La corretta interpretazione delle radiografie del torace richiede un’attenta considerazione della posizione di dispositivi medici impiantati, linee esterne di monitoraggio e delle caratteristiche anatomiche del paziente. Il pacemaker, solitamente inserito nella regione superiore del torace, deve essere maneggiato con estrema cautela nelle prime 24 ore dall’impianto: il sollevamento del braccio può infatti provocare lo spostamento sia del dispositivo che del catetere, compromettendo la funzionalità e l’integrità dell’impianto. L’elettrodefibrillatore impiantabile automatico (ICD), similmente posizionato, è riconoscibile nelle proiezioni PA o AP per la sua localizzazione laterale e per la presenza del catetere che termina nell’atrio destro o nel ventricolo destro. La funzione primaria dell’ICD è quella di rilevare aritmie e somministrare, se necessario, una scarica elettrica per ripristinare un ritmo cardiaco normale.

Nelle immagini radiografiche, la presenza di tubi e linee esterne deve essere gestita con attenzione per non sovrapporsi al campo polmonare, evitando così di mascherare dettagli diagnostici importanti. L’ossigenoterapia, i fili elettrocardiografici, i tubi nasogastrici o di alimentazione, i pacemaker temporanei e i dispositivi di telemetria, quando possibile, vanno rimossi o spostati al di fuori del campo polmonare.

Le caratteristiche anatomiche, in particolare il tipo di corporatura del paziente e la presenza di strutture anatomiche o protesiche particolari, influenzano significativamente la qualità dell’immagine e la sua interpretazione. Ad esempio, seni voluminosi e penduli possono occultare le basi polmonari, pertanto è utile sollevare e separare il tessuto mammario durante l’esame per ridurre la densità sovrapposta. Nei pazienti con mastectomia singola, la posizione relativa del torace può richiedere un adattamento per evitare rotazioni che altererebbero la qualità dell’immagine.

L’aumento mammario tramite protesi siliconiche o saline rappresenta un ulteriore elemento di densità nel campo radiografico. Le protesi, posizionate sotto il tessuto mammario o sotto il muscolo toracico, possono occultare parzialmente il polmone sottostante, complicando la valutazione radiologica.

Il posizionamento del ricevitore di immagini (IR) deve essere adattato alla conformazione corporea, riconoscendo quattro tipi di habitus: ipersthenico, stenico, iposthenico e astenico. Ogni tipo presenta caratteristiche specifiche di dimensione e forma del torace e del diaframma, che influenzano la direzione e le dimensioni del campo di acquisizione radiografico. Per esempio, il paziente ipersthenico presenta un torace corto e ampio con diaframma alto, mentre l’astenico ha un torace lungo e stretto con diaframma basso. L’adeguata collocazione del campo di acquisizione assicura la completa visualizzazione del polmone.

La rotazione del torace durante la proiezione è un problema critico, in quanto altera la percezione delle strutture mediastiniche e produce un’illuminazione asimmetrica del campo radiografico. Anche una rotazione di pochi gradi può provocare distorsioni che simulano condizioni patologiche. La rotazione si identifica misurando la simmetria delle distanze tra la colonna vertebrale e le estremità sternali delle clavicole, nonché confrontando le lunghezze delle coste posteriori: queste dovrebbero essere equivalenti in un’immagine non ruotata. La parte del torace più lontana dal ricevitore di immagini si presenta con minore sovrapposizione alla colonna vertebrale e coste più lunghe.

Per distinguere la scoliosi da una rotazione toracica, si osserva la variazione delle distanze tra colonna vertebrale e margini polmonari lungo tutta l’estensione polmonare: nella rotazione la differenza è costante, mentre nella scoliosi varia significativamente e aumenta con la gravità della curvatura vertebrale.

Il corretto posizionamento delle clavicole è fondamentale per una radiografia toracica di qualità. Depressione delle spalle e posizionamento delle estremità laterali delle clavicole sullo stesso piano orizzontale delle estremità mediali garantiscono una migliore rappresentazione anatomica e riducono artefatti.

Oltre ai dettagli tecnici e posizionali, è essenziale comprendere che ogni anomalia o variazione nell’immagine può nascondere o simulare patologie, quindi una valutazione radiologica accurata si basa tanto sull’attenzione ai dettagli di posizionamento quanto sulla conoscenza anatomica e fisiologica del paziente. La capacità di distinguere tra artefatti posizionali, dispositivi medici e reali condizioni patologiche è imprescindibile per un’interpretazione efficace e affidabile delle immagini toraciche.

