Il pavimento pelvico svolge un ruolo cruciale nel controllo di funzioni corporee fondamentali, come la minzione, l’evacuazione e la continenza urinaria e fecale, agendo come uno sfintere. Questi compiti sono svolti in modo volontario e in armonia tra i sistemi di sospensione e di sostegno. La sospensione è affidata alla muscolatura liscia e al tessuto connettivo, attraverso fasci anteriori (legamento pubocervicale), laterali (legamenti di Mackenrodt o legamenti cardinali) e posteriori (legamenti uterosacrali, che collegano l'utero al sacro, sollevando le strutture verso l'alto e all'indietro).

Il diaframma pelvico, che divide il perineo dalla cavità pelvica, ha una funzionalità dinamica nel pavimento pelvico ed è composto dai muscoli coccigei (o ischiococcigei) e dai muscoli elevatori dell’ano (pubococcigeo, pubovaginale, puborettale e iliococcigeo). Il diaframma urogenitale, invece, è responsabile della funzionalità statica del pavimento pelvico ed è composto dai muscoli bulbocavernoso, ischiocavernoso, trasverso profondo e superficiale del perineo, e dal muscolo sfintere esterno.

Il muscolo coccigeo, noto anche come ischiococcigeo, insieme ai muscoli elevatori dell’ano, forma il diaframma pelvico. Ha un ruolo importante nel controllo della pressione intra-addominale ed è coinvolto nei movimenti del coccige durante il parto. È innervato parzialmente dai rami ventrali delle radici S4 e riceve l'irrigazione principalmente dalle arterie pudenda interna, vescicale inferiore e otturatoria, con un contributo accessorio dall’arteria sacrale laterale.

I muscoli elevatori dell’ano sono suddivisi in fasci di fibre muscolari che si inseriscono nel corpo perineale, nel retto, nella vagina, nell’uretra e nei muscoli elevatori dell’ano. Sono innervati principalmente dai rami terzo e quarto dei nervi sacrali. Il muscolo pubococcigeo, che si trova in entrambi i sessi, ha un’importanza fondamentale nel supporto degli organi pelvici e nella formazione del diaframma pelvico, ed è direttamente collegato all’incontinenza urinaria nelle donne. Le sue fibre originano dalla superficie posteriore dell’osso pubico, vicino alla sinfisi pubica, e si estendono verso il coccige, inserendosi nel legamento anococcigeo.

Il muscolo pubovaginale, che si sviluppa dal muscolo pubococcigeo, si estende nella donna fino alla vagina, all'uretra e al corpo perineale. Esso rappresenta un elemento chiave nella stabilità del pavimento pelvico. Il muscolo puborettale, anch'esso originato dal muscolo pubococcigeo, è fondamentale per l'angolazione anteriore della giunzione ano-rettale, che consente di controllare la continenza fecale. Le sue fibre si dispongono in tre fasci principali: latero-rettale, retro-rettale e coccigeo, che si inseriscono nel coccige e nel legamento sacrococcigeo ventrale.

Il muscolo iliococcigeo rappresenta la parte posteriore del muscolo elevatore dell’ano. Originando dalla parte posteriore dell'arcata tendinea, si inserisce nel legamento anococcigeo e nel coccige. La sua funzione è quella di sostenere le strutture pelviche e di facilitare la continenza durante i cambiamenti di pressione intra-addominale.

La clinica del pavimento pelvico è di fondamentale importanza, soprattutto con l'invecchiamento della popolazione, in cui i disturbi come il prolasso degli organi pelvici sono sempre più frequenti. L'uso di esercizi di Kegel, che consistono in contrazioni e rilassamenti mirati dei muscoli del pavimento pelvico, è un trattamento comune per l’incontinenza urinaria e il prolasso vaginale. Questi esercizi contribuiscono a rafforzare il muscolo pubococcigeo e a ripristinare il controllo volontario su di esso.

Le tecniche chirurgiche per il trattamento del prolasso degli organi pelvici sono in continua evoluzione. La sacrocolpopexia laparoscopica è una delle tecniche più utilizzate, con un alto tasso di successo (92,1%). Consiste nel fissare una rete di sostegno nel promontorio pelvico, alla quale vengono ancorate le strutture ricostruite del pericervical ring fascia, che include le porzioni anteriori, laterali e posteriori della fascia. Questa tecnica non solo ricostruisce l’angolo e l’inclinazione degli assi vaginali, ma crea anche un meccanismo di sostegno che evita la recidiva del prolasso. Un’alternativa alla sacrocolpopexia laparoscopica è la pectopexia laparoscopica, che consiste nell’attaccare la rete al legamento pettineo invece che al promontorio.

