Quali sono gli indicatori di qualità e le complessità nell'ERCP?

L'Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography (ERCP) è un procedimento terapeutico ed endoscopico fondamentale per la diagnosi e il trattamento delle patologie delle vie biliari e pancreatiche. Tuttavia, la sua efficacia dipende da diversi fattori, tra cui l'esperienza dell'operatore, la qualità tecnica dell'esecuzione e il corretto monitoraggio dei risultati post-operatori. Le principali società mediche hanno sviluppato una serie di indicatori di qualità per misurare l'efficacia e la sicurezza dell'ERCP, alcuni dei quali sono stati designati come indicatori prioritari. Questi indicatori prioritari sono essenziali per garantire il successo del trattamento e comprendono, ad esempio, il raggiungimento di una cannulazione papillare nativa superiore al 90% nei pazienti senza anatomia chirurgicamente modificata, una percentuale di successo di almeno il 90% nell'asportazione di calcoli biliari comuni di dimensioni inferiori a 1 cm e una percentuale di successo di almeno il 90% nell'inserimento di stent per l'ostruzione biliare sotto la biforcazione. Un altro indicatore importante post-operatorio è la registrazione e il monitoraggio della pancreatite post-ERCP, che resta una delle complicanze più temute.

L'uso della colangioscopia, una tecnica endoscopica che consente di visualizzare direttamente il sistema biliare, è fondamentale in casi di calcoli biliari complessi. Studi randomizzati hanno dimostrato un tasso di successo del 93% nella litotrissia guidata dalla colangioscopia per trattare calcoli superiori a 1 cm. La colangioscopia è riservata solitamente per le situazioni in cui altre tecniche, come l'EPLBD (Endoscopic Papillary Large Balloon Dilation), non abbiano avuto successo o quando la litotrissia meccanica risulti particolarmente difficile. Un'altra applicazione comune della colangioscopia è la biopsia dei tessuti nelle stenosi indeterminate, come quelle sospette di tumori, lesioni papillari o noduli intraduttali. La visualizzazione diretta aumenta notevolmente la precisione diagnostica rispetto alle tecniche di biopsia tradizionali.

Per quanto riguarda il trattamento dei pazienti con disfunzione funzionale dello sfintere di Oddi, l'ERCP con sfinterotomia non è più indicata nei pazienti che non soddisfano i criteri di Roma IV per la disfunzione dello sfintere di Oddi, ovvero nei casi in cui non vi siano evidenze oggettive come un aumento significativo degli enzimi epatici o la dilatazione del dotto biliare. Un grande studio ha mostrato che non vi è differenza significativa nel miglioramento del dolore tra i pazienti trattati con ERCP e quelli trattati con placebo.

L'esecuzione di un ERCP nei pazienti che hanno subito un bypass gastrico Roux-en-Y è tecnicamente difficile ma possibile. In questi casi, si può ricorrere all'ERCP assistito da enteroscopia singola o doppia sfera per raggiungere il lembo afferente e cannulare il dotto biliare, oppure all'ERCP assistito da laparoscopia, che comporta l'inserimento di un port sotto guida laparoscopica per accedere alla papilla principale. In alternativa, la tecnica innovativa di ERCP transgastrica diretta da ecografia endoscopica, che crea una fistola gastrogastrica mediante un stent metallico, ha mostrato alti tassi di successo (98%).

Infine, l'ERCP con stenting del dotto pancreatico rimane il trattamento preferito per le stenosi pancreatiche dolorose, in particolare nei pazienti con pancreatite cronica. Nonostante le linee guida europee suggeriscano l'utilizzo di stent di 10 Fr, in alcuni casi è necessario impiegare stent tandem per adattarsi alla dilatazione del dotto.

L'uso degli duodenoscopi monouso è un importante passo avanti nella prevenzione delle infezioni, specialmente in pazienti immunocompromessi o trapiantati, che sono a rischio di infezioni gravi come quelle causate da Enterobacteriaceae resistenti ai carbapenemi. La transizione verso dispositivi monouso potrebbe ridurre significativamente il rischio di infezione, sebbene restano da valutare gli impatti ambientali ed economici di questa scelta.

Come classificare la malattia ischemica intestinale e comprendere la sua fisiopatologia

In caso di ischemia acuta, la resistenza alla circolazione aumenta a causa della riduzione del calibro arterioso, e il flusso sanguigno diminuisce, causando un pericolo immediato per il tessuto intestinale. Esistono diverse modalità per descrivere l'estensione e l'intensità di questa ischemia, come nella classificazione proposta da Williams, che distingue le forme estese da quelle limitate, con l’obiettivo di ottimizzare la valutazione e il trattamento.

La malattia ischemica intestinale può essere dovuta a una varietà di condizioni cliniche predisponenti. Fattori di rischio come le aritmie cardiache, l'insufficienza cardiaca congestizia, la vasculite, l'ipertensione portale, la pancreatite e l'ostruzione intestinale possono essere associati a un maggiore rischio di ischemia mesenterica. Altri fattori includono l'uso di farmaci vasocostrittori come la digossina e la cocaina, che possono scatenare un’ischemia acuta o cronica.

La presentazione clinica di un'ischemia mesenterica acuta può variare notevolmente a seconda della causa specifica. Nei pazienti con embolia acuta della arteria mesenterica superiore (SMA), il dolore addominale si presenta in modo improvviso e severo, con coliche intense che spesso non corrispondono a significativi reperti fisici. Un altro segno premonitore comune è la distensione addominale e la presenza di sangue nelle feci, che potrebbero rappresentare gli unici segni in pazienti incapaci di comunicare adeguatamente, come quelli sedati o con alterazioni dello stato mentale.

Nei casi di occlusione trombotica, la malattia si manifesta con una storia caratteristica di angina mesenterica, che include dolore addominale ricorrente postprandiale, perdita di peso e steatorrea, derivante da atrofia mucosale causata dalla carenza di ossigeno a lungo termine. I pazienti con occlusione venosa tendono a sviluppare un quadro clinico più insidioso, con dolore addominale severo, che non corrisponde necessariamente a segni fisici evidenti, accompagnato da diarrea ed emesi. La progressione della malattia porta a ipotensione sistemica e a una successiva riduzione del flusso arterioso intestinale.

Un’altra forma di ischemia, la ischemia non occlusiva mesenterica (NOMI), si sviluppa senza la presenza di emboli o trombi, ma a causa di una vasocostrizione che riduce il flusso sanguigno intestinale. La NOMI è spesso associata a shock, ipovolemia grave o interventi chirurgici toraco-addominali importanti, ed è più frequente nei pazienti che assumono farmaci come la digossina o la cocaina. Il dolore in questa forma di ischemia è meno drammatico e può essere associato a una performance cardiaca compromessa.

L’ischemia intestinale focale segmentale si verifica quando solo una breve porzione dell'intestino è coinvolta, a causa di alterazioni che colpiscono piccole arterie o vene. I meccanismi fisiopatologici alla base di questa condizione sono simili a quelli che causano un'ischemia intestinale più estesa, ma con una localizzazione circoscritta.

I sintomi comuni di una ischemia mesenterica occlusiva includono il dolore addominale grave che non corrisponde ai reperti fisici, come l'assenza di segni clinici nelle fasi iniziali. La distensione addominale e la riduzione dei rumori intestinali sono segni tipici della progressione della condizione. In questi pazienti, il dolore è spesso accompagnato da disturbi della motilità intestinale e la comparsa di sangue nelle feci.