Qual è l'impatto della posizione del paziente e dell'angolazione del CR sulle proiezioni del torace?

Quando si esegue una proiezione toracica AP (anteroposteriore), la corretta posizione del paziente e l'angolazione del raggio centrale (CR) sono fondamentali per ottenere un'immagine diagnostica accurata. Ogni piccola deviazione, se non corretta, può causare distorsioni anatomiche significative che influenzano la qualità dell'immagine e la capacità di analizzare correttamente la struttura toracica.

La corretta posizione del paziente in proiezione AP è cruciale per garantire che le strutture del cuore e dei polmoni siano ben visualizzabili senza sovrapposizioni. La posizione ideale prevede che il piano coronal medio del corpo sia parallelo al piano dell'immagine radiografica (IR), con la colonna vertebrale allineata centralmente. In una proiezione AP, è importante che gli estremi sterno-claveari siano a uguale distanza dalla colonna vertebrale, per evitare rotazioni che possano alterare la visibilità delle strutture centrali del torace (come il manubrio e le clavicole). Se l'angolazione del CR non è perpendicolare al piano trasversale dell'IR, si possono verificare spostamenti o distorsioni nelle strutture toraciche.

L'angolazione del CR troppo caudale può spostare il manubrio sotto la quarta vertebra toracica e ridurre la visibilità delle apici polmonari, mentre un'angolazione troppo cefalica proietta il manubrio sopra la quarta vertebra toracica, nascondendo gran parte delle strutture inferiori del torace e causando un'alterazione del contorno delle costole posteriori. Questo tipo di errore riduce anche la qualità della visualizzazione del cuore e dei polmoni, poiché la distorsione non consente una valutazione accurata delle dimensioni e della posizione degli organi interni.

La proiezione del torace su pazienti con cifosi spinale, una condizione che accentua la curvatura toracica, presenta ulteriori difficoltà. La maggiore convessità della colonna vertebrale rende difficile allineare correttamente il piano coronal medio con l'IR, e il paziente potrebbe non riuscire ad estendere sufficientemente il collo per posizionare il mento e la mandibola sopra le apici polmonari. Questo comporta una sovrapposizione tra il mento e le strutture superiori del torace, che rende difficile visualizzare correttamente le apici polmonari. Esistono metodi alternativi per affrontare questo problema: una possibile soluzione è angolare il CR di 5-10 gradi cefalicamente, proiettando così il mento e il manubrio verso l'alto, senza alterare la visibilità delle costole posteriori. Un'altra tecnica prevede l'inclinazione dei vertebri toracici superiori indietro, per spostare il piano coronal medio in modo che sia più parallelo all'IR, usando un CR orizzontale. Tuttavia, queste tecniche possono causare una riduzione della visibilità di altre aree del torace a causa della distorsione.

Per i pazienti in posizione supina, la gravità aiuta a distendere leggermente le vertebre toraciche cifotiche, ma il peso del corpo potrebbe comunque sollevare il torace, riducendo la visibilità delle apici polmonari. In questo caso, una leggera angolazione caudale del CR può compensare questa spinta, migliorando la visualizzazione dei polmoni superiori. Tuttavia, se il paziente non è in grado di abbassare adeguatamente le spalle, le estremità laterali delle clavicole potrebbero sovrapporsi alla regione apicale del torace, limitando ulteriormente la qualità dell'immagine.

In caso di difficoltà nella gestione delle scapole, che possono entrare nel campo dell'immagine se il paziente non è in grado di posizionare le braccia correttamente, è consigliabile abdurre le braccia fino a posizionarle al di fuori del campo di esposizione, evitando così l'esposizione inutile delle scapole.

Nel caso di una proiezione toracica AP di un paziente in posizione supina o seduta, è importante notare che la capacità di espandere completamente i polmoni potrebbe essere limitata. Questo accade perché la compressione degli organi addominali esercita una pressione sul diaframma, impedendo un abbassamento completo. In tali situazioni, la visualizzazione di almeno nove costole posteriori sopra il diaframma è considerata un segno di aerazione adeguata dei polmoni. Se il diaframma si trova sopra la nona costola posteriore, significa che l'espansione polmonare non è completa.

Il corretto posizionamento delle clavicole e delle scapole è fondamentale per ottenere un'immagine diagnostica di qualità. Se il paziente è in grado di abbassare le spalle, la posizione delle estremità laterali delle clavicole deve essere allineata orizzontalmente con quelle mediali, migliorando così la visualizzazione della regione apicale polmonare. Se il paziente non riesce a fare questo, la visibilità delle apici polmonari sarà compromessa dalle clavicole, e ciò potrebbe richiedere un aggiustamento dell'angolazione del CR per ottenere una corretta visualizzazione.

