Come la posizione e la tecnica radiografica influiscono sulla valutazione delle condizioni toraciche e addominali

Il fegato si trova nella parte superiore destra dell'addome, appena sotto il diaframma, e la sua posizione influisce direttamente sull'altezza della parte destra del diaframma. In una proiezione toracica laterale decubita, la posizione del paziente è cruciale per escludere condizioni come il pneumotorace e l'effusione pleurica. Quando un paziente viene posizionato in decubito laterale, è necessario attendere almeno 10-20 minuti prima di effettuare l’esame, per consentire la separazione dell'aria dal liquido in caso di effusione pleurica, o per permettere al pneumotorace di essere ben visibile nella radiografia.

I neonati, durante il loro sviluppo, presentano variazioni nel volume polmonare man mano che crescono. È importante che la centratura del raggio centrale (CR) venga regolata per tenere conto di questi cambiamenti. La tecnica radiografica per le proiezioni toraciche e addominali deve essere adattata anche in relazione alle condizioni cliniche del paziente, che possono variare a seconda che si tratti di condizioni additive o distruttive. Una condizione distruttiva, come l'enfisema polmonare, richiederà una minore dose di radiazioni rispetto a una condizione additiva, come una pleurite con versamento.

Per ottenere immagini di alta qualità in proiezioni toraciche e addominali, è fondamentale includere sempre il diaframma nelle immagini, specialmente in quelle in posizione eretta o in decubito laterale. Il diaframma deve essere chiaramente visibile perché la sua posizione e la sua conformazione forniscono informazioni essenziali sulla condizione del paziente, per esempio nel caso di un pneumotorace o di un’effusione pleurica. Inoltre, la posizione in decubito laterale o eretta consente di identificare livelli di fluido o di aria in modo più accurato, particolarmente in situazioni in cui è presente aria intraperitoneale libera.

La necessità di centrare diversamente il raggio centrale nelle proiezioni addominali per pazienti maschi e femmine deriva dalla differenza nelle dimensioni e nell’anatomia dell’addome. Nei pazienti femminili, per esempio, l'utero può essere un fattore che richiede un aggiustamento nella centratura, mentre negli uomini la distribuzione del grasso e della massa muscolare impone una valutazione differente per ottenere una visualizzazione ottimale.

Quando si eseguono proiezioni toraciche per identificare dispositivi medici, come cateteri centrali venosi, tubi di drenaggio pleurico o pacemaker, è fondamentale saper riconoscere il posizionamento corretto degli apparecchi per evitare che una malposizione influenzi negativamente l’interpretazione radiologica. Per esempio, un tubo endotracheale mal posizionato potrebbe compromettere la qualità dell'immagine e la precisione della diagnosi, e in caso di sospetto, è opportuno informare tempestivamente il radiologo.

In caso di pneumotorace, la visualizzazione della mancanza di segni polmonari è cruciale, e una diminuzione della tensione del kV nella radiografia può migliorare l'individuazione di piccole quantità di aria. Allo stesso modo, nelle condizioni di effusione pleurica, è necessario aumentare il mAs per ottenere una migliore visibilità del liquido presente. Questo miglioramento nella visibilità del liquido avviene grazie all’uso della tecnica del raggio orizzontale, che separa l'aria dal liquido, consentendo di visualizzare il livello del fluido.

La regolazione della tecnica radiografica è essenziale in tutti questi casi, poiché permette di ottenere immagini diagnostiche di alta qualità e di valutare correttamente la condizione del paziente. Inoltre, la corretta preparazione del paziente, come la posizione adeguata e l'attesa del tempo necessario per ottenere immagini ottimali, è altrettanto importante per il successo dell'esame radiologico.

Quali sono le problematiche comuni nella proiezione assiale inferosuperiore della spalla e come correggerle?

La proiezione assiale inferosuperiore della spalla, nota anche come metodo di Lawrence, è una delle tecniche utilizzate per visualizzare dettagliatamente la cavità glenoidea e le strutture circostanti, come la testa dell’omero. Tuttavia, ottenere un’immagine corretta richiede una posizione esatta del paziente e una regolazione attenta dell'angolazione del raggio centrale (CR) e degli angoli articolari, al fine di evitare errori comuni che potrebbero compromettere la qualità del risultato.

Un errore frequentemente riscontrato è la rotazione del corpo del paziente, che deve essere correttamente orientato per ottenere una visione accurata. Se il corpo è ruotato verso la spalla non interessata, la cavità glenoidea potrebbe essere visibile in modo distorto e la clavicola potrebbe sovrapporsi alla colonna vertebrale. Una corretta rotazione del torso verso la spalla coinvolta, con il piano mediale coronale parallelo al piano del tavolo, può correggere questa problematica, consentendo una migliore visualizzazione della scapola e dell’articolazione della spalla.

