Come identificare e correggere la rotazione nella proiezione laterale dello sterno: Tecniche e considerazioni cliniche

La rotazione di un paziente in una proiezione laterale dello sterno viene facilmente rilevata attraverso la valutazione del grado di sovrapposizione delle costole anteriori e dello sterno. Se la proiezione laterale mostra una rotazione, le costole anteriori destra e sinistra non sono più sovrapposte; una si trova anteriormente rispetto allo sterno, mentre l'altra si trova posteriormente. È possibile determinare la necessità di una correzione della posizione osservando l'ombra cardiaca, che aiuta a identificare il lato destro o sinistro del torace del paziente.

L'ombra cardiaca si localizza nella cavità toracica sinistra e si estende inferiormente e anteriormente. La definizione del bordo superiore di questa ombra consente di riconoscere il lato sinistro del torace. Se il polmone sinistro e le costole si trovano anteriormente rispetto allo sterno, come mostrato in figura 10.10, l'ombra cardiaca si estende oltre lo sterno, inglobando il polmone anteriore (figura 10.11). Viceversa, se il polmone destro e le costole sono posti anteriormente, come illustrato in figura 10.12, l'ombra del cuore non prosegue oltre lo sterno, ma si interrompe sullo stesso.

Nel caso di pazienti con una deformità della colonna, come quelli con cifosi, la posizione può essere complicata. La cifosi, che porta le spalle a trovarsi più anteriormente, rende difficile per il paziente retrarre adeguatamente le spalle, facendo sì che queste si sovrappongano al manubrio dello sterno. Questo può interferire con la qualità dell'immagine, richiedendo un’attenta gestione della tecnica radiografica.

Un altro aspetto cruciale nelle radiografie dello sterno riguarda l'articolazione sternoclavicolare. Nella proiezione PA della sternoclavicolare, la rotazione del torace del paziente è evidente: il lato più vicino al ricevitore di immagini (IR) mostrerà una maggiore sovrapposizione della clavicola mediale, mentre il lato più lontano visualizzerà meglio l'articolazione sternoclavicolare. Quando si sospetta una frattura delle costole superiori, è essenziale esaminare le strutture circostanti, come il tessuto toracico superiore, l'ascella e la zona del collo, per individuare segni di lesioni associate, come ematomi o pneumotorace.

Quando il paziente lamenta dolore alle costole anteriori, è preferibile ottenere una proiezione PA, poiché le costole anteriori si trovano più vicine al ricevitore di immagini, mentre per le costole posteriori è indicata una proiezione AP. In una proiezione AP, la distorsione dell’immagine è evidente, in quanto le costole posteriori sono ingrandite e mostrano meno definizione rispetto a quelle ottenute con una proiezione PA.

Un altro aspetto fondamentale da considerare è la respirazione del paziente. Nelle proiezioni delle costole sopra il diaframma, è importante che il paziente esegua una sospensione completa dell'inspirazione per massimizzare il numero di costole visibili. In caso contrario, se il paziente è in espirazione, solo sette o otto costole assiali saranno visibili sopra il diaframma.

La gestione appropriata della posizione e della tecnica radiografica è cruciale per ottenere immagini diagnostiche di alta qualità, specialmente quando si sospettano lesioni ai polmoni o agli organi addominali, o quando il paziente presenta deformità o altre condizioni anatomiche particolari.

Come si ottiene una proiezione axiolaterale corretta del gomito secondo il metodo di Coyle?

La corretta visualizzazione delle fratture della testa radiale e del capitello richiede una precisa flessione del gomito e un accurato allineamento del raggio centrale (CR) con l’omero e l’avambraccio. Per ottenere una proiezione che evidenzi il capitello proiettato proximalmente verso la troclea mediale e la testa radiale anteriormente rispetto al coronoide, è essenziale mantenere una flessione del gomito di circa 90 gradi. Un angolo di flessione differente modifica la traiettoria del CR, causando una sovrapposizione errata degli elementi ossei e compromettendo l’interpretazione diagnostica.

Nel caso in cui la flessione sia superiore ai 90 gradi, con il CR allineato al lungo asse dell’avambraccio ma non correttamente con l’omero distale, la testa radiale risulterà proiettata anteriormente rispetto al processo coronoideo ma anche sovrapposta all’omero distale, oscurando così parti importanti della testa radiale e del capitello. Se il paziente non riesce a flettere il gomito fino a 90 gradi, è comunque possibile orientare il CR perpendicolarmente all’asse lungo dell’avambraccio, in modo da evidenziare al meglio la testa radiale.

