Nel campo della radiografia medica, l’allineamento preciso delle proiezioni è cruciale per ottenere immagini diagnostiche di alta qualità. La corretta posizione del paziente, combinata con l'angolazione adeguata del raggio centrale (CR), è essenziale per evitare distorsioni e per una corretta visualizzazione delle strutture anatomiche. Ad esempio, quando si eseguono proiezioni della testa e del cranio, è fondamentale che la linea orbitomeatale (OML) e la linea interorbitale (IOML) siano allineate correttamente. Se l’OML è inclinato troppo o troppo poco, l’immagine risulterà distorta, compromettendo la visibilità delle strutture di interesse.

Una delle problematiche comuni nei radiogrammi del cranio è l'inclinazione della testa. Un errore frequente è l'eccessivo chin tuck, che può alterare l’angolazione della OML, rendendo difficile ottenere una proiezione accurata. Al contrario, un chin tuck insufficiente può portare a una proiezione imprecisa, poiché la testa non sarà correttamente orientata rispetto al piano sagittale. L’importanza di un posizionamento preciso del paziente non può essere sottolineata abbastanza: la minima inclinazione o rotazione della testa può influenzare in modo significativo il risultato radiografico, alterando la diagnosi.

Un altro aspetto importante riguarda l’allineamento della mandibola durante le proiezioni radiografiche. La rotazione del cranio o della mandibola deve essere monitorata con attenzione, poiché anche un lieve spostamento può portare a una distorsione dell'immagine. In particolare, nella proiezione assiale AP del cranio, è necessario che il paziente mantenga una postura precisa per evitare la rotazione, che può essere facilmente notata nei margini dell’immagine.

Il metodo Towne, che prevede una proiezione assiale AP del cranio, è un’altra tecnica fondamentale per ottenere una visualizzazione completa delle strutture craniche. Questa tecnica è particolarmente utile per l'analisi delle fratture occipitali o per ottenere una visione chiara della fossa cranica posteriore. Tuttavia, per ottenere un’immagine di qualità, l’allineamento del CR e il posizionamento della testa devono essere eseguiti con grande attenzione. La rotazione della testa e la posizione del mento devono essere verificate per evitare errori di esposizione.

Un ulteriore esempio di importanza dell’allineamento accurato riguarda la proiezione submentovertebrale (metodo Schueller) per l'analisi dei seni paranasali. In questo caso, l'estensione del collo e la posizione della testa sono determinanti. L'angolazione del raggio e la corretta posizione della testa contribuiscono significativamente alla chiarezza dell'immagine, evidenziando la morfologia e la presenza di eventuali patologie nei seni. Errori nell’estensione o nella flessione del collo possono compromettere la qualità dell'immagine, con un impatto diretto sulla diagnosi.

Anche la posizione durante la proiezione laterale del piede, o nelle proiezioni oblique delle dita, richiede un’attenta gestione dell'angolazione e del posizionamento. Un’errata rotazione o inclinazione del piede può distorcere i risultati, nascondendo fratture o altre anomalie. L’accuratezza nella proiezione laterale è cruciale anche nel caso del femore, in cui l’allineamento del rachide femorale e la rotazione del femore possono alterare l’immagine, nascondendo possibili fratture o disallineamenti articolari.

In sintesi, ogni proiezione radiografica, che si tratti di una visione frontale, laterale o obliqua, richiede una costante attenzione ai dettagli. Il posizionamento preciso del paziente, l’allineamento corretto del raggio centrale e l'evitamento di errori comuni come l’inclinazione e la rotazione sono essenziali per ottenere immagini diagnostiche di alta qualità. La competenza nel riconoscere questi errori e nel correggerli tempestivamente è fondamentale per ogni tecnico di radiologia.

La corretta comprensione di come il corpo umano reagisce alla posizione e all'angolazione è altrettanto importante quanto la tecnica radiografica stessa. Inoltre, è importante considerare il contesto clinico del paziente, poiché determinate condizioni patologiche, come fratture o traumi, possono richiedere tecniche speciali di posizionamento e adattamenti nell'angolazione del raggio per visualizzare correttamente le strutture in questione.

Come si adatta la tecnica di imaging ai pazienti pediatrici e obesi?

Quando si lavora con pazienti pediatrici, la sensibilità e il rispetto sono fondamentali. Non bisogna mai palpare la sinfisi pubica nei bambini, perché non è ancora completamente formata e, soprattutto, perché ai bambini viene insegnato che nessuno deve toccare le loro zone intime. In alternativa, si dovrebbero utilizzare i trocanteri maggiori, poiché si trovano al livello del margine superiore della sinfisi pubica. Quando è necessario rispettare la modestia, è preferibile immaginare i bambini senza indumenti superiori o con una semplice maglietta. Inoltre, le pieghe cutanee nei neonati possono creare artefatti se si sovrappongono al torace.

