La dissezione accurata in questo spazio è fondamentale per una isterectomia radicale preservante i nervi. La fascia cervico-vescicale viene suddivisa in foglietti anteriori e posteriori. Il foglietto anteriore consente l'inserimento dell'uretere nella vescica, mentre il foglietto posteriore si collega con la fascia endopelvica all'altezza del muscolo elevatore dell'ano (Fig. 5.40). Il quarto spazio di Yabuki si trova tra il legamento vescico-uterino profondo e l'uretere. Il legamento vescico-uterino (chiamato anche pilastro vescicale) è una struttura fibrosa di circa 2–3 cm di larghezza che si estende dalla parte posteriore e laterale della vescica fino al collo dell'utero, dove si fonde con la fascia cervico-vaginale anteriore.

Questo legamento fa parte del legamento pubo-cervicale, che è attaccato al periostio della sinfisi pubica e si collega alla fascia vaginale anteriore. Durante la dissezione parametriale anteriore nell'isterectomia radicale, è possibile identificare il quarto spazio di Yabuki dopo il taglio del legamento vescico-uterino anteriore. L'uretere viene tirato per sollevare il foglietto posteriore del legamento vescico-uterino, esponendo così il cosiddetto quarto spazio. Come accennato in precedenza, i rami vescicali del plesso ipogastrico inferiore si trovano in contatto con i legamenti vescico-uterini, motivo per cui la descrizione di questo spazio è di particolare rilevanza (Figs. 5.40, 5.41, 5.42).

I confini di questo spazio sono i seguenti:

  • Anteriore: inserzione dell'uretere nella vescica (uretere intravescicale)

  • Posteriore: parametrium e paracervice

  • Laterale: spazio paravescicale

  • Mediale: collo dell'utero e parete laterale della vagina

Per quanto riguarda i suggerimenti pratici, dopo aver tirato la vescica verso la sinfisi pubica e esteso l'utero in direzione craniale, il primo strato del legamento vescico-uterino si esporrà. Il segmento centrale di questo strato superficiale dovrebbe essere afferrato e tirato con delle pinze, mentre la parte superiore dello spazio deve essere coagulata e tagliata lungo il margine laterale del legamento vescico-uterino. L'uretere dovrebbe essere visibile come risultato della dissezione, e il tessuto connettivo circostante deve essere coagulato e tagliato per sviluppare completamente il quarto spazio di Yabuki.

Una volta raggiunto il quarto spazio, sarà necessario sollevare l'uretere, il che determinerà una tensione nella riflessione del legamento ombelicale laterale. Questo legamento deve essere perforato, utilizzando delle pinze Kelly, dallo spazio di Yabuki nello spazio paravescicale, che a sua volta deve essere coagulato e dissezionato. Durante questo procedimento, può verificarsi un'emorragia eccessiva se viene forzata la vena uterina profonda che passa sotto l'uretere. Con questa manovra, l'uretere viene completamente separato dal parametrium, e la vescica e il parametrium rimangono collegati solo dal profondo strato del legamento vescico-uterino.

Va sottolineato che una dissezione adeguata del quarto spazio di Yabuki è essenziale per una chirurgia radicale preservante i nervi, poiché l'accuratezza in questa fase riduce significativamente i rischi di danneggiare il plesso nervoso che innerva la vescica e altre strutture pelviche. Un'adeguata comprensione della neuroanatomia e dei collegamenti tra i legamenti e le strutture pelviche è quindi cruciale per evitare complicazioni post-operatorie e preservare la qualità della vita del paziente.

In aggiunta, è importante comprendere come il legamento vescico-uterino e il quarto spazio di Yabuki siano legati non solo alla funzionalità della vescica ma anche all'integrità del sistema nervoso autonomo, che gioca un ruolo fondamentale nelle funzioni pelviche. La precisione nella dissezione e il mantenimento dell'accuratezza anatomica in questa fase sono indispensabili per ottenere i migliori risultati funzionali a lungo termine, specialmente nelle pazienti sottoposte a isterectomia radicale per tumori ginecologici. Inoltre, è fondamentale che ogni manovra chirurgica venga eseguita con una visione chiara della neuroanatomia per evitare lesioni accidentali e migliorare il recupero post-operatorio.

Quali sono le principali considerazioni anatomiche per ridurre il rischio di complicanze durante la laparoscopia?

La parete addominale anteriore rappresenta la prima barriera da superare per accedere chirurgicamente alla cavità addominale, rendendo fondamentale la padronanza della sua anatomia per ridurre al minimo i rischi. Gli incidenti da puntura, che costituiscono oltre il 50% delle complicanze in laparoscopia, possono determinare ritardi, sequele o modifiche del piano chirurgico. Un’efficace conoscenza dei punti di riferimento anatomici e delle strutture coinvolte durante l'accesso laparoscopico è cruciale per evitare danni ai vasi sanguigni e alle terminazioni nervose, specialmente nelle manovre di inserimento dei trocar.

