Quali sono i meccanismi di difesa naturali contro la crescita batterica intestinale?

Il microbiota intestinale umano è caratterizzato dalla predominanza di batteri Gram-positivi e facoltativi, che riescono a sopravvivere in condizioni sia aerobi che anaerobi. Tuttavia, in caso di sovracrescita batterica, si osserva un predominio di batteri Gram-negativi, come Escherichia coli, e di batteri anaerobi, tra cui le specie di Clostridia e Bacteroides (Fig. 44.1). La composizione batterica varia notevolmente lungo l'intero tratto gastrointestinale, con concentrazioni batteriche significativamente più alte nel colon (10^10–11 CFU/mL) rispetto a stomaco (meno di 10^3 CFU/mL) o duodeno (102–3 CFU/mL).

Per mantenere un equilibrio sano e prevenire la crescita incontrollata di batteri, l'organismo umano ha sviluppato vari meccanismi di difesa. Tra questi, la peristalsi, l'acidità gastrica, gli acidi biliari, l'attività degli enzimi pancreatici e la motilità intestinale (complesso motorio migrante) sono fondamentali per prevenire la proliferazione batterica e limitare la crescita microbica nel piccolo intestino. In particolare, la valvola ileocecale svolge un ruolo cruciale nel mantenere separati i batteri provenienti dal colon e prevenire il loro trasferimento nel piccolo intestino.

Un altro fattore predisponente alla crescita batterica intestinale è la riduzione della motilità. In condizioni come la sclerodermia, il diabete mellito, o l'uso di farmaci che alterano la motilità intestinale, il rallentamento del transito intestinale può portare a stasi e favorire l'accumulo di batteri. Inoltre, la perdita di acidità gastrica, dovuta a farmaci come gli inibitori della pompa protonica o a malattie come la gastrite atrofica, può compromettere la capacità dell'organismo di eliminare i batteri.

L'insufficienza immunitaria, come nel caso della mancanza di immunoglobulina A secretoria o delle deficienze nutrizionali, può ridurre ulteriormente la difesa contro la proliferazione batterica. Malattie come la cirrosi epatica, che alterano la motilità intestinale e favoriscono la crescita microbica, sono anche associate ad un maggiore rischio di peritonite batterica spontanea.

Le manifestazioni cliniche della sovracrescita batterica intestinale (SIBO) sono varie. Tra i sintomi più comuni vi sono gonfiore addominale, dolore, flatulenza, diarrea e distensione addominale, che si verificano in circa due terzi dei pazienti. In alcuni casi, la sovracrescita batterica può essere asintomatica o presentarsi con alterazioni metaboliche silenti, come nelle situazioni di diverticoli intestinali. Nei pazienti con ostruzioni o cicatrici intestinali, i sintomi possono includere dolore e gonfiore dovuti alla distensione intestinale.

Un altro aspetto importante da considerare è l'associazione tra SIBO e anemia. L'anemia può essere megaloblastica e macrocitica a causa della carenza di cobalamina (vitamina B12), poiché i batteri anaerobi competono con l'ospite per l'assorbimento di questo nutriente. La carenza di vitamina B12 è un aspetto clinico significativo della SIBO, e un'altra osservazione importante è l'alterazione dei livelli di folato, che può risultare elevato in caso di sovracrescita batterica.

Oltre alla B12, altre carenze nutrizionali che possono verificarsi in caso di SIBO comprendono la carenza di vitamina D, ferro e altre vitamine liposolubili come la A, E e K, a causa dei danni alla mucosa intestinale e dei difetti del bordo a spazzola. La deconjugazione degli acidi biliari da parte dei batteri può anche interferire con l'assorbimento di grassi e vitamine liposolubili, contribuendo alla malassorbimento nutrizionale.

La diagnosi di SIBO si basa principalmente su un test di aspirazione del fluido intestinale del duodeno, in cui un conteggio batterico maggiore di 10^3 CFU/mL conferma la presenza di sovracrescita batterica. Esistono anche test indiretti come il test del respiro all'idrogeno, che misura la produzione di gas da parte dei batteri intestinali. Nonostante la sua invasività, l'aspirazione duodenale rimane uno degli approcci diagnostici più affidabili. Tuttavia, a causa del rischio di contaminazione da batteri orofaringei e della natura patchy della sovracrescita, molti medici ricorrono a test indiretti per la diagnosi.