Quando la testa dell’omero viene ruotata correttamente, il tubercolo maggiore dovrebbe essere visibile in profilo. Se l’articolazione della spalla è in posizione corretta, la visione del tubercolo maggiore sarà parziale, mentre una rotazione insufficiente della spalla ne farà vedere solo una piccola parte. Questo è un indicatore chiaro di un errore di posizionamento, che può essere facilmente corretto con un ulteriore aggiustamento del corpo del paziente.

Un altro errore comune riguarda l'angolazione tra la superficie laterale del corpo e il raggio centrale. Se questo angolo è troppo piccolo o troppo grande, la cavità glenoidea non si allinea correttamente con la base del processo coracoideo, portando a una proiezione errata delle strutture. Se l'angolo è troppo piccolo, la cavità glenoidea apparirà troppo laterale rispetto al coracoide, mentre se l'angolo è troppo grande, la cavità apparirà mediale rispetto al coracoide. La correzione di questa angolazione è fondamentale per garantire una visualizzazione corretta e completa della cavità glenoidea.

In situazioni cliniche in cui un paziente non è in grado di abdurre il braccio a 90 gradi, come nel caso di fratture o dislocazioni, l’angolo tra la superficie laterale del corpo e il raggio centrale deve essere ridotto, poiché la mobilità articolare della spalla è limitata. Questo approccio consente comunque di visualizzare lo spazio articolare, riducendo al minimo i rischi di danni ulteriori alle strutture ossee o nervose.

Un’altra difficoltà che può emergere è la riduzione della visibilità del rachide della scapola o il "foreshortening" del braccio, che è inevitabile se il raggio centrale non può essere allineato perfettamente con la cavità glenoidea e perpendicolare all'omero. L’accentuata riduzione del braccio, tuttavia, non dovrebbe superare i 20 gradi di abduzione per evitare una proiezione deformata e per garantire che le ossa non vengano ulteriormente danneggiate o dislocate.

Infine, la posizione degli epicondili dell’omero gioca un ruolo cruciale nell’aspetto finale dell’immagine. Se gli epicondili sono ruotati internamente, il tubercolo maggiore appare in parte in profilo. Se gli epicondili sono posizionati parallelamente al pavimento, il tubercolo minore sarà visibile in profilo. Questi dettagli sono importanti per interpretare correttamente l’immagine e per evitare errori che potrebbero compromettere la diagnosi radiologica.

L'approccio corretto alla proiezione assiale inferosuperiore della spalla implica una combinazione di tecniche di posizionamento del paziente, gestione dell'angolo tra il corpo e il raggio centrale, e attenzione ai dettagli anatomici per evitare errori di visualizzazione. Ogni piccolo aggiustamento può fare una grande differenza nella qualità dell'immagine e nella precisione diagnostica. La precisione in queste proiezioni è fondamentale per ottenere una visione chiara della cavità glenoidea, delle strutture circostanti e per rilevare fratture, dislocazioni o altre patologie.

Come si ottiene una proiezione laterale accurata del ginocchio, inclusa la sostituzione totale del ginocchio (TKR)?

Nel caso della sostituzione totale del ginocchio (TKR), l’angolazione imprecisa del CR porta a un allineamento non corretto dei componenti femorali. Un angolo cefalico insufficiente fa sì che il componente femorale mediale si proietti nello spazio articolare, causando la sua chiusura e la sovrapposizione della testa fibulare al vassoio tibiale in plastica. Al contrario, un’angolazione cefalica eccessiva porta la proiezione del condilo femorale laterale nello spazio articolare con chiusura dello spazio e la testa fibulare che si posiziona distalmente al vassoio tibiale.

L’allineamento dei margini anteriore e posteriore dei condili femorali si ottiene disponendo gli epicondili perpendicolari al piano dell’immagine (IR) e allineando il CR lungo l’asse lungo del femore. Il condilo mediale, nella posizione anatomica del paziente disteso, si trova distalmente e posteriormente rispetto al condilo laterale. Per ottenere l’allineamento corretto dei margini dei condili, il CR deve essere inclinato di circa 30° rispetto all’asse del femore, in modo da proiettare il condilo mediale proximalmente e anteriormente sul condilo laterale, permettendo di visualizzare il tibia che si sovrappone a metà della testa fibulare, posizione che differisce di 90° rispetto alla proiezione antero-posteriore.

La rotazione interna del ginocchio si manifesta quando la rotula è troppo distante dall’IR, causando il posizionamento del condilo mediale dietro a quello laterale. La rotazione esterna avviene se la rotula è troppo vicina all’IR, facendo risultare il condilo mediale anteriore rispetto a quello laterale. Nel caso di una proiezione TKR con rotazione, l’allineamento dei perni femorali e del componente femorale risulta compromesso, rendendo difficile l’identificazione del tubercolo adduttore e obbligando a basarsi sulle relazioni tra tibia e fibula per determinare la direzione della rotazione.

