Quando bisogna considerare il TIPS nei pazienti con cirrosi e ascite e quali sono le alternative palliative?

La paracentesi evacuativa, sebbene efficace nel controllo sintomatico dell’ascite refrattaria, è gravata da complicanze importanti, tra cui l’insufficienza renale acuta (AKI) associata al disordine emodinamico post-paracentesi (PPCD). Questo stato, indipendente dalla causa sottostante, si verifica fino nel 23% dei pazienti con cirrosi secondo la definizione dell’International Ascites Club del 2015, e rappresenta un predittore indipendente di mortalità precoce, con una stima di decesso pari al 73%. Un punteggio MELD-Na elevato è stato identificato come unico fattore di rischio per lo sviluppo di AKI dopo paracentesi, sottolineando l’importanza del monitoraggio e della stratificazione del rischio in questi pazienti. Per mitigare tale rischio, è raccomandata la somministrazione di albumina nella misura di 6–8 g/L per ogni litro di ascite rimosso.

La selezione del paziente è cruciale. Il TIPS è indicato nei soggetti con ascite tesa che richiedono almeno tre paracentesi all’anno nonostante la terapia medica ottimale, anche in assenza di una definizione rigorosa di ascite refrattaria. Tuttavia, esistono controindicazioni assolute indipendenti dal contesto clinico, quali malattia epatica in stadio molto avanzato (punteggio di Child-Pugh >13), encefalopatia epatica ricorrente non precipitata da cause identificabili, insufficienza cardiaca e ipertensione polmonare.

Nei pazienti non candidabili né al trapianto né al TIPS, e per i quali le LVP risultano difficoltose o inadeguate, si prendono in considerazione approcci palliativi. Uno di questi è rappresentato dai cateteri peritoneali a permanenza (PIPC). L’evidenza disponibile, seppur limitata e eterogenea, suggerisce che i PIPC possano costituire un’opzione palliativa in pazienti selezionati. Una metanalisi su 18 studi ha mostrato un tasso di inserzione del 100%, con tassi di peritonite batterica variabili dallo 0% al 42% (tasso combinato del 17%) e complicanze non infettive come iponatriemia transitoria (11%), incremento della creatinina (8%), fuoriuscita di ascite (8%) e occlusione del catetere (6%). La sopravvivenza mediana osservata varia da sei settimane a cinque mesi, e l’utilizzo di antibiotici profilattici rimane disomogeneo.

Nel panorama clinico attuale, l’obiettivo della cura nei pazienti con ascite refrattaria non sempre è la guarigione o il prolungamento significativo della vita, ma può essere anche la gestione centrata sul comfort del paziente. Le linee guida americane in tema di cure palliative raccomandano infatti un approccio sintomatico nei pazienti non eleggibili per terapie invasive, ponendo attenzione alle preferenze del paziente e alla qualità di vita residua.

È fondamentale comprendere che la gestione dell’ascite nel paziente con cirrosi avanzata non è unicamente tecnica o farmacologica, ma implica una valutazione integrata del profilo emodinamico, funzionale e prognostico. La corretta identificazione delle complicanze (come l’AKI post-paracentesi), la selezione attenta dei candidati a TIPS, e l’individuazione di percorsi palliativi adeguati sono elementi centrali per ottimizzare gli esiti clinici e ridurre l’impatto delle terapie invasive non necessarie.

Va inoltre ricordato che, al di là della presenza o meno di ascite, il rischio infettivo nei pazienti con cirrosi è significativamente aumentato. Lo sviluppo di infezioni spontanee — peritonite batterica spontanea (SBP), batterascite, batteriemia spontanea — è spesso silente, ma può condurre rapidamente a insufficienza multiorgano e morte. L'alterazione della barriera intestinale, la disbiosi, e la disfunzione immunitaria associata alla cirrosi costituiscono il substrato fisiopatologico di queste infezioni

Quali manifestazioni cutanee possono indicare malattie gastrointestinali o epatiche sottostanti?

Le manifestazioni dermatologiche possono essere segni premonitori o concomitanti di patologie gastrointestinali, epatiche e autoimmuni. Le alterazioni della pelle, spesso sottovalutate, costituiscono una finestra clinica su disordini sistemici profondi. Tra queste, gli xantomi e gli xantelasmi rappresentano indicatori classici di dislipidemie familiari e cirrosi biliare primitiva, con una possibile associazione alla pancreatite. Gli xantelasmi, in genere localizzati nella regione periorbitale, si presentano come placche piane giallastre, mentre gli xantomi tendono a svilupparsi nelle pieghe del collo e del tronco, assumendo una colorazione che varia dal giallo al rosso.

La porpora palpabile localizzata agli arti inferiori in ex-tossicodipendenti con modesta elevazione degli enzimi epatici dovrebbe far sospettare una crioglobulinemia mista, condizione presente in circa il 70–90% dei casi con infezione cronica da HCV. Esistono tre tipi principali: la tipo I, monoclonale, legata a neoplasie ematologiche; la tipo II, mista, con IgM monoclonali ad attività di fattore reumatoide contro IgG policlonali; la tipo III, con immunoglobuline policlonali. Le crioglobulinemie miste si associano anche a patologie autoimmuni, in particolare alla sindrome di Sjögren e al lupus eritematoso sistemico.

