Gli adenomi pituitari (AP) sono tumori benigni che si sviluppano dalla ghiandola pituitaria anteriore. Questi tumori crescono lentamente e, a seconda delle cellule di origine, possono essere classificati in adenomi secernenti ormoni (ormonali attivi) e non secernenti ormoni (NFPAs). Gli adenomi secernenti ormoni sono caratterizzati da un aumento della secrezione di uno o più ormoni ipofisari, che porta a sindromi cliniche specifiche. Tra questi, si distinguono gli adenomi che secernono ormone della crescita (GH), prolattina (PRL), adrenocorticotropina (ACTH) e ormone tireotropo (TSH). Gli adenomi che secernono gonadotropine di solito non hanno una sindrome clinica dovuta all'ipersecrezione di gonadotropine e sono clinicamente indistinguibili dagli adenomi non funzionanti (NFPAs).

Sebbene la crescita dei tumori possa comprimere le strutture circostanti, causando sintomi neurologici, la dimensione dell’adenoma non sempre è un indicatore diretto di disturbi ormonali. Gli adenomi pituitari possono essere suddivisi in microadenomi, se il diametro massimo del tumore è inferiore a 10 mm, e macroadenomi, che comprendono tumori superiori ai 10 mm. Alcuni adenomi pituitari possono crescere in modo molto grande, superando i 40 mm di diametro massimo, e sono classificati come adenomi giganti.

Il trattamento degli adenomi pituitari ha come principali obiettivi la correzione dell’ipersecrezione ormonale, quando presente, l’eliminazione dell’effetto massa e la preservazione o il recupero della funzione pituitaria normale. La gestione include trattamenti medici, radioterapia e chirurgia, a volte con trattamenti combinati, soprattutto in caso di tumori invasivi o aggressivi. Per garantire una prognosi favorevole e un'adeguata qualità della vita, è essenziale che i pazienti vengano trattati da un team multidisciplinare in un Centro di Eccellenza per i Tumori Pituitari, dove il neurosurgeon e l'endocrinologo lavorano in stretta collaborazione.

Dal punto di vista epidemiologico, gli adenomi pituitari rappresentano circa il 10-15% di tutti i tumori primari del sistema nervoso centrale. Il tasso di incidenza annuale di adenomi pituitari clinicamente diagnosticati varia tra 2 e 3 casi ogni 100.000 abitanti, ma in base agli studi autoptici si stima che gli adenomi pituitari siano molto più comuni di quanto si pensasse inizialmente, con circa il 15% della popolazione generale che potrebbe essere portatrice di un adenoma non diagnosticato, anche se le sue dimensioni sono di soli 2-4 mm.

Studi recenti suggeriscono che gli adenomi non funzionanti e gli adenomi secernenti prolattina (PRL) sono i sottotipi più frequenti, rappresentando circa l'80% di tutti gli adenomi pituitari. Gli adenomi che secernono ormone della crescita (GH) e ACTH sono meno comuni, ma possono avere impatti significativi sulla salute del paziente, come nel caso dell’acromegalia e della malattia di Cushing.

Per quanto riguarda la storia naturale e la patologia istologica degli adenomi pituitari, si tratta di neoplasie benigne che originano dalle cellule epiteliali dell'adenohipofisi. Gli adenomi pituitari sono tumori clonali e condividono caratteristiche istologiche con altri adenomi di ghiandole endocrine. Le cellule degli adenomi pituitari spesso presentano citoplasma granulare, nuclei rotondi con cromatina dispersa e nucleoli distinti. La classificazione istologica degli adenomi pituitari si basa sul riconoscimento immunoistochimico del contenuto ormonale e delle caratteristiche ultrastrutturali delle cellule tumorali.

Nonostante la loro natura benigna, alcuni adenomi pituitari possono comportarsi in modo localmente invasivo e distruttivo. Meno dell'1% degli adenomi pituitari può mostrare metastasi sistemiche o disseminazione attraverso il liquido cerebrospinale, e sono considerati carcinomi pituitari. Gli adenomi pituitari aggressivi e i carcinomi pituitari sono spesso indistinguibili istologicamente, suggerendo che esista una continuità tra adenomi benigni e maligni, piuttosto che una netta separazione.