L’angolazione corretta del CR combinata con la posizione della rotula influenza la quantità di sovrapposizione tra tibia e testa fibulare: con rotula troppo distante si osserva una sovrapposizione superiore al 50%, mentre con rotula troppo vicina l’area di sovrapposizione si riduce o scompare.

Comprendere a fondo queste variabili anatomiche e tecniche è essenziale per ottenere immagini radiografiche laterali del ginocchio di qualità diagnostica, soprattutto nei pazienti con sostituzione totale del ginocchio, dove la corretta valutazione dell’allineamento protesico è cruciale per il follow-up postoperatorio.

È importante inoltre considerare che l’uso di angolazioni del CR errate non solo compromette la qualità diagnostica ma può anche indurre errori nell’interpretazione clinica e nella valutazione di eventuali complicanze. La conoscenza dettagliata della relazione tra angolazioni del CR, posizionamento del paziente, e anatomia protesica permette di adattare la tecnica radiografica alle condizioni specifiche di ogni paziente e di garantire la massima precisione nella valutazione radiologica del ginocchio.

Come Posizionare Correttamente il Bacino e le Anche nelle Proiezioni Radiografiche: Linee Guida e Tecniche

Per i pazienti con dispositivi ortopedici posizionati nell'anca o nel femore prossimale, è essenziale includere l'intero dispositivo nella proiezione AP del bacino. Questo potrebbe richiedere una collocazione più distale dell'IR e un centraggio del raggio centrale (CR) più distale. In questi casi, l'ileo superiore potrebbe essere parzialmente tagliato, ma tale situazione è generalmente accettabile. Questo tipo di approccio garantisce la visibilità dell'intero apparato ortopedico e consente una valutazione completa dello stato post-operatorio o delle strutture ossee coinvolte.

Quando si esegue un'analisi della proiezione AP del bacino, possono sorgere errori di rotazione o di allineamento. Ad esempio, se il bacino è ruotato verso sinistra (LPO), l'ileo sinistro risulterà meno accorciato rispetto a quello destro, mentre l'ischio sinistro sarà visibile senza sovrapposizione del bordo pelvico, e il forame otturatore sinistro apparirà più accorciato rispetto a quello destro. In questo caso, sarà necessario ruotare il bacino verso destra, finché le spine iliache anteriori superiori (ASIS) non saranno equidistanti dall'IR, e ruotare internamente le gambe per ottenere l'angolo corretto tra il piede e la verticale.

Un'altra tecnica di proiezione utile è quella della "frog-leg", o proiezione del bacino in posizione modificata di Cleaves, che consente una valutazione dettagliata delle strutture del femore e dell'anca. Quando il paziente è in questa posizione, l'angolo di flessione dell'anca e del ginocchio deve essere tra i 60 e i 70 gradi rispetto alla verticale. Questo angolo ottimale consente di visualizzare correttamente i trocanteri maggiore e minore del femore, evitando posizioni errate che potrebbero compromettere l'accuratezza dell'immagine.

Un'altra variabile da considerare è l'abduzione femorale. La quantità di abduzione determina il grado di accorciamento del collo del femore e la posizione trasversale dei trocanteri rispetto alla testa del femore e ai minori. Se l'abduzione è insufficiente (meno di 45 gradi), la proiezione mostrerà i colli femorali senza accorciamenti significativi e i trocanteri prossimali a livello simile a quello dei trocanteri minori. Al contrario, se l'abduzione è eccessiva (più di 45 gradi), la proiezione mostrerà un minimo accorciamento della parte prossimale del femore e i trocanteri maggiori a livello trasversale simile a quello delle teste femorali.

Inoltre, è importante notare che la corretta posizione del paziente è fondamentale per evitare distorsioni nell'immagine radiografica. L'allineamento dell'IR e il centraggio del raggio centrale devono essere sempre adattati alla condizione del paziente e all'obiettivo diagnostico. Per esempio, se il paziente ha avuto un intervento di sostituzione totale dell'anca, è essenziale centrare correttamente la proiezione in modo da includere l'intero apparato ortopedico.

Per determinare la mobilità dell'anca, sono spesso utilizzate le proiezioni AP e AP frog-leg, in cui il raggio centrale deve essere centrato un pollice (2,5 cm) sopra la sinfisi pubica. Questo accorgimento permette di visualizzare correttamente le articolazioni dell'anca, che sono al centro dell'immagine. Tuttavia, è fondamentale che l'angolo del femore e la posizione del piede siano sempre adeguatamente gestiti per ottenere un'immagine che rappresenti accuratamente le strutture ossee e articolari.

La comprensione di come questi fattori – l'angolazione, la rotazione, la flessione e l'abduzione – influenzino la qualità delle immagini radiografiche è essenziale per ogni professionista che lavora nel campo della radiologia. La corretta esecuzione di queste tecniche non solo garantisce una diagnosi accurata, ma consente anche di evitare complicazioni future, come il posizionamento errato di protesi o la mancata individuazione di fratture.