L'accuratezza nella rappresentazione delle immagini radiografiche digitali è fondamentale per la diagnosi clinica. Un elemento cruciale in questo processo è la gestione della luce e della densità nelle immagini, che dipende dalla tecnica radiografica e dalla corretta applicazione delle tabelle di lookup (LUT). Ogni immagine radiografica, infatti, possiede una propria "curva dell'istogramma" che riflette la distribuzione delle densità. Quando un'immagine viene "riscalata" per adattarsi alla LUT, i valori di densità devono essere correttamente allineati per garantire che i dettagli visibili siano fedeli alla realtà.

Un esempio comune si verifica quando l'immagine radiografica di una proiezione addominale AP viene acquisita durante una respirazione completa, con il centro del fascio di raggi posizionato troppo in alto. In questo caso, l'istogramma dell'immagine includerà le densità scure del torace sul lato destro. Quando l'immagine viene quindi ridimensionata, il valore di "Save" si allinea a un valore di densità più scuro, provocando un eccessivo scurimento dell'immagine, che appare quindi troppo scura nella zona di interesse (VOI). Similmente, in altre proiezioni come quella delle mani o della colonna lombare, la presenza di artefatti, come un orologio nel campo di collimazione, può interferire con l'analisi dell'istogramma, spostando erroneamente i valori di densità e alterando la resa finale dell'immagine.

Un altro elemento importante che influenza la qualità dell'immagine è la presenza di radiazioni di dispersione, che generano un effetto di "nebbia" sul rivelatore di immagini (IR), facendo ampliare il picco dell'istogramma e aumentando il numero di pixel che rappresentano valori di grigio scuro. Quando la quantità di radiazioni di dispersione supera la soglia stabilita dal sistema, queste vengono incluse nella VOI, spostando l'istogramma verso destra e rendendo l'immagine complessivamente più chiara. Anche se la ridistribuzione dei pixel mediante il processo di riscalamento dell'immagine potrebbe sembrare correggere l'illuminazione, la risoluzione spaziale potrebbe non essere sufficientemente ottimizzata, lasciando una proiezione con toni troppo scuri che non può essere corretta se non mediante pratiche di controllo della dispersione (ad esempio, l'uso di griglie di radiazione o un corretto collimamento).

In caso di esposizioni multiple su un unico rivelatore, quando i bordi di collimazione non sono correttamente definiti o si sovrappongono, il sistema di radiografia digitale potrebbe trattare le immagini come se fossero una sola, includendo aree esterne alla VOI e compromettendo ulteriormente il contrasto e la luminosità finale. Questo problema può essere esacerbato quando la pellicola del rivelatore non viene cancellata adeguatamente dopo un periodo di inattività, accumulando radiazioni di dispersione che, come nel caso delle proiezioni addominali, rendono l'immagine difficile da interpretare.

La qualità dell'immagine finale dipende quindi dalla risoluzione dei dettagli all'interno della VOI, che è una funzione di diversi fattori: la luminosità (che si riferisce alla quantità di fotoni di raggi X che hanno colpito il paziente e il rivelatore), il contrasto (la differenza tra i livelli di luminosità adiacenti), e la presenza di rumore. L'intensità del fascio di raggi X, che dipende da parametri come mAs, kV, distanza focalizzazione e collimazione, influisce direttamente sulla visibilità dei dettagli nell'immagine. L'ideale sarebbe che la VOI presenti una gamma ampia di intensità per consentire una rappresentazione precisa e dettagliata delle strutture anatomiche.

Il contrasto dell'immagine, in particolare, gioca un ruolo cruciale nell'affidabilità della diagnosi. Un contrasto troppo basso può rendere difficile distinguere tra dettagli adiacenti, mentre un contrasto troppo elevato potrebbe rendere l'immagine troppo contrastata, con dettagli che scompaiono o vengono eccessivamente enfatizzati. Il contrasto ideale si trova in un intervallo intermedio, dove i dettagli anatomici sono chiaramente visibili senza sovraesposizione o sottoesposizione. I sistemi digitali moderni, come la radiografia digitale diretta (DR), permettono una risoluzione del contrasto superiore grazie alla capacità del rivelatore di distinguere differenze minime di contrasto e alla gamma dinamica che può essere utilizzata per visualizzare l'immagine.

Infine, un'analisi accurata dell'immagine radiografica non si limita alla semplice visualizzazione dei dettagli, ma deve considerare anche l'interazione tra il contrasto e la risoluzione spaziale, la distorsione delle forme e l'ingrandimento. È importante che il radiologo o tecnico non faccia confronti tra l'anatomia visualizzata e i dati grezzi fuori dalla VOI, poiché ciò potrebbe distorcere la percezione del contrasto. L'applicazione adeguata delle LUT durante la visualizzazione dell'immagine è essenziale per un'analisi corretta e una diagnosi accurata.

La corretta gestione della qualità dell'immagine e dei relativi parametri tecnici non è solo una questione di accuratezza tecnica, ma anche di sensibilità clinica. Ogni proiezione deve essere valutata non solo dal punto di vista della luminosità e del contrasto, ma anche in relazione alla comprensione di come questi parametri influenzano la visibilità dei dettagli anatomici e la diagnosi complessiva.