Per quanto riguarda le manifestazioni cliniche, i pazienti con secrezione eccessiva di prolattina (prolattinoma) mostrano tipicamente segni di ipogonadismo. Nelle donne in età fertile, i disturbi mestruali (oligoamenorrea), la diminuzione della libido e l'infertilità anovulatoria sono comuni, mentre la galattorrea è presente in oltre l'80% dei casi. In uomini e donne in post-menopausa, i sintomi di ipogonadismo sono solitamente assenti, mentre la galattorrea è quasi sempre assente.

La gestione medica dell’iperprolattinemia può includere farmaci dopaminergici come la bromocriptina o il cabergoline, che sono efficaci nel ridurre la dimensione dell'adenoma e correggere la secrezione eccessiva di prolattina. Tuttavia, la chirurgia rimane l'opzione primaria per adenomi più grandi o resistenti ai farmaci. In casi selezionati, la radioterapia può essere utilizzata come complemento al trattamento chirurgico, soprattutto nei pazienti con recidive tumorali.

Infine, i pazienti con acromegalia, derivante da un adenoma secernente GH, presentano segni caratteristici come aumento delle dimensioni delle mani, dei piedi e dei tratti facciali (es. prognatismo, macroglossia, ipertrofia dei tessuti molli). L’acromegalia può portare a una serie di complicazioni cardiovascolari, metaboliche e muscoloscheletriche, se non trattata. La gestione di questa condizione implica la normalizzazione dei livelli di GH, solitamente attraverso la resezione chirurgica dell'adenoma e l'uso di analoghi della somatostatina o agonisti dopaminergici.

La prognosi a lungo termine per la maggior parte dei pazienti con adenomi pituitari è buona, ma una gestione tempestiva e un follow-up accurato sono essenziali per mantenere una buona qualità della vita e prevenire complicanze a lungo termine. Il trattamento dei pazienti con adenomi pituitari deve quindi essere ben pianificato e personalizzato, con una valutazione continua delle risposte al trattamento e la gestione delle potenziali recidive tumorali.

Qual è il miglior approccio chirurgico per i tumori del terzo ventricolo?

Il trattamento chirurgico dei tumori situati nel terzo ventricolo cerebrale è una questione complessa che richiede una valutazione attenta della posizione del tumore, delle caratteristiche cliniche del paziente e della preferenza del chirurgo. Le varie tecniche chirurgiche per affrontare tumori endoventricolari su richiesta del terzo ventricolo si basano principalmente sul tipo di lesione e sulla sua localizzazione. L'approccio transfrontaliero transcorticale assistito dal sistema neuroportale VBAS®, introdotto negli ultimi anni, ha dimostrato di ridurre significativamente il tempo operatorio e migliorare l'efficacia chirurgica, sebbene non sia esente da rischi e complicazioni.

Nel contesto della resezione di tumori endoventricolari, uno degli approcci più frequentemente adottati è quello transcorticale. Questo approccio consente l'accesso diretto alla zona del ventricolo laterale e del terzo ventricolo, senza necessità di aprire il forame di Monro, che sarebbe indispensabile in altre tecniche. Questo tipo di intervento è particolarmente vantaggioso per tumori localizzati nella porzione anteriore o laterale del terzo ventricolo, e consente di preservare la maggior parte delle strutture cerebrali circostanti, inclusi i tratti di materia bianca. I benefici di questa tecnica sono stati evidenziati in vari studi, che hanno mostrato un alto tasso di resezione totale del tumore (fino al 77%), riducendo significativamente i rischi di complicazioni post-operatorie, come emorragie e danni ai tratti di sostanza bianca.

