Come ottenere una corretta aerazione polmonare e un posizionamento preciso nel torace neonatale e pediatrico

Nel contesto delle proiezioni toraciche nei neonati e nei bambini, la precisione nella tecnica radiografica assume un'importanza cruciale per garantire immagini diagnostiche di qualità, ridurre l’esposizione a radiazioni ripetute e consentire valutazioni cliniche affidabili. L’aerazione polmonare, la posizione del paziente, l’angolazione del raggio centrale (CR) e l’allineamento del piano corporeo rappresentano elementi imprescindibili che richiedono un’attenta osservazione e un'applicazione rigorosa.

La ventilazione ad alta frequenza, frequentemente utilizzata nei neonati, consente di mantenere una pressione media costante nei polmoni, permettendo l’esecuzione dell’esame in qualsiasi momento senza compromettere l'espansione polmonare. Tuttavia, nei neonati e nei lattanti non ventilati meccanicamente, l’operatore deve osservare attentamente il movimento toracico e acquisire l’immagine immediatamente dopo un’inspirazione profonda, spesso indotta con delicatezza.

Un’indicazione chiara di una mancata aerazione polmonare è l’assenza di otto coste posteriori visibili sopra il diaframma nei neonati e di nove negli infanti. Una scarsa inspirazione porta a una falsa cardiomegalia, con un’ombra cardiaca ingrandita e un incremento della densità polmonare apparente, dovuto alla riduzione dell’aria e al conseguente aumento della concentrazione dei tessuti polmonari. In tali casi, prima di ripetere l’acquisizione, è essenziale valutare la storia clinica del paziente e le immagini precedenti, al fine di identificare condizioni sottostanti che possano giustificare l'inadeguata inspirazione.

L’analisi dell’immagine AP del torace neonatale consente di identificare con precisione eventuali errori di posizionamento. La rotazione laterale del torace è diagnosticabile confrontando la distanza tra l’estremità sternale delle clavicole e la colonna vertebrale. Una distanza maggiore da un lato indica che quel lato del torace è ruotato verso l’IR. Inoltre, se le coste posteriori di un lato appaiono più lunghe rispetto all’altro, è probabile una rotazione asimmetrica o un’angolazione obliqua del CR. La correzione prevede il riallineamento del piano midcoronale con l’IR e il CR perpendicolare, mantenendo la testa rivolta in avanti.

Nel caso dei bambini più grandi, l’analisi delle proiezioni PA e AP, anche portatili, richiede la stessa accuratezza. L’identificazione del livello del manubrio in rapporto alle vertebre toraciche fornisce informazioni sulla corretta inclinazione del torace: un manubrio proiettato al livello di T5 indica un’inclinazione anteriore del torace, mentre una sua proiezione a T2 riflette un’inclinazione posteriore. In entrambe le situazioni, è necessaria una regolazione dell'inclinazione del piano midcoronale per ristabilire l’allineamento corretto con l’IR.

Un altro errore critico nelle proiezioni AP portatili è la scelta del momento dell’esposizione. Un’acquisizione in fase espiratoria produce una scarsa aerazione, con sole sei coste posteriori visibili e un contorno costale orizzontale. La soluzione richiede l’induzione di un’inspirazione più profonda, ove clinicamente possibile, e una correzione dell’angolo del CR per garantire la sua perpendicolarità al piano corporeo.

L’analisi del posizionamento laterale del torace, specialmente nelle proiezioni cross-table nei neonati, riveste un ruolo diagnostico significativo per la valutazione dell’aerazione, della cardiomegalia e della colonna toracica. Rispetto alla proiezione laterale overhead, la cross-table risulta meno disturbante per il neonato e preserva la fisiologia polmonare, evitando il collasso del polmone adiacente all’IR e la sovraespansione di quello superiore.

Poiché la differenza di distanza oggetto-IR (OID) tra i due polmoni è minima nei neonati, le coste posteriori dovrebbero apparire sovrapposte in una proiezione laterale corretta. La mancata sovrapposizione indica rotazione, diagnosticabile anche confrontando la posizione inferiore delle coste corrispondenti destre e sinistre: quella proiettata inferiormente è quella più lontana dall’IR. Ulteriori indizi diagnostici derivano dall’ombra cardiaca e dalla bolla gastrica, come discusso nelle proiezioni laterali dell’adulto.

L’elevazione degli omeri è un altro elemento chiave: sollevandoli vicino alla testa si evita la sovrapposizione dei tessuti molli degli omeri con i polmoni anteriori, migliorando la visibilità delle strutture toraciche critiche.