In conclusione, la corretta gestione della posizione del paziente e dell'angolazione del CR è essenziale per evitare distorsioni anatomiche e ottenere immagini diagnostiche chiare. La formazione accurata e la comprensione delle tecniche di posizionamento sono fondamentali per chi lavora con la radiologia toracica, affinché possa garantire diagnosi precise e tempestive. La capacità di adattarsi alle varie condizioni del paziente, come la cifosi o la difficoltà nel posizionamento, rappresenta una delle sfide più significative nella pratica radiografica, ma è anche ciò che permette di ottenere immagini di alta qualità.

Come L’Angolazione del Raggio Centrale Influenza la Proiezione del Ginocchio

Quando si eseguono radiografie del ginocchio in proiezione obliqua anteriore (AP), l’angolazione del raggio centrale (CR) gioca un ruolo fondamentale nella qualità dell'immagine e nella visibilità delle strutture anatomiche. Un'angolazione errata del CR può portare a una distorsione dell'immagine, influenzando negativamente la valutazione diagnostica. L'angolazione eccessiva o insufficiente del CR, infatti, provoca la deformazione delle ossa e la visibilità inadeguata delle articolazioni.

Se il CR è angolato troppo cefalicamente durante una proiezione obliqua anteriore, la testa del perone appare accorciata e spostata più di 1,25 cm (0,5 pollici) sotto il piatto tibiale. In questo caso, la radiografia mostrerà una distorsione della geometria articolare, compromettendo l'accuratezza della diagnosi (Fig. 6.167). Al contrario, un'angolazione insufficiente del CR fa sì che la testa del perone risulti allungata e spostata a meno di 1,25 cm dal piatto tibiale, con la conseguente distorsione della morfologia articolare (Fig. 6.168).

L’analisi delle proiezioni oblique del ginocchio aiuta a capire come correggere queste problematiche. Se il legamento non è ruotato abbastanza, o se l’angolazione del CR non è adeguata, le immagini del ginocchio risultano sfocate e difficili da interpretare. Per correggere queste imperfezioni, è fondamentale aumentare o ridurre la rotazione della gamba o adattare l’angolazione del CR fino a raggiungere un angolo ideale rispetto alla superficie del ginocchio. Un errore comune nella proiezione obliqua laterale (AP) è la rotazione insufficiente della gamba, che non permette una visualizzazione completa della tibia. In questi casi, la tibia appare parzialmente sovrapposta e la testa del perone risulta accorciata (Fig. 6.31). La soluzione è ruotare il piede esternamente di più per ottenere un angolo di 45 gradi, garantendo la corretta visualizzazione dell'articolazione (Fig. 6.32).

Un altro aspetto cruciale nella valutazione delle immagini del ginocchio è la visibilità delle strutture molli che circondano l'articolazione. I pad di grasso suprapatellari anteriori e posteriori sono fondamentali per diagnosticare l’effusione articolare e le lesioni del ginocchio. Questi pad di grasso si trovano davanti alla superficie del femore distale, separati dalla borsa suprapatellare. Quando si raccoglie del liquido nella borsa suprapatellare, i pad di grasso si separano, creando uno spazio che diventa evidente nella proiezione laterale del ginocchio. Per evidenziare anche piccole quantità di effusione articolare, la flessione del ginocchio durante la radiografia non dovrebbe superare i 20 gradi. In questo modo, la rotula non entrerà in contatto con la superficie del femore e i pad di grasso saranno visibili (Fig. 6.173). Se il ginocchio è flesso oltre i 20 gradi, i muscoli e i tendini si tendono, rendendo invisibili i pad di grasso e limitando l’utilità della proiezione laterale per diagnosticare l’effusione.

Nel caso di una frattura del ginocchio, è fondamentale mantenere l'articolazione estesa durante la radiografia per evitare il dislocamento dei frammenti ossei o danni ai vasi sanguigni (Fig. 6.175). In caso di intervento chirurgico di sostituzione totale del ginocchio, la proiezione laterale del ginocchio è utilizzata per valutare l’allineamento sagittale dei componenti femorali e tibiali, nonché per verificare l'integrità del cemento e la corretta adattabilità degli impianti all'anatomia del paziente (Fig. 6.176).