Tuttavia, gli approcci interemisferici e transcallosali, che vengono utilizzati in situazioni di tumori situati più in profondità o vicino al forame di Monro, sono stati associati a un rischio maggiore di danni vascolari e ischemie, con effetti collaterali a lungo termine come disturbi cognitivi e motorii. In uno studio su 30 bambini operati per tumori nei ventricoli laterali, entrambi gli approcci interemisferici e transfrontali hanno mostrato un impatto negativo sul quoziente intellettivo sei mesi dopo l'intervento.

L'approccio transcorticale assistito da sistema neuroportale VBAS®, sebbene relativamente recente, ha dimostrato di essere meno invasivo e più veloce rispetto ai metodi tradizionali. La combinazione della neuro navigazione tramite risonanza magnetica (RM) e ultrasonografia (US) permette una visualizzazione più precisa del tumore, migliorando l'accuratezza del procedimento e riducendo il rischio di danneggiare tessuti vitali come il corpo calloso o la sostanza bianca. Questo approccio ha anche mostrato un basso tasso di complicazioni post-operatorie, inclusa l'assenza di emorragie significative e la minimizzazione dei difetti neurologici a lungo termine.

Una considerazione importante riguarda l'impatto sulla qualità della vita post-operatoria. Anche se il tasso di resezione totale del tumore è elevato, circa il 30% dei pazienti sviluppa idrocefalo post-operatorio, richiedendo il posizionamento di un shunt permanente. Inoltre, alcuni pazienti riportano deficit cognitivi e motorii, sebbene questi siano meno gravi rispetto ad altri approcci. Il tasso di complicazioni neurologiche dopo l'intervento è stato significativamente ridotto grazie all'uso di tecniche minimamente invasive e alla conservazione dell'anatomia della sostanza bianca, un aspetto cruciale per la funzionalità neurologica a lungo termine.

Un altro approccio chirurgico rilevante per tumori nel terzo ventricolo è quello transsfenoidale, che ha guadagnato popolarità per tumori che estendono la loro crescita nelle aree sopra-sellari. Questo approccio presenta vantaggi significativi, come l'accesso diretto alla regione sellare senza necessità di retrazione cerebrale, permettendo una visualizzazione ottimale del tumore e delle strutture circostanti come la ghiandola pituitaria. Tuttavia, la chirurgia transsfenoidale è associata a un rischio maggiore di complicanze post-operatorie, come la perdita di liquido cerebrospinale (CSF) e meningite, particolarmente nei casi in cui il tumore presenta estensioni calcificate o nelle aree laterali.

Il miglior approccio chirurgico dipenderà quindi da una serie di fattori, tra cui la localizzazione esatta del tumore, la sua estensione, l'esperienza del chirurgo e le condizioni generali del paziente. Una valutazione pre-operatoria approfondita, inclusi esami neuropsicologici e neuroimaging avanzato, è cruciale per determinare l'approccio ottimale e minimizzare il rischio di danni neurologici. Sebbene la resezione completa del tumore sia l'obiettivo primario, è essenziale bilanciare la radicalità dell'intervento con il rischio di danneggiare funzioni cerebrali vitali.

Come viene eseguita la mappatura e il monitoraggio intraoperatorio della corteccia somatosensoriale e visiva?

La tecnica di inversione di fase rappresenta un metodo semplice e affidabile per identificare il solco centrale, la corteccia somatosensoriale e quella motoria. Questa procedura può essere utilizzata sia negli adulti che nei bambini, sotto anestesia generale o nel paziente sveglio. In pratica, una striscia di elettrodi viene posizionata in modo perpendicolare rispetto alla presunta sede del solco centrale. La stimolazione viene eseguita mediante impulsi bipolari, con una durata dello stimolo compresa tra 100 e 300 microsecondi, a frequenze variabili da 2 a 5 Hz. La corrente di stimolazione, in genere a impulsi bifasici, parte da 2 mA e viene aumentata gradualmente fino a un massimo di 12 mA, limitando l’intensità per evitare il rischio di crisi epilettiche.