La posizione preferita per il posizionamento del trocar principale è la cicatrice ombelicale. Questo sito offre diversi vantaggi, tra cui la fusione completa della pelle con il peritoneo, riducendo la distanza da percorrere dal trocar e rendendo l'accesso più sicuro. Inoltre, la distanza tra la cicatrice ombelicale e i grandi vasi sanguigni può variare a seconda dell'indice di massa corporea (IMC) e della posizione del paziente. Pertanto, è essenziale considerare l'anatomia individuale del paziente per scegliere la tecnica più appropriata e ridurre i rischi di lesioni.

Un altro aspetto critico riguarda le punte laterali, che devono essere posizionate tenendo conto del percorso dei vasi che compongono le reti di irrigazione superficiali e profonde, in particolare l'arteria epigastrica inferiore, un ramo dell'arteria iliaca esterna che fornisce il principale apporto sanguigno alla parete addominale anteriore. Questo vaso ascende medialmente verso il canale inguinale interno e passa sotto la fascia trasversale, formando la piega peritoneale laterale, per poi attraversare il bordo laterale del muscolo retto dell'addome. Questo punto è particolarmente vulnerabile durante l'inserimento dei trocar laterali, con il rischio di lesioni a vasi sanguigni e nervi, tra cui i nervi ileoipogastrico e ileoinguinale, che decorrono medialmente al margine anterosuperiore dell'ileo.

La parete addominale protegge gli organi abdominopelvici dall'ambiente esterno ed è la prima barriera da superare per un intervento chirurgico riuscito. Un errore nelle prime fasi di inserimento in videolaparoscopia può comportare un ritardo significativo nei tempi chirurgici e provocare stress nei chirurghi, fino a compromettere l'esito dell'intervento. Sebbene ogni procedura comporti rischi intrinseci, una completa padronanza delle strutture che compongono la parete addominale può minimizzare il rischio di incidenti da prima puntura, una delle principali complicanze nelle procedure laparoscopiche.

I limiti anatomici dell'addome sono ben definiti. Superiormente, si trovano il bordo inferiore delle costole e il processo xifoideo; inferiormente, le creste iliache, la linea inguinale e l'osso pubico; posterolateralmente, la colonna lombare e i muscoli adiacenti. La linea mediana, che si estende dal processo xifoideo dello sterno alla sinfisi pubica, segna la posizione della linea alba, una striscia di tessuto denso e resistente che divide la parete addominale anteriore in due metà, destra e sinistra. Le linee semilunari, due solchi curvi che si osservano a circa 5-8 cm da ciascun lato della linea mediana, demarcano il confine laterale del muscolo retto dell'addome.

Il più evidente riferimento della parete addominale inferiore è l'ombelico, che rappresenta un difetto nella linea alba. Durante la gestazione, questa zona permette il passaggio dei vasi sanguigni verso la placenta. Sebbene la sua posizione possa variare, tendenzialmente si trova a livello del disco intervertebrale tra le vertebre L3 e L4, a metà strada tra il processo xifoideo e la sinfisi pubica. Per i chirurghi laparoscopisti, una comprensione completa di questa struttura è particolarmente importante, poiché l'ombelico è il sito preferito per il posizionamento del trocar principale. Nell’inserimento tramite tecnica chiusa, il trocar entra senza visione diretta. L’ombelico è l'unico punto in cui la pelle è completamente fusa con il peritoneo, e quindi il punto in cui la distanza da percorrere dal trocar è la più breve, facilitando la tecnica chirurgica.

La distanza tra l'ombelico e i grandi vasi sanguigni, che può variare in funzione dell'IMC del paziente e della sua posizione, è un parametro essenziale nella pianificazione dell'accesso laparoscopico. In generale, maggiore è l'IMC, maggiore sarà la distanza da percorrere dal trocar per raggiungere la cavità addominale, e l'angolazione del trocar dovrà essere adeguatamente adattata. Inoltre, la valutazione accurata delle variazioni anatomiche individuali è fondamentale per prevenire danni ai vasi sanguigni e alle strutture nervose.

Un altro aspetto fondamentale riguarda l'orientamento del chirurgo. La corretta conoscenza dei punti di riferimento anatomici, combinata con una consapevolezza della posizione del paziente e delle sue caratteristiche morfologiche, riduce notevolmente la probabilità di incidenti durante l'inserimento dei trocar. La formazione e la pratica sono essenziali per acquisire una familiarità con le tecniche di accesso e per diventare abili nell'eseguire l'intervento senza causare danni a strutture critiche.

Qual è la corretta tecnica di accesso alla parete addominale secondo la costituzione del paziente?

Nei pazienti magri o con un peso corporeo moderato, l’elevazione adeguata della parete addominale infraombelicale e un’inclinazione dell’ago di circa 45° rispetto al piano orizzontale risultano fondamentali per il successo della penetrazione iniziale. Tuttavia, nei pazienti obesi, dove lo spessore del pannicolo adiposo può raggiungere anche gli 11 cm, si raccomanda un’inclinazione dell’ago prossima ai 90°, per ridurre significativamente il rischio di insuccesso. La variazione di angolazione in base alla morfologia corporea è una misura essenziale per prevenire lesioni e garantire un accesso sicuro.