Come la Medicina Nucleare Permette di Individuare e Valutare le Lesioni Spleniche e le Neoplasie Addominali

Le cellule del sangue danneggiate (RBC danneggati) si localizzano in modo intenso e specifico nel tessuto splenico, offrendo un metodo diagnostico di elezione soprattutto se si utilizza la tomografia a emissione di singolo fotone (SPECT). Tuttavia, il processo di danneggiamento delle RBC richiede manipolazioni di laboratorio aggiuntive, spesso non disponibili in tutti i centri clinici. Per questo motivo, è ragionevole iniziare con una scintigrafia epato-splenica: se questa risulta positiva per tessuto splenico, si può procedere direttamente alla terapia appropriata. In caso contrario, o se i risultati sono inconcludenti, si esegue uno studio specifico con globuli rossi riscaldati e marcati, che garantisce una maggiore sensibilità nella diagnosi.

La splenosi, ossia la presenza ectopica di tessuto splenico dopo traumi o splenectomia, viene efficacemente evidenziata da queste metodiche. La scintigrafia con 99mTc-solfuro colloidale e la SPECT sono in grado di localizzare masse pelviche o addominali che rappresentano tessuto splenico ectopico, come confermato dall’accumulo radiomarcato in sedi atipiche. Questi metodi offrono una correlazione diretta tra la localizzazione anatomica e la funzionalità del tessuto, garantendo diagnosi più precise.

La tomografia a emissione di positroni (PET), spesso combinata con la TAC, rappresenta uno strumento indispensabile nella diagnosi e nel monitoraggio di numerosi tumori gastrointestinali, tra cui carcinomi esofagei, gastrici, pancreatici e del colon, tumori stromali gastrointestinali (GIST), carcinoidi e linfomi. La fusione delle immagini metaboliche della PET con quelle anatomiche della TAC consente di ottenere una visione integrata delle lesioni, facilitando lo staging e il follow-up post-operatorio. La PET con 18F-FDG risulta particolarmente utile per la rilevazione di recidive in pazienti con livelli elevati di antigeni carcinoembrionari, anche quando gli esami radiologici tradizionali non mostrano anomalie.

La valutazione del tumore pancreatico primario e delle sue metastasi epatiche è un altro ambito in cui la PET/CT con 18F-FDG ha mostrato efficacia. Tuttavia, questa tecnica presenta limitazioni in alcune lesioni, come i tumori pancreatici cistici o mucinosi e quelli a bassa densità cellulare, dove la sensibilità può risultare ridotta. Inoltre, condizioni infiammatorie o pseudotumorali possono mimare un quadro maligno con falso incremento di captazione del radiotracciante.

Oltre a queste applicazioni oncologiche, la medicina nucleare svolge un ruolo importante nell’identificazione e nella valutazione delle malattie infiammatorie e infettive addominali, come la malattia di Crohn, mediante tecniche che evidenziano l’infiltrazione leucocitaria e l’attività infiammatoria. Le tecniche di imaging funzionale forniscono informazioni spesso complementari a quelle anatomiche, contribuendo a definire la gravità e l’estensione della malattia.

È fondamentale comprendere che l’efficacia della medicina nucleare deriva dalla capacità di combinare dati metabolici, funzionali e anatomici, fornendo così un quadro diagnostico completo e dinamico. La corretta interpretazione di questi esami richiede una conoscenza approfondita delle caratteristiche fisiopatologiche delle patologie indagate e dei limiti intrinseci di ciascun metodo. Inoltre, l’integrazione con altre tecniche di imaging, quali la TAC e la risonanza magnetica, consente una migliore definizione clinica e terapeutica, ottimizzando la gestione del paziente.

Quali sono le cause e i fattori di rischio per il cancro gastrico?

Il cancro gastrico, sebbene non più la causa principale di morte da cancro a livello globale, rimane una delle patologie oncologiche più letali e diffuse al mondo. Ogni anno, circa un milione di persone vengono diagnosticate con questo tipo di cancro, con una distribuzione geografica e etnica ben definita. L'incidenza più alta si registra in Asia Orientale, Asia Centrale, Europa dell'Est e Sud America, mentre le regioni con tassi più bassi comprendono il Nord America, il Nord Africa e l'Africa Orientale. Negli ultimi decenni, l'incidenza e la mortalità da cancro gastrico sono diminuite, ma resta ancora il quinto tumore più frequentemente diagnosticato e la terza causa di morte per cancro a livello globale.