Il progressivo aumento dell’obesità nella popolazione ha un impatto diretto sul sistema sanitario e sulle modalità di imaging. I pazienti obesi presentano un’incidenza più elevata di patologie croniche, come diabete, malattie cardiovascolari e alcune forme di cancro, e spesso ricorrono alla chirurgia bariatrica. Per i tecnici di radiologia, questi pazienti pongono sfide logistiche e tecniche significative.

I pazienti obesi spesso si sentono indesiderati negli ambienti medici, dove incontrano atteggiamenti negativi e comportamenti discriminatori. È essenziale mantenere un linguaggio neutro ed evitare commenti sulle dimensioni corporee. Termini come “grande” o affermazioni che sottintendono necessità eccezionali (“serve molto aiuto”) devono essere evitati per non compromettere la dignità del paziente.

Prima del trasporto o dell’esecuzione dell’esame, è necessario valutare peso e diametro corporeo per verificare la compatibilità con i limiti dell’attrezzatura, sedie, lettini o barelle. È cruciale assicurare la presenza di personale sufficiente per evitare infortuni durante i trasferimenti, facendo uso di dispositivi come sollevatori o tavole scorrevoli ogniqualvolta sia possibile.

Il posizionamento deve essere adattato alle dimensioni del corpo. Ad esempio, per visualizzare l’intero addome in un paziente morbosamente obeso, può essere necessario suddividere la proiezione in quattro quadranti invece di due, utilizzando più cassette IR. I pazienti obesi mostrano un basso contrasto intrinseco del soggetto, dovuto alla riduzione della tonicità muscolare e all’elevata percentuale di tessuto adiposo. Per compensare ciò, i valori tecnici devono essere adattati per aumentare il contrasto del soggetto senza incrementare eccessivamente la dose al paziente.

I pazienti con maggiore spessore corporeo assorbono una quantità significativamente maggiore di fotoni primari, riducendo l’esposizione dell’IR se non si interviene con modifiche tecniche. Di norma, ogni 4 cm di spessore aggiuntivo richiede un raddoppio del mAs. Tuttavia, questo aumento comporta un incremento proporzionale della dose assorbita e una maggiore produzione di radiazione diffusa, che a sua volta riduce il contrasto. Un’alternativa è aumentare il kV: ogni centimetro in più di tessuto richiede un aumento di 2 kV. Questo approccio aumenta la dose in misura minore rispetto al mAs, ma può compromettere la visibilità del contrasto soggettivo e aumentare la radiazione diffusa verso l’IR.

Per ottenere il miglior risultato, è opportuno impostare un kV più alto del valore ottimale, ma non oltre il punto in cui la radiazione diffusa compromette la qualità dell’immagine. Una volta raggiunto il massimo kV accettabile, si procede con l’aggiustamento del mAs.

Uno degli ostacoli principali è il controllo della radiazione diffusa, che incide fortemente sulla risoluzione del contrasto. Il collimatore deve essere usato in modo aggressivo e preciso, anche se nei pazienti molto spessi il campo luminoso appare ridotto sulla superficie cutanea. L’apprendimento dell’uso corretto delle guide del collimatore è essenziale per garantire che l’area coperta corrisponda realmente a quella desiderata sull’IR.

Molte proiezioni che normalmente non richiedono una griglia in pazienti magri necessitano invece di una griglia nei pazienti obesi. Quando lo spessore supera i 10 cm, è raccomandabile utilizzare una griglia, preferibilmente ad alto rapporto se lo spessore è superiore ai 22 cm.

L’uso di un punto focale piccolo è spesso limitato nei pazienti obesi, poiché l’intensità di corrente (mA) è ridotta, prolungando i tempi di esposizione e aumentando il rischio di sfocatura da movimento. È quindi preferibile selezionare un mA elevato per ridurre la durata dell’esposizione e minimizzare gli artefatti da movimento. Il timer di backup dell’esposizione automatica dovrebbe essere impostato al 150%-200% rispetto al tempo di esposizione manuale previsto.

È utile rimuovere o spostare i tessuti molli sovrapposti prima dell’acquisizione dell’immagine. Ad esempio, il tessuto addominale che copre le anche può essere spostato superiormente con l’aiuto del paziente o del nastro, migliorando significativamente la visibilità della struttura ossea. Lo stesso vale per il tessuto mammario o il braccio che interferiscono con le proiezioni della spalla.

Infine, il posizionamento e la collimazione dovrebbero sempre basarsi su strutture ossee palpabili, poiché la struttura scheletrica non si espande con l’aumento del tessuto adiposo. Il riferimento alle strutture ossee garantisce maggiore precisione, riduce l’esposizione inutile e migliora la qualità diagnostica dell’immagine.