Come comprendere l’arteria iliaca interna nella chirurgia pelvica: Vasi e irrorazione degli organi

L'arteria iliaca interna rappresenta uno dei principali vasi sanguigni della regione pelvica e ha una grande importanza sia nella chirurgia pelvica che nella comprensione dell'anatomia vascolare. Essa si origina dalla biforcazione dell'arteria iliaca comune, all'altezza del grande forame ischiatico, e discende in direzione postero-mediale verso la parte inferiore della pelvi, situata medialmente alla vena iliaca esterna. Il suo percorso, che misura circa 2-4 cm, si biforca in due tronchi principali: quello anteriore e quello posteriore, che forniscono una rete di vasi per gli organi pelvici, i muscoli glutei e il perineo.

Le arterie che emergono da questi tronchi sono fondamentali per l'irrorazione sanguigna di diverse strutture anatomiche. Il tronco anteriore fornisce rami che irrorano la vescica, l'utero, la vagina, l'arteria otturatoria e altre strutture pelviche, mentre il tronco posteriore nutre le aree glutee, i muscoli sacro-lombari e altre piccole aree muscolari.

Una comprensione precisa dell’arteria iliaca interna è essenziale per i chirurghi, soprattutto in contesti di interventi ginecologici, ostetrici o altre procedure pelviche. La sua posizione strategica vicino all’uretere e alla biforcazione della vena iliaca comune richiede particolare attenzione per evitare danni ai vasi e per gestire complicazioni come emorragie difficili da controllare. In questi casi, il clampaggio dell'arteria iliaca interna è una soluzione sicura per fermare il sanguinamento, ma bisogna farlo correttamente, legando il tronco anteriore subito dopo la biforcazione, senza compromettere l'afflusso sanguigno al tronco posteriore, che fornisce sangue ai muscoli glutei.

Un altro elemento fondamentale da tenere a mente è l'importanza di riconoscere e trattare l’arteria ombelicale e le sue derivazioni, in particolare durante l’esecuzione di una lymphadenectomia pelvica. L’arteria ombelicale, che si origina dal tronco anteriore dell’arteria iliaca interna, può essere un riferimento utile per localizzare altre strutture vitali come l'arteria uterina e altre arterie viscerali.

In particolare, l'arteria uterina, che origina dal tronco anteriore dell'arteria iliaca interna, è fondamentale per l’irrorazione dell’utero e della vagina, e può avere diverse varianti di origine. Essa fornisce numerosi rami, tra cui quelli per la vescica, il collo dell'utero, e anche per le tube uterine. È cruciale essere in grado di identificare la sua origine e il suo percorso durante gli interventi chirurgici per evitare complicazioni legate alla sua lesione. Durante una resezione pelvica, per esempio, è importante conoscere la presenza di vari rami collaterali, come l'arteria ovarica che si anastomizza con quella dell'arteria ovarica principale.

La chirurgia laparoscopica, in particolare, ha reso ancora più fondamentale il riconoscimento preciso di queste arterie, in particolare in procedure come la chirurgia di Burch, dove la dissezione del "piano di Retzius" può essere facilitata dalla corretta identificazione dell'arteria ombelicale obliterata e dei suoi rami.

Un altro aspetto cruciale è la gestione dell'emorragia in caso di interventi estesi. La capacità di isolare e occludere correttamente l'arteria iliaca interna, o più precisamente il tronco anteriore, può essere determinante per la riuscita dell'intervento e la sicurezza del paziente. Non è solo una questione di arresto del sanguinamento, ma anche di prevenzione di danni a organi vitali, come la vescica, l'utero o i muscoli glutei.

L’accurata conoscenza della distribuzione dei rami vascolari e delle strutture circostanti è essenziale anche per evitare complicazioni durante le resezioni pelviche o i trattamenti oncologici ginecologici, in cui la vascolarizzazione pelvica è spesso alterata o anomala. Gli interventi su queste aree richiedono un’alta precisione, dato che l’arteria iliaca interna è strettamente legata a strutture vitali, come l'uretere e i nervi pelvici.

La comprensione di questi dettagli anatomici è vitale anche per ottimizzare la preparazione pre-operatoria e migliorare le capacità di risposta nelle emergenze intra-operatorie. Il corretto approccio all'arteria iliaca interna e ai suoi rami contribuisce alla riduzione dei rischi e alla maggiore efficacia chirurgica.

In sintesi, l'arteria iliaca interna non è solo un vaso sanguigno di passaggio, ma un punto centrale nella chirurgia pelvica, la cui conoscenza approfondita è essenziale per evitare complicazioni e per garantire un’adeguata gestione delle strutture vitali. Il corretto riconoscimento delle sue varianti e dei suoi rami è fondamentale per il successo di numerosi interventi chirurgici nella pelvi.

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