La comprensione delle strutture legamentose pelviche è fondamentale per i chirurghi ginecologici, in particolare quando si affrontano interventi complessi come isterectomie, chirurgia endoscopica e correzioni delle patologie pelviche. Le legature e le fasce del pavimento pelvico non solo supportano gli organi pelvici, ma svolgono anche un ruolo cruciale nella prevenzione di complicazioni durante e dopo gli interventi chirurgici.

Il legamento rotondo, in particolare nella sua inserzione addominale, rappresenta un punto di riferimento anatomico importante per il chirurgo, poiché aiuta a localizzare correttamente i trocars accessori. La sua relazione con l'arteria epigastrica inferiore, derivante dall'arteria iliaca esterna e che irrora la parete addominale anteriore, è fondamentale per evitare lesioni accidentali durante la perforazione laparoscopica. Questo legamento, visibile in visione laparoscopica, si trova medialmente rispetto all'inserzione del legamento rotondo, formando una piega del peritoneo a livello dell'anello inguinale profondo.

Nel contesto della chirurgia ginecologica, i trocars accessori devono essere posizionati lateralmente rispetto a questi vasi, per evitare danni a strutture vitali come l'arteria epigastrica. È essenziale che il chirurgo identifichi sempre l'arteria epigastrica inferiore per prevenire complicazioni emorragiche.

I legamenti uterosacrali, formati da due foglietti di peritoneo viscerale con un sottile strato di tessuto connettivo denso e fibre muscolari lisce, sono un altro elemento cruciale nella chirurgia pelvica. Questi legamenti contengono anche fibre dei nervi autonomici pelvici, prevalentemente simpatici, che originano dal plesso toracolombare e dal plesso ipogastrico superiore. I legamenti uterosacrali si estendono dalla parte posteriore dell'istmo dell'utero, passando attraverso il collo dell'utero e la volta vaginale, fino ad ancorarsi alla superficie anteriore del sacro. Essi formano i limiti laterali del fondo del Douglas posteriore. La loro funzione di supporto del collo dell'utero e dei legamenti paracolpici è cruciale per il mantenimento della posizione intrapelvica dell'utero.

In chirurgia ginecologica, la sezione dei legamenti uterosacrali è una procedura comune durante le isterectomie radicali, ma è fondamentale che questi vengano sezionati e suturati correttamente per evitare un'instabilità pelvica. In interventi come la sacrocolpofissazione, è necessario identificare questi legamenti per eseguire una corretta fissazione della volta vaginale. In chirurgia endometriosica, gli aderenze tra il legamento uterosacrale, l'uretere, i nervi e l'intestino sono frequenti, richiedendo l'identificazione e la lateralizzazione dell'uretere, nonché la precisa dissezione dei nervi e degli spazi pararettali per evitare danni strutturali.

La fascia tendinea del pavimento pelvico, che è una componente spessa e lineare della fascia otturatoria tra la spina ischiatica e la superficie pelvica del pube, gioca un ruolo di supporto nella struttura pelvica, in particolare nella sospensione laterale della vagina. Questa fascia è fondamentale per la stabilità del pavimento pelvico e il corretto posizionamento degli organi pelvici. Il legamento pubocervicale si fonde con la fascia pelvica parietale per formare un'architettura che stabilizza la vagina. Quando la pressione verso il basso sulla parete anteriore della vagina spinge l'organo verso l'introitus, è questa fascia a supportarla. Analogamente, quando si esercita una pressione verso l'alto sulla parete posteriore della vagina, il legamento dei levatori dell'ano (rectovaginale) interviene nel supporto.

In caso di danni al connettivo che collega la vagina ai muscoli del pavimento pelvico, i pazienti possono presentare un abbassamento delle strutture pelviche, evidenziando difetti nelle pareti laterali della vagina. Se la mucosa vaginale esterna è ruvida, il difetto fasciale è laterale; se invece è liscia, il difetto si trova nella zona centrale. La correzione di questi difetti dipende dalla localizzazione precisa delle lesioni, che determinano il trattamento chirurgico adeguato. La terapia chirurgica deve mirare a ripristinare l'integrità fasciale e muscolare del pavimento pelvico per garantire una funzione ottimale e prevenire futuri prolassi.

La conoscenza dettagliata di queste strutture e la loro relazione durante le operazioni chirurgiche sono essenziali per ottenere risultati ottimali, minimizzando il rischio di complicazioni e migliorando il recupero post-operatorio delle pazienti.

Come eseguire un'accurata dissezione degli spazi pelvici durante interventi chirurgici ginecologici: approcci e tecniche

Le fibre eferenti del plesso vescicale corrono anche lungo la superficie superiore dell'uretere, nel legamento vescicouterino superficiale. In letteratura, si segnala che l'uretere distale rappresenta una zona a rischio in cui il plesso vescicale può essere danneggiato durante l'intervento chirurgico. La dissezione di questa area deve essere eseguita con attenzione per evitare lesioni neurologiche o altre complicazioni.

