratoriumgegevens zijn essentieel om een duurzaam en functioneel resultaat te bereiken. Daarnaast moeten comorbiditeiten zoals vasculaire insufficiëntie, voedingstoestand, en pijnrevalidatie van nabij worden gevolgd.

Hoe ver reikt de bescherming van auteursrecht tegenover de persvrijheid?
Hoe bepaal je je verdienmodel voor je bedrijf?
Wat zijn de belangrijkste kenmerken van verschillende zeevogelsoorten?
Hoe beïnvloeden darmbacteriën en voeding cognitieve functie en dementie?
Hoe kan de Internationale Zeebodemautoriteit (ISA) effectieve naleving, inspectie en handhaving waarborgen in diepe-zeebodemwinning?