Negli Stati Uniti, ad esempio, nel 2022 si stima che ci siano stati 26.380 nuovi casi di cancro gastrico, con 11.090 decessi correlati. Sebbene l'incidenza del cancro gastrico stia diminuendo tra gli adulti di età superiore ai 50 anni, l'incidenza nei giovani di età inferiore ai 50 anni è in aumento, in particolare tra gli ispanici, i neri non ispanici e gli asiatici e le popolazioni delle isole del Pacifico. A livello mondiale, il carcinoma della cardia gastrica (CGC) sta aumentando rapidamente, probabilmente a causa dell'obesità e del reflusso del contenuto gastrico.

Il cancro gastrico può anche essere associato a fattori genetici. Circa il 10% dei casi di cancro gastrico è familiare, indipendentemente dallo stato di infezione da H. pylori. Le persone affette dalla poliposi adenomatosa familiare presentano un rischio dieci volte maggiore di sviluppare cancro gastrico rispetto alla popolazione generale. Inoltre, circa il 10% dei pazienti con la sindrome di Lynch sviluppano questo tipo di cancro. Alcuni famiglie con mutazioni specifiche nel gene E-caderina (CDH1) hanno una probabilità del 100% di sviluppare un cancro gastrico diffuso.

L'infezione da H. pylori aumenta significativamente il rischio di sviluppare il carcinoma gastrico, ma il rischio complessivo rimane comunque basso. L'infezione provoca uno stato infiammatorio marcato nello stomaco, che nel tempo può evolvere in gastrite atrofica e acloridria. Alcuni studi suggeriscono che i fattori genetici dell'ospite, in particolare una predisposizione infiammatoria, possano essere determinanti nello sviluppo sia dell'atrofia gastrica che del cancro gastrico. Un altro fattore di rischio significativo è l'acloridria, che si verifica quando le cellule parietali vengono distrutte, a causa di condizioni autoimmuni o infezione da H. pylori. Le persone con acloridria, indipendentemente dall'infezione, hanno un aumento significativo del rischio di cancro gastrico, probabilmente a causa dell'aumento dei livelli di gastrina e dell'infiammazione che danneggiano le cellule parietali.

Un aspetto peculiare del cancro gastrico è il cancro del moncone gastrico, che si sviluppa dopo una resezione parziale dello stomaco. L'incidenza di questo tipo di tumore aumenta circa due volte all'anastomosi gastrointestinale. Sebbene nei primi 5 anni dopo l'intervento chirurgico ci possa essere una riduzione del rischio di cancro, questo aumenta significativamente nel tempo, a causa di un possibile effetto pro-cancro della resezione stessa. Sebbene non ci siano raccomandazioni fisse, la sorveglianza dovrebbe essere istituita 15-20 anni dopo la chirurgia gastrica originale.

I tumori mesenchimali dello stomaco, come il tumore stromale gastrointestinale (GIST), sono meno comuni ma altrettanto rilevanti. Questi tumori si sviluppano dalle cellule mesenchimali, che sono precursori del tessuto connettivo, delle ossa, della cartilagine e dei sistemi circolatorio e linfatico. I GIST, che rappresentano il tipo più comune di tumore mesenchimale gastrico, sono caratterizzati dalla positività per c-KIT/CD117 e CD34.

Il carcinoma a cellule di anello con sigillo è un tipo di adenocarcinoma in cui oltre il 50% delle cellule maligne presenta muco intracito plasmatico che spinge il nucleo verso il lato. Questa forma è particolarmente aggressiva e produce una reazione desmoplastica, caratterizzata dalla formazione di un stroma fibroso. Il carcinoma a linitis plastica, un altro tipo di adenocarcinoma gastrico, infiltra la parete gastrica causando una reazione fibrosa che rende lo stomaco scarsamente distensibile e con una prognosi infausta.

Il cancro gastrico può essere classificato in base alla stadiazione TNM, che considera la dimensione e l'invasione del tumore, la presenza di nodi linfatici e la presenza di metastasi a distanza. Il trattamento dipende direttamente dallo stadio del tumore, con una prognosi che peggiora man mano che il tumore progredisce.

In conclusione, sebbene esistano molteplici fattori di rischio e potenziali cause del cancro gastrico, una diagnosi precoce e un trattamento tempestivo sono essenziali per migliorare la prognosi del paziente.