Come Identificare una Proiezione Laterale Toracica Corretta e Gestire le Rotazioni nel Posizionamento del Paziente

Una proiezione laterale del torace, che mostra una separazione di circa 1 cm tra le costole posteriori destra e sinistra, con la proiezione della costola posteriore destra dietro a quella sinistra, è fondamentale per una valutazione corretta. Se le costole posteriori sono direttamente sovrapposte, la separazione viene dimostrata tra le costole anteriori, ma risulta più difficile da distinguere. La rotazione del torace può essere efficacemente rilevata proprio esaminando il grado di sovrapposizione delle costole posteriori e anteriori. Se esiste uno spazio maggiore di 1.25 cm tra le costole posteriori destra e sinistra, significa che il torace è stato ruotato durante la proiezione. Una proiezione laterale ruotata nasconde porzioni del campo polmonare e distorce le ombre del cuore e dell'ilo.

Quando si ottiene una proiezione laterale ruotata, è necessario determinare come riposizionare il paziente, identificando prima i mezzi diaframmatici e quindi i polmoni. Una volta che i polmoni sono stati identificati, bisogna riposizionare il paziente ruotando il torace. Se, ad esempio, il polmone sinistro è anteriore nella proiezione originale, occorre ruotare il torace sinistro posteriormente; se il polmone destro è anteriore, occorre ruotare il torace destro posteriormente. Poiché entrambi i polmoni si muovono contemporaneamente, la quantità di aggiustamento sarà solo la metà della distanza eccessiva mostrata tra le costole posteriori, dopo aver sottratto i 1.25 cm causati dalla magnificazione.

La prima tecnica per distinguere i polmoni è identificare la bolla d'aria gastrica. In un paziente in posizione eretta, il gas nello stomaco sale fino al fondo, situato direttamente sotto il diaframma sinistro. Se questa bolla gastrica è visibile nella proiezione, si sa che il diaframma sinistro si trova esattamente sopra di essa. Un altro metodo per distinguere i polmoni è osservare il tessuto polmonare anteriore allo sterno. Questo tessuto appare quando il polmone destro è ruotato anteriormente e non si vede quando il polmone sinistro è anteriore. La ragione di questa differenza risiede nel fatto che il polmone destro è maggiormente ingrandito rispetto al sinistro a causa della maggiore OID, e quindi basta meno rotazione per vedere il tessuto polmonare anteriormente.

Un altro modo di distinguere i polmoni si basa sull'ombra del cuore. Poiché l'ombra del cuore si trova nella cavità toracica sinistra e si estende anteroinferiormente fino al diaframma sinistro, delineando l'ombra superiore del cuore si può riconoscere il polmone sinistro. Se il polmone sinistro è posizionato anteriormente, l'ombra superiore del cuore si estende oltre lo sterno e entra nel polmone anteriore. Viceversa, quando il polmone destro è anteriore, l'ombra del cuore non si estende nel polmone anteriore, ma termina allo sterno. Nelle proiezioni laterali ruotate, è più comune che il polmone sinistro sia ruotato anteriormente e il destro posteriormente.

Nel caso di scoliosi, la deviazione laterale della colonna vertebrale può far sembrare che il campo polmonare sia ruotato. In un paziente scoliotico, le costole anteriori sono sovrapposte, ma le costole posteriori mostrano gradi diversi di separazione a seconda della gravità della scoliosi. Quando si sospetta la scoliosi, è necessario esaminare la proiezione toracica PA per confermare questa condizione del paziente. Mentre la separazione tra le costole posteriori non è accettabile oltre 1.25 cm in un paziente senza scoliosi, essa è accettabile nei pazienti affetti da scoliosi.

Per ottenere una proiezione laterale senza accorciamento polmonare, il piano sagittale mediano deve essere allineato parallelamente al piano di rilevamento dell’immagine (IR). In pazienti con spalle larghe e fianchi stretti, può essere necessario spostare i fianchi lontano dal piano di rilevamento per mantenere il piano sagittale mediano parallelo. In circa il 90% delle persone, il polmone e il diaframma destri si trovano a un'altezza lievemente superiore rispetto a quelli sinistri, a causa della presenza del fegato sotto il diaframma destro, che impedisce a quest’ultimo di abbassarsi tanto quanto il sinistro. Sebbene ci si aspetti che il diaframma destro sia visualizzato sopra il sinistro in una proiezione laterale sinistra, ciò non accade se il piano sagittale mediano è correttamente posizionato.

Se il piano sagittale mediano non è allineato parallelamente al piano di rilevamento, si verifica un accorciamento polmonare e un posizionamento errato dei diaframmi. Per esempio, quando il piano mediano è inclinato inferiormente verso il piano di rilevamento, si proietta il diaframma destro sotto il sinistro. Prima di ripetere una proiezione laterale a causa di un allineamento errato dei diaframmi, esaminare la proiezione PA accompagnatoria per determinare se il paziente appartiene al 10% in cui i diaframmi sono alla stessa altezza o se una condizione patologica sta causando la proiezione del diaframma sinistro sopra il destro.

Per una proiezione laterale destra, la principale differenza rispetto a quella sinistra risiede nelle dimensioni dell’ombra del cuore e nella sovrapposizione dei diaframmi. Per una proiezione laterale destra, il torace destro è più vicino al piano di rilevamento, il che significa che le strutture anatomiche del torace destro sono ingrandite meno rispetto a quelle del torace sinistro, a causa della differenza di OID. Radiograficamente, l'ombra del cuore è più ingrandita e il diaframma sinistro proietta più in basso rispetto al diaframma destro. Una proiezione laterale destra offre anche un vantaggio: aumenta la visibilità del polmone destro grazie alla sua vicinanza al piano di rilevamento.

Il posizionamento accurato degli arti è essenziale per evitare la sovrapposizione del tessuto molle dell’omero sopra le apici polmonari anteriori. Un corretto posizionamento degli arti è spesso facilitato da barre di supporto speciali fornite dalle apparecchiature toraciche dedicate.

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