L’importanza della preparazione psicologica del bambino, della collaborazione dei genitori, dell’uso di dispositivi di immobilizzazione appropriati e della comunicazione efficace tra il tecnico radiologo e il team medico è fondamentale per ottenere risultati ottimali. È essenziale evitare esposizioni ripetute, poiché nei pazienti pediatrici anche minime dosi cumulative di radiazioni possono avere implicazioni a lungo termine. L’adozione sistematica di tecniche precise e l’attenzione ai dettagli nella valutazione post-acquisizione costituiscono la base per un imaging toracico pediatrico sicuro e diagnosticamente efficace.

Qual è l'influenza dell'allineamento della gamba inferiore sulla proiezione laterale del piede?

Quando la gamba inferiore è inclinata rispetto all’IR, la posizione apparente della fibula e della tibia nelle immagini varia. Se il segmento prossimale della gamba è più distante dall’IR rispetto a quello distale, la fibula distale appare più prossimale e la tibia distale più distale. Al contrario, se è il segmento distale ad essere più lontano dall’IR, la fibula distale risulta più distale e la tibia più prossimale. L’obiettivo è mantenere la gamba parallela all’IR, condizione spesso difficile da raggiungere in pazienti con cosce voluminose o incapacità di estendere completamente il ginocchio. In questi casi, si utilizza un supporto per elevare il piede e l’IR, allineando la gamba orizzontalmente.

Nei pazienti non portanti, l’elevazione del segmento prossimale della gamba durante una proiezione laterale porta alla visualizzazione del domo talare laterale più prossimale rispetto a quello mediale. In queste condizioni, meno della metà del cuboide si proietta posteriormente al navicolare e la fibula distale appare meno di 0,6 cm distale o addirittura prossimale alla tibia distale mediale. Le articolazioni talocalcaneale e tibiotarsica risultano chiuse. Per correggere tale malposizionamento, è necessario abbassare il segmento prossimale estendendo il ginocchio, oppure sollevare il segmento distale con un supporto.

Nel caso opposto, quando è il segmento distale a essere sollevato, il domo talare laterale appare più distale di quello mediale. Più della metà del cuboide è visibile posteriormente al navicolare, la fibula distale si trova oltre 0,6 cm distalmente alla tibia distale mediale, l’articolazione talocalcaneale si apre, mentre quella tibiotarsica si chiude. Per correggere, si abbassa il segmento distale o si inclina il raggio centrale caudalmente.

Nel posizionamento ortostatico, la separazione dei piedi alla larghezza delle anche garantisce la corretta orizzontalità dei domi talari prossimali e la loro rappresentazione accurata nella proiezione. Quando i piedi sono troppo vicini, si osserva una condizione simile al ginocchio varo: il peso si sposta sul piede affetto, che si ruota lateralmente. In tal caso, il domo talare mediale appare più prossimale, la fibula distale oltre 0,6 cm più distale della tibia, il cuboide proiettato maggiormente posteriormente al navicolare, l’articolazione talocalcaneale aperta e quella tibiotarsica chiusa.

Inversamente, se i piedi sono troppo distanti, si simula una condizione di ginocchio valgo. Il peso si sposta verso il piede sano, con conseguente inversione dell’articolazione e rotazione mediale del piede affetto. Si osserva allora il domo talare laterale più prossimale, la fibula distale meno di 0,6 cm distalmente o persino prossimale alla tibia, meno della metà del cuboide visibile posteriormente al navicolare, e articolazioni chiuse.

Una rotazione esterna eccessiva della gamba, con maggiore pressione sull’avampiede, porta il domo talare laterale posteriormente a quello mediale, mentre la fibula anteriore si proietta posteriormente alla metà della tibia. Una rotazione interna insufficiente, con maggiore pressione sul tallone, produce l’effetto contrario: il domo talare laterale appare anteriormente a quello mediale e la fibula anteriore si proietta anteriormente alla metà della tibia.

Nel contesto di pazienti con archi longitudinali plantari differenti – piatti, medi o accentuati – la quantità di cuboide visualizzata posteriormente al navicolare varia, e va considerata nella valutazione delle immagini.

È fondamentale che l’operatore sviluppi una consapevolezza visiva di questi dettagli anatomici e delle loro variazioni in risposta al posizionamento. Solo così sarà possibile distinguere alterazioni patologiche da artefatti posizionali e ottenere proiezioni diagnostiche affidabili, evitando errori interpretativi che potrebbero condurre a diagnosi errate o a ripetizioni inutili dell’esame, con conseguente esposizione aggiuntiva del paziente.