Tra le manifestazioni dermatologiche extracoloniche più caratteristiche delle malattie infiammatorie croniche intestinali (IBD) si annoverano il pioderma gangrenoso, l’eritema nodoso e la sindrome di Sweet. Il pioderma gangrenoso è una dermatosi ulcerativa grave con margini violacei e risposta patologica al trauma (pathergy). L’eritema nodoso si manifesta con noduli dolenti eritematosi sugli arti inferiori, correlati frequentemente all’attività di malattia intestinale. La sindrome di Sweet, nota anche come dermatosi neutrofilica febbrile acuta, è caratterizzata da placche dolenti e febbrili sugli arti, sul tronco o sul viso, frequentemente in donne e spesso associata a neoplasie o infezioni. Tutte queste manifestazioni possono riflettere direttamente l’attività della malattia intestinale e rispondere a terapie immunosoppressive come corticosteroidi sistemici o agenti anti-TNFα.

Infine, condizioni genetiche rare ma significative come la tilosi possono rivelare predisposizioni a patologie neoplastiche dell’esofago. La tilosi si presenta con ispessimento focale della cute di mani e piedi (ipercheratosi palmoplantare) ed è associata a disfagia per i solidi. Essa è causata da una mutazione autosomica dominante del gene RHBDF2 e può comportare un aumentato rischio di carcinoma esofageo squamoso. In questi pazienti, l’endoscopia con biopsia è essenziale.

Le manifestazioni cutanee de

Quali sono le terapie emergenti per l'epatite autoimmune e come si integrano nel contesto delle malattie colestatiche?

La gestione terapeutica dell’epatite autoimmune (AIH) deve essere orientata non solo dalla severità dell’infiammazione epatica ma anche dalla presenza di caratteristiche colestatiche e dalla loro somiglianza con patologie come la colangite biliare primitiva (CBP) o la colangite sclerosante primitiva (CSP). In questi casi, l’approccio empirico richiede una valutazione sfumata che tenga conto delle possibili sindromi da sovrapposizione. La terapia non può essere concepita come un modello unico, ma piuttosto come una strategia adattiva guidata da dati clinici, laboratoristici e morfologici.

Negli ultimi anni, l’interesse si è concentrato su nuove terapie sperimentali in grado di modulare la risposta immunitaria con meccanismi più selettivi rispetto agli immunosoppressori tradizionali. Rituximab, un anticorpo monoclonale anti-CD20, ha mostrato una efficacia limitata in piccoli studi su pazienti con AIH refrattaria. Similmente, l’uso di Infliximab, inibitore del TNF-α, e dell’interleuchina-2, promotore delle cellule T regolatorie, ha prodotto risultati modesti in coorti cliniche ristrette. Belimumab, un anticorpo monoclonale contro il fattore di attivazione delle cellule B, ha dimostrato efficacia significativa in studi randomizzati controllati sulla nefrite lupica, suggerendo un potenziale interesse anche in AIH, specie in contesti di autoimmunità sistemica concomitante. Zetomipzomib, un inibitore selettivo dell’immunoproteasoma, è stato valutato in casistiche limitate di lupus, ma la sua applicabilità in AIH rimane da chiarire.

Un elemento cruciale nel monitoraggio terapeutico è la valutazione della fibrosi epatica. L’elastografia, pur essendo una tecnica non invasiva di grande utilità, può sovrastimare la rigidità epatica in presenza di un’infiammazione acuta intensa. Per questo motivo, è raccomandabile posticipare la misurazione fino a sei mesi dall’inizio della terapia, quando l’attività infiammatoria si è stabilizzata. Solo in queste condizioni si può ottenere una stima attendibile dello stadio fibrotico.

Nel contesto delle malattie colestatiche autoimmuni, CBP e CSP, la diagnosi differenziale con AIH o con forme di sovrapposizione è spesso complessa. La CBP colpisce prevalentemente donne nella sesta decade di vita e si caratterizza per la distruzione progressiva dei dotti biliari intraepatici. La CSP, al contrario, coinvolge più frequentemente uomini intorno ai 40 anni e si presenta con un'infiammazione diffusa e fibrosi dei dotti biliari intra- ed extraepatici. Entrambe le condizioni possono evolvere verso la malattia epatica terminale. Sintomi come affaticamento, prurito, dolore nel quadrante superiore destro e ittero sono comuni, sebbene non specifici. Le manifestazioni cliniche spesso precedono di anni la diagnosi formale, e la sovrapposizione sintomatologica rende necessario un approccio diagnostico integrato.

L’associazione con altre malattie autoimmuni è particolarmente rilevante nella CBP, in cui fino all’80% dei pazienti presenta patologie extraepatiche concomitanti, tra cui spiccano la sindrome di Sjögren, tiroidite autoimmune, sclerodermia e lupus eritematoso sistemico. La CSP, invece, è fortemente legata alla colite ulcerosa cronica, presente in circa il 70-80% dei casi. Questa coesistenza impone un’attenta sorveglianza gastroenterologica, incluso lo screening endoscopico anche in assenza di sintomatologia intestinale. Inoltre, la persistenza o l'insorgenza di colite anche dopo trapianto epatico, e viceversa, la ricorrenza della CSP dopo proctocolectomia, indicano una dissociazione topografica tra la malattia intestinale e quella epatica che sottolinea la natura sistemica dell'infiammazione.

È importante che il lettore comprenda che l’uso di terapie biologiche o sperimentali in AIH deve essere valutato caso per caso, tenendo conto delle caratteristiche immunologiche, della risposta alle terapie convenzionali e delle condizioni generali del paziente. L’interazione tra AIH, CBP e CSP non rappresenta solo una sovrapposizione diagnostica, ma implica un continuum immunopatologico che necessita di una lettura più fine e aggiornata. Inoltre, l’interpretazione degli esami diagnostici come l’elastografia deve essere sempre contestualizzata nel tempo e nella fase della malattia. La conoscenza dei quadri clinici associati e la capacità di identificare fenotipi atipici sono elementi chiave per personalizzare il trattamento e migliorare gli esiti a lungo termine.