L’obiettivo principale è la localizzazione precisa del solco centrale tramite la registrazione degli impulsi evocati somatosensoriali (SEP) dal nervo mediano controlaterale. Circa 19 ms dopo la stimolazione del nervo mediano al polso, la corteccia somatosensoriale primaria postcentrale diventa più elettronegativa rispetto all’elettrodo di riferimento, generando un dipolo orientato perpendicolarmente al solco centrale. Contemporaneamente, le aree corticali frontali situate anteriormente al solco diventano più positive rispetto al riferimento. Questo cambiamento di polarità, che si inverte nel passaggio dal lato posteriore a quello anteriore del solco, permette di delimitare con precisione la linea del solco centrale.

Durante la mappatura sensoriale, si procede spostando progressivamente la striscia di elettrodi lungo la superficie corticale sensitivo-motoria, a partire da 3–4 cm sopra la scissura di Silvio, effettuando più registrazioni per confermare la posizione. In parallelo, si può applicare la stimolazione al nervo tibiale posteriore per individuare la corteccia sensoriale delle gambe, con registrazioni effettuate dagli elettrodi posti sopra la relativa area sensoriale.

Il monitoraggio continuo della via somatosensoriale si basa sulla stimolazione ripetuta del nervo mediano, con la registrazione in tempo reale degli SEP corticali, sia nel paziente sveglio sia in anestesia generale. La comparsa di variazioni improvvise nell’ampiezza o nella latenza degli SEP rappresenta un segnale di allarme, utile per prevenire danni permanenti durante l’intervento chirurgico.

La mappatura subcorticale dei tratti somatosensoriali ascendenti può essere eseguita durante la resezione, utilizzando lo stesso tipo di stimolazione bipolare impiegata per la corteccia, con intensità regolata tra 2–6 mA in anestesia locale o 6–18 mA sotto anestesia generale. Questa fase è essenziale per preservare l’integrità delle vie sensitive profonde e garantire la sicurezza della chirurgia.

Per quanto riguarda la mappatura visiva, l’attenzione si concentra sulle vie visive subcorticali e corticali, specialmente durante interventi nel lobo temporale posteriore e nell’area temporo-occipito-parietale. L’obiettivo è evitare l’insorgenza di emianopsie omonime permanenti. La stimolazione delle radiazioni ottiche adiacenti al ventricolo laterale può provocare fosfeni, perdite focali della vista o rare allucinazioni visive, segni che indicano la prossimità alle vie visive. La mappatura della corteccia visiva, eseguita spesso con stimolazioni elettriche a impulsi di 0,3 ms e frequenze di 50–60 Hz, permette di identificare le aree funzionali durante la craniotomia in pazienti svegli. La risposta visiva allo stimolo, che può variare da semplici macchie luminose a figure geometriche complesse o allucinazioni visive, consente di distinguere le regioni occipitali funzionali da quelle silenti, orientando l’intervento per minimizzare i deficit visivi post-operatori.

La stimolazione continua e il monitoraggio delle risposte neurofisiologiche durante la chirurgia permettono di valutare in tempo reale lo stato delle vie sensoriali, motorie e visive. Questo approccio garantisce la massima sicurezza possibile, limitando i rischi di compromissione funzionale e migliorando gli esiti neurologici post-operatori.

È fondamentale comprendere che la mappatura intraoperatoria non solo identifica le aree corticali ma si estende anche ai tratti subcorticali, dove la stimolazione mirata consente di salvaguardare le connessioni profonde. Il bilanciamento tra intensità di stimolazione sufficiente a evocare risposte affidabili e la necessità di evitare crisi epilettiche o danni da sovrastimolazione rappresenta un aspetto cruciale nella pratica clinica. La collaborazione con il paziente sveglio, quando possibile, fornisce ulteriori informazioni funzionali fondamentali per personalizzare l’approccio chirurgico.

La complessità e la variabilità anatomica di queste regioni impongono inoltre un utilizzo combinato di differenti parametri di stimolazione, registrazione e montaggi elettrodici, adattati al contesto operatorio e alle caratteristiche del paziente. La comprensione approfondita di questi aspetti è essenziale per gli specialisti che intendono applicare con successo le tecniche di neuromonitoraggio intraoperatorio in neurochirurgia funzionale.

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