È importante comprendere che la qualità dell'immagine nei pazienti obesi dipende meno dalla standardizzazione della tecnica e più dalla flessibilità e dall’adattamento del tecnico. L’empatia, la preparazione tecnica avanzata e la capacità di osservare attentamente i dettagli anatomici non visibili sono essenziali per garantire un imaging efficace e rispettoso, soprattutto in pazienti la cui condizione fisica richiede un approccio non convenzionale. Inoltre, la collaborazione con il paziente è spesso decisiva: spiegazioni chiare, rassicurazione e coinvolgimento attivo migliorano la riuscita dell’esame e la soddisfazione del paziente stesso.

Come la corretta angolazione del raggio centrale nelle proiezioni del clavicola influisce sulla diagnosi delle fratture

Nelle radiografie della clavicola, il corretto posizionamento del paziente e l'angolazione del raggio centrale sono cruciali per ottenere proiezioni utili per la diagnosi di eventuali fratture. La proiezione AP (anteroposteriore) della clavicola, se eseguita senza alcuna rotazione del torso, mostrerà la clavicola sovrapposta alla colonna vertebrale. Questo non è ideale per identificare fratture o altre anomalie, poiché la visibilità della clavicola potrebbe risultare parzialmente oscurata da altre strutture anatomiche, come la scapola.

Quando si esegue una proiezione AP assiale della clavicola, la rotazione del torso verso il lato della clavicola in esame allontana la parte mediale della clavicola dalla colonna vertebrale, riducendo l’effetto di sovrapposizione e migliorando la visibilità della frattura. In questa posizione, la clavicola appare abbreviata longitudinalmente, ma la proiezione diventa più utile per l’analisi delle fratture, specialmente quelle più sottili o non spostate, che potrebbero rimanere nascoste in una proiezione standard.

La corretta angolazione del raggio centrale (CR) è fondamentale per ottenere una proiezione della clavicola ottimale. In una proiezione AP assiale della clavicola, un angolo cefalico di 15-30 gradi permette di visualizzare la clavicola in una posizione più superiore rispetto alla regione toracica. Questo non solo aiuta a migliorare la visibilità delle fratture, ma permette anche di proiettare la clavicola sopra la scapola, particolarmente utile poiché la maggior parte delle fratture della clavicola si verificano nel terzo medio (circa l'80% dei casi) o nel terzo laterale (circa il 15%).

Tuttavia, l’angolazione del CR non deve essere eccessiva, poiché un angolo troppo ampio potrebbe causare una proiezione eccessivamente distorta della clavicola, compromettendo la precisione diagnostica. L’aumento dell'angolazione mostra più chiaramente le fratture, ma può nascondere fratture non spostate, specialmente se la scapola non è sufficientemente distanziata dalla clavicola.

Oltre alla corretta angolazione del raggio, un altro aspetto da considerare è la posizione del paziente durante l'esame. È importante evitare la rotazione del torso verso il lato della clavicola in esame durante una proiezione AP della clavicola, poiché ciò potrebbe far chiudere l’articolazione acromioclavicolare e ridurre lo spazio visibile tra la clavicola e l’acromion. È invece consigliabile ruotare il torso lontano dal lato interessato per ottenere una visione ottimale dello spazio articolare.

Per quanto riguarda le proiezioni dell'articolazione acromioclavicolare (AC), la tecnica prevede due esposizioni: una senza pesi e una con pesi, al fine di esaminare possibili lesioni al legamento AC. Quando si utilizza la proiezione con pesi, la distanza tra le estremità laterali della clavicola si amplia se c'è un danno al legamento. L'importanza di questa tecnica risiede nel fatto che consente di visualizzare variazioni nell'articolazione che potrebbero non essere evidenti senza l'uso dei pesi.

Nel caso in cui si utilizzino proiezioni bilaterali dell'articolazione AC, è necessario adottare una tecnica adeguata per evitare eccessiva esposizione ai raggi X. Le proiezioni bilaterali, sebbene utili, comportano un rischio maggiore di radiazioni, specialmente per la tiroide, e sono più difficili da realizzare correttamente rispetto alle proiezioni unilaterali. Si raccomanda di utilizzare una distanza maggiore tra il paziente e la sorgente di raggi X per ridurre l'ingrandimento e per ottenere un'immagine più nitida.

In generale, l’esame della clavicola e dell'articolazione acromioclavicolare richiede una tecnica molto precisa, e ogni errore di angolazione o di centrazione del raggio centrale potrebbe compromettere la diagnosi. La formazione continua degli operatori e l'adozione di protocolli standardizzati sono essenziali per garantire che ogni esame radiologico fornisca immagini di alta qualità, riducendo al minimo i rischi di diagnosi errate.

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