Durante la prima puntura, il paziente deve trovarsi rigorosamente in decubito dorsale orizzontale. Solo dopo l’ingresso e la valutazione del sito di accesso si può ricorrere alla posizione di Trendelenburg inversa. L’angolazione del tavolo operatorio incide significativamente sull’anatomia interna: ad esempio, la biforcazione dell’aorta risulta posizionata caudalmente all’ombelico nell’11% dei pazienti in posizione supina, ma questa percentuale sale al 33% in posizione di Trendelenburg inversa. Questa variazione è statisticamente significativa e indipendente dall’indice di massa corporea.

La parete addominale è costituita da una complessa sovrapposizione di strati che richiede una comprensione profonda da parte del chirurgo. La pelle, con fibre disposte prevalentemente in senso trasversale, tende a essere soggetta a maggior tensione quando si eseguono incisioni verticali, il che può tradursi in cicatrici più ampie. Al di sotto della pelle si trova il tessuto sottocutaneo, composto da tessuto adiposo separato da setti fibrosi. La sua porzione superficiale è la fascia di Camper, ricca di grasso, mentre la porzione più profonda, nota come fascia di Scarpa, contiene una maggiore componente fibrosa e può essere confusa da chirurghi inesperti con l’aponeurosi del muscolo retto dell’addome.

Sotto il tessuto sottocutaneo, lo strato muscolo-aponeurotico conferisce alla parete addominale la sua funzione protettiva e dinamica. I muscoli dell’addome anterolaterale sono cinque coppie: tre muscoli piatti laterali e due muscoli verticali. Il muscolo obliquo esterno, il più superficiale dei muscoli piatti, presenta fibre oblique che decorrono inferomedialmente, originando dalle cartilagini costali V–XII e inserendosi nella linea alba, nel tubercolo pubico e nella metà anteriore della cresta iliaca.

Il muscolo obliquo interno, situato al di sotto di quello esterno, ha fibre oblique disposte quasi perpendicolarmente rispetto a quelle dell’obliquo esterno, pur seguendo direzioni simili nella parte inferiore. Origina dalla fascia toracolombare e dalla cresta iliaca, inserendosi anch’esso nelle cartilagini costali, nella linea alba e nella linea pettinea del pube.

Il muscolo trasverso dell’addome è il più profondo dei muscoli piatti anteriori e le sue fibre, disposte orizzontalmente, derivano dalla fascia toracolombare, dalle ultime cartilagini costali e dalla cresta iliaca. La sua parte inferiore si fonde con quella dell’obliquo interno, motivo per cui nelle incisioni trasversali laterali si distinguono solo due strati muscolari. Tra l’obliquo interno e il trasverso si trova il piano neurovascolare, che ospita i nervi e i vasi dei fianchi. Tuttavia, anteriormente, questi elementi si spostano nel tessuto sottocutaneo, lasciando il piano profondo.

Medialmente, le fibre muscolari dei tre muscoli piatti diventano aponeurotiche, incrociandosi e intrecciandosi lungo la linea alba. Le fibre dei muscoli obliqui di entrambi i lati formano una struttura funzionale unitaria simile a un muscolo digastrico, con due ventri e un tendine comune, che agisce sinergicamente nei movimenti del tronco.

Il muscolo retto dell’addome, posizionato lateralmente alla linea mediana, presenta fibre verticali ed è avvolto dalla guaina formata dalle aponeurosi dei tre muscoli piatti. Tre inserzioni tendinee lo ancorano a questa guaina, situate generalmente al di sopra dell’ombelico. Tali guaine non devono essere sezionate, poiché contengono nervi cutanei e rami dell’arteria epigastrica superiore. Il muscolo piramidale, di forma triangolare e presente solo nell’80% degli individui, si trova caudalmente, originando dal pube e inserendosi nella linea alba.

La conformazione della guaina del muscolo retto varia in base alla sua posizione rispetto alla linea arcuata, un margine semilunare situato tra l’ombelico e il pube. Al di sotto di essa, tutte le aponeurosi dei muscoli piatti passano anteriormente al muscolo retto, lasciando la sua superficie posteriore a diretto contatto con la fascia trasversale. Al di sopra della linea arcuata, l’aponeurosi dell’obliquo interno si divide per avvolgere anteriormente e posteriormente il muscolo retto, fornendo un rinforzo maggiore.

Per il lettore è fondamentale comprendere che la variazione anatomica della parete addominale, sia in termini di spessore che di disposizione muscolare e fasciale, influenza in modo critico la tecnica chirurgica da adottare. La conoscenza esatta del piano neurovascolare, dell’orientamento delle fibre muscolari e della topografia delle guaine aponeurotiche non è solo una questione di precisione anatomica, ma costituisce la base imprescindibile per minimizzare le complicazioni e ottimizzare l’accesso chirurgico, soprattutto in pazienti con caratteristiche corporee estreme, come nel caso dell’obesità marcata o della costituzione molto esile. La padronanza di queste nozioni anatomiche consente una personalizzazione reale e sicura dell’approccio chirurgico.

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