La vescica è un organo mobile e libero, eccetto che nella regione del trigono vescicale. Per una presentazione adeguata durante l'intervento, è fondamentale afferrare, utilizzando delle pinze atraumatiche, sia il peritoneo vescicale che la parete vescicale stessa. La dissezione dello spazio vescicovaginale inizia con l'incisione del peritoneo e l'apertura dello spazio vescicovaginale lungo la linea mediana, proseguendo in direzione caudale tra i pilastri interni o i legamenti vescicouterini.

Durante un'isterectomia totale per patologia benigna, la dissezione di questo spazio dovrebbe essere sufficiente per ottenere un'esposizione adeguata della vagina, permettendo così di eseguire la colpotomia e successivamente la colporrafia. Nei casi di riparazione di un prolasso anteriore con fissazione della rete, la dissezione dovrebbe continuare il più possibile in prossimità del collo vescicale, identificabile dal contorno del pallone del catetere urinario, e su una superficie abbastanza ampia da permettere una distribuzione completa della porzione anteriore della rete. Lo spazio in cui sarà inserita la rete ha una forma triangolare e di dimensioni variabili, con il vertice inferiore vicino al collo della vescica. La rete anteriore viene posizionata sotto la vescica e fissata con un punto non trasfissato alla superficie anteriore della vagina. È essenziale evitare l'utilizzo di punti che trasfiggano la vagina per evitare il rischio di contaminazione della protesi.

In un'isterectomia radicale, la dissezione di questo piano prosegue fino all'esposizione della fascia vaginale anteriore a circa 3-4 cm dal collo dell'utero. In questo punto, i legamenti vescicouterini possono essere identificati come un tessuto connettivo denso che si estende dalla parte posteriore della vescica su ciascun lato fino alla fascia vaginale anteriore, con cui si fonde. La dissezione laterale della fascia vaginale anteriore può proseguire sotto il legamento vescicouterino fino a localizzare l'uretere nel suo ingresso nel trigono vescicale.

La dissezione dello spazio rettovaginale implica la separazione dei piani di clivaggio tra la parete vaginale posteriore e la fascia rettale. La parete vaginale posteriore è in rapporto con il retto lungo tutta la sua lunghezza. Solo nei tre quarti inferiori, la cavità rettouterina o il fondo del Douglas separano i due organi. La parete vaginale posteriore può quindi essere divisa in due parti, una peritoneale e una rettale. Nella parte rettale, situata sotto la cavità rettouterina, la vagina è a contatto con il retto, da cui la separa solo uno strato sottile di tessuto connettivo e pochi vasi. Alcuni autori sostengono che questo spazio contenga uno strato fibroso, il vero "setto rettovaginale", corrispondente alla fascia di Denonvilliers nell'uomo. Il retto anterolaterale è connesso alla vagina da fibre longitudinali di tessuto fibrovascolare, chiamate pilastri rettali, che formano il parametrium posteriore insieme ai legamenti uterosacrali e rettovaginali.

Particolare attenzione deve essere posta nell'anatomia dei legamenti uterosacrali, che rappresentano il limite laterale della dissezione dello spazio rettovaginale. Questi legamenti originano dalla faccia posterolaterale della parte supravaginale del collo dell'utero e del fornice, e decorrono posteriormente nel bacino e lateralmente al retto, fissandosi alla fascia presacrale all'altezza delle vertebre S2-S4. La dissezione di questo spazio inizia con l'esposizione adeguata, che avviene tramite la trazione craniale del retto e l'anteriorizzazione dell'utero. In questa fase, il peritoneo appare come un arco e viene inciso circa 2 cm sotto la sua inserzione uterina, estendendo l'incisione a forma di "V" rovesciata tra i legamenti uterosacrali.

La dissezione di questo piano è facilitata dalla tecnica di dissezione per gas (pneumoperitoneo), dalla trazione applicata al retto e dalla pressione esercitata sull'utero. Durante un intervento di chirurgia del prolasso pelvico, il limite inferiore della dissezione di questo spazio sarà l'angolo ano-rettale. La dissezione prosegue lateralmente verso l'angolo ano-rettale in profondità per rivelare il muscolo elevatore dell'ano a cui verrà fissata la rete. A questo punto, la dissezione deve estendersi abbastanza da permettere l'accesso facile ai punti di sutura nello spazio che è direttamente a contatto con il pavimento pelvico.

Lo spazio retrorettale è situato tra la faccia posteriore del retto e la regione presacrale. In questo spazio si trovano due fasce che delimitano tre diversi piani. La fascia presacrale, che è la continuazione pelvica della fascia viscerale addominale, ricopre la faccia ventrale del sacro e del coccige, seguendo una curva che copre lateralmente le pareti pelviche e dorsalmente il sacro, fondendosi ventralmente con il parametrium e il paracervix. Questa fascia fornisce supporto al retto e la sua dissezione permette di accedere agli spazi vitali per le tecniche chirurgiche più complesse.