L’orientamento dell’avambraccio distale rispetto al ricevitore di immagine influenza significativamente la visualizzazione dello spazio articolare del gomito. Un posizionamento troppo depresso dell’avambraccio chiude lo spazio articolare, spostando il capitello troppo anteriormente rispetto alla troclea mediale e la testa radiale distalmente rispetto al processo coronoideo. Se invece l’avambraccio distale si trova troppo distante dal ricevitore, il capitello appare retrocesso rispetto alla troclea mediale e la testa radiale più prossimale rispetto al coronoide.

La posizione del polso determina quali superfici della testa radiale vengono messe in profilo, diversamente dalla proiezione laterale del gomito, a causa dell’angolazione di 45 gradi del CR nel metodo axiolaterale. Se il polso è in proiezione laterale, la tuberosità radiale risulta sovrapposta e non in profilo, mentre le superfici anteriore e posteriore della testa radiale sono rispettivamente visibili sui lati anteriore e posteriore del braccio. Se il polso è in proiezione postero-anteriore (PA), la tuberosità radiale e il lato mediale della testa radiale sono in profilo sul lato posteriore del braccio, mentre il lato laterale della testa radiale appare in profilo sul lato anteriore.

Nella proiezione antero-posteriore (AP) dell’omero, il grado di rotazione esterna o interna influisce sul posizionamento degli epicondili e sulla sovrapposizione della testa radiale sull’ulna. Se la testa radiale si sovrappone per meno di un ottavo all’ulna, si è verificata una rotazione esterna eccessiva, mentre una sovrapposizione maggiore indica una rotazione insufficiente. In caso di sospetta frattura o controllo di frattura dell’omero, l’arto non dovrebbe essere ruotato esternamente a meno che non sia espressamente richiesto, per evitare rischi di danni neurologici; in tali casi è preferibile allineare l’articolazione più vicina alla frattura in una proiezione AP vera.

Oltre a quanto detto, è importante comprendere che la precisione nella posizione del paziente e l’orientamento del CR sono fondamentali non solo per una corretta diagnosi, ma anche per minimizzare ripetizioni e dosi di radiazioni. La conoscenza approfondita della topografia anatomica e dei principi di posizionamento radiografico permette di riconoscere e correggere prontamente le proiezioni errate, aumentando così l’efficacia dell’indagine diagnostica e la sicurezza del paziente.

Quali sono le tecniche corrette per la proiezione lateromediale del piede in carico?

Nella proiezione lateromediale del piede, la corretta rotazione del piede e l'angolazione della gamba sono cruciali per evitare distorsioni o alterazioni dell'immagine. Ad esempio, una rotazione esterna della gamba può compromettere la visibilità dei dettagli anatomici, mentre una rotazione interna troppo accentuata potrebbe risultare in una distorsione della struttura ossea. Inoltre, è essenziale osservare la posizione corretta del piede in dorsiflessione a 90 gradi rispetto alla gamba inferiore, poiché un’errata angolazione può impedire la visualizzazione chiara delle articolazioni e dei legamenti.

Un altro errore comune si verifica quando la superficie laterale del piede non è completamente parallela all'IR, come accade quando il piede è in flessione plantare o quando il ginocchio non è sufficientemente esteso. In questi casi, per ottenere una proiezione accurata, è necessario correggere l'angolazione del piede e ruotare internamente la gamba fino ad allinearla correttamente.

Per pazienti che non riescono a dorsflettere completamente, è possibile ricorrere a tecniche alternative, come l’elevazione del lato distale della gamba per avvicinare la superficie plantare dell'arto all'IR, oppure l'aumento dell'angolazione del CR per ottenere una visualizzazione più precisa della tuberosità. Tuttavia, ciò comporta un aumento della distorsione e della magnificazione dell'immagine, in particolare se il tallone è troppo lontano dall'IR.

Un altro aspetto da considerare è il posizionamento del piede durante la proiezione lateromediale e assiale del calcagno in caso di trauma. I pazienti con fratture della tuberosità calcaneale spesso non sono in grado di dorsflettere il piede a 90 gradi, quindi è necessario modificare l’angolo di proiezione o elevare la gamba per ottenere una visione ottimale della frattura.