Qual è l'importanza dell'irrigazione pelvica nelle pratiche chirurgiche?

Le arterie sacrali laterali seguono la faccia anteromediale del muscolo piriforme, inviando ramificazioni verso il forame sacrale. Questi rami includono le branche spinali che attraversano il forame sacrale anteriore, irrigando le meningi vertebrali, e altre che seguono il forame sacrale posteriore, irrorando il muscolo erector spinae e la pelle sopra il sacro. Queste arterie forniscono irrigazione a strutture chiave come il muscolo piriforme, la zona del canale sacrale, il muscolo erector spinae e la pelle sovrastante. L'anastomosi avviene con l'arteria sacrale media, contribuendo a una rete vascolare di supporto.

In chirurgia ortopedica, le arterie sacrali laterali sono di particolare interesse, in quanto corrono vicino all'osso sacro. Eventuali fratture che coinvolgono le articolazioni sacro-iliache o le ali posteriori dell'ileo, che si estendono verso la fossa iliaca, possono provocare danni a queste arterie. Pertanto, la comprensione e la protezione di questi vasi durante interventi chirurgici sono fondamentali per evitare complicazioni emorragiche. La conoscenza dell'anatomia di queste arterie è essenziale anche per interventi delicati, come la correzione della disfunzione pelvica.

L'arteria glutea superiore, la principale ramificazione del tronco posteriore dell'arteria iliaca interna, si dirama tra il tronco lombo-sacrale e il ramo anteriore del nervo spinale S1, uscendo dalla pelvi attraverso la parte superiore del grande forame ischiatico. Questa arteria irrora il muscolo piriforme, i tre muscoli glutei e il muscolo tensore della fascia lata. L'arteria glutea superiore anastomizza con l'arteria sacrale laterale, l'arteria glutea inferiore, l'arteria pudenda interna, l'arteria femorale circonflessa profonda e l'arteria femorale circonflessa laterale. La protezione di queste arterie durante la chirurgia pelvica è fondamentale, in particolare per evitare danni ai vasi glutei e al nervo sciatico.

Un altro aspetto fondamentale da considerare è la relazione tra i legamenti sacrospinoso e sacrotuberoso e i principali vasi e nervi pelvici. Durante operazioni come la colposacrofixazione o l'escissione dell'endometriosi del pavimento pelvico, la precisione chirurgica è essenziale per evitare lesioni a queste strutture vitali. Un sutura imprecisa potrebbe danneggiare i vasi glutei, superiori e inferiori, o il nervo sciatico, con conseguenze gravi per la funzione pelvica e la qualità della vita del paziente.

L'arteria ovarica, che origina dall'aorta, segue un percorso retroperitoneale accompagnando il muscolo psoas maggiore e attraversando il uretere e i vasi iliaci esterni. Nell'ambito della chirurgia ginecologica, conoscere l'anatomia e la distribuzione di queste arterie è cruciale, soprattutto per interventi come l'adnexectomia o l'isterectomia totale. La rimozione delle arterie ovariche, che origina direttamente dall'aorta, può ridurre il rischio di metastasi in casi di cancro ovarico, evitando la diffusione del tumore verso i vasi sanguigni circostanti.

L'arteria sacrale media, che origina dalla biforcazione dell'aorta, è una piccola arteria che scende lungo la linea mediana, irrorando i vertebrali L5 e il sacro, fino al coccige. Questa arteria fornisce anche rami viscerali per la parte posteriore del retto, in anastomosi con l'arteria rettale superiore e le arterie rettali medie. La conoscenza di questa arteria è fondamentale per interventi chirurgici nel trattamento di malformazioni pelviche o lesioni sacrali, come nel caso di fissazioni o riparazioni durante interventi di chirurgia pelvica complessa.

L'arteria rettale superiore, diretta continuazione dell'arteria mesenterica inferiore, discende attraverso il mesocolon sigmoideo verso la pelvi minore, dove si divide in due rami che irrora la parte superiore del retto e lo sfintere interno dell'ano. Questa arteria è di importanza fondamentale per interventi come la resezione del retto e la sigmoidoscopia, in quanto la preservazione di questa arteria assicura un adeguato supporto sanguigno alle strutture del retto e dell'ano.

Un ulteriore elemento di grande importanza riguarda il sistema venoso pelvico. La distribuzione complessa delle vene pelviche rende difficile la dissezione, ma la conoscenza approfondita di vasi come la vena uterina profonda, la vena sacrale media, la vena rettale media e la vena iliaca comune sinistra è cruciale per evitare emorragie e complicazioni durante la chirurgia ginecologica o ortopedica. Le vene pelviche hanno pareti più delicate rispetto alle arterie e possono essere facilmente danneggiate, con gravi rischi di emorragie se non trattate correttamente.

È essenziale una comprensione approfondita della disposizione e dell'anatomia dei vasi sanguigni pelvici per ridurre i rischi di danni vascolari durante gli interventi chirurgici e garantire una corretta irrigazione delle strutture pelviche, fondamentale per il recupero del paziente.

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