Per quanto riguarda l’allineamento del raggio centrale, la posizione eretta del paziente è fondamentale per ottenere un allineamento corretto. In questa posizione, le epicondiliti femorali distali sono parallele al pavimento e gli stinchi femorali inclini mediatamente fino a 10 gradi (Fig. 6.177). Tale inclinazione favorisce l’equilibrio e la stabilità del paziente in piedi. Tuttavia, quando il paziente viene posizionato supino per la proiezione laterale, una parte di questa inclinazione viene ridotta, causando un disallineamento tra il condilo mediale e laterale (Fig. 6.179). In questo caso, per proiettare correttamente il condilo mediale, è necessario angolare il CR cefalicamente di 5-7 gradi.

Inoltre, durante l'esame laterale del ginocchio, è importante distinguere tra il condilo mediale e laterale. Un metodo utile è identificare il tubercolo adduttore, situato posteriormente sulla parte mediale del femore, sopra il condilo mediale. Questo tubercolo ha una forma distinta rispetto al condilo laterale, che appare più liscio. La forma del condilo mediale è convessa, mentre quella del condilo laterale è piatta. La corretta identificazione di queste strutture è essenziale per evitare errori di posizionamento (Fig. 6.180).

L'angolazione del CR, come già accennato, dipende dalla variabilità anatomica tra i pazienti. La larghezza del bacino e la lunghezza del femore influenzano l'inclinazione femorale e, di conseguenza, la quantità di angolazione del CR necessaria per ottenere una proiezione corretta. Le donne, che generalmente presentano una larghezza pelvica maggiore e una maggiore inclinazione femorale, richiedono spesso angolazioni più pronunciate rispetto agli uomini (Fig. 6.178). Pertanto, prima di eseguire la proiezione laterale, è fondamentale osservare e valutare l'anatomia del paziente per determinare l’angolazione ottimale del CR.

Come eseguire correttamente una proiezione assiale cervicale: posizionamenti, angolazioni e analisi delle immagini

Nel contesto della radiologia, la proiezione assiale anteroposteriore (AP) della colonna cervicale è fondamentale per ottenere immagini accurate e utili nella diagnosi delle patologie spinali. Tuttavia, un corretto posizionamento del paziente e un’adeguata angolazione del raggio centrale (CR) sono essenziali per evitare distorsioni e sovrapposizioni che potrebbero compromettere l’interpretazione radiologica. Un'errata angolazione del CR, una posizione scorretta del mento o la disallineamento della colonna cervicale rispetto al campo di esposizione possono compromettere la qualità dell’immagine e portare a diagnosi imprecise.

Quando il CR viene angolato in modo insufficiente per allinearlo parallelo agli spazi intervertebrali, o quando la colonna cervicale viene estesa all'indietro in modo eccessivo, come può accadere con un paziente con cifosi, la proiezione risultante mostra spazi intervertebrali chiusi. Inoltre, il processo spinoso di ogni vertebra risulterà sovrapposto al corpo vertebrale inferiore adiacente, con i processi uncinati allungati. Questo accade perché l’angolazione cefalica eccessiva non permette una visualizzazione adeguata dei dettagli anatomici cervicali.

La corretta proiezione assiale AP della colonna cervicale prevede che la testa e le vertebre cervicali superiori vengano orientate in modo tale che il CR sia parallelo agli spazi intervertebrali. Quando la testa viene inclinata in avanti o se il paziente presenta una curvatura cervicale anomala, l’allineamento tra il CR e la colonna cervicale potrebbe essere compromesso. Se la mentoniera mandibolare è posizionata troppo in alto rispetto alla base occipitale (ad esempio, con la testa troppo inclinata all'indietro), si rischia di ottenere una proiezione in cui le vertebre cervicali superiori si sovrappongono alla base occipitale.

D’altro canto, se la mentoniera mandibolare è troppo in basso rispetto alla base occipitale, con il mento troppo abbassato, le vertebre cervicali superiori risulteranno sovrapposte alla mandibola, rendendo difficile l’interpretazione delle immagini. La corretta posizione del mento e della base occipitale consente di ottenere una proiezione in cui la mandibola non occlude le vertebre cervicali superiori, mentre la parte inferiore degli incisivi superiori e la punta del processo mastoideo devono essere allineati perpendicolarmente al piano dell'IR (Image Receptor).

Un altro aspetto cruciale è l’allineamento della colonna cervicale con l’asse lungo del campo collimato. Questo garantisce che non ci sia una flessione laterale della colonna e che l'immagine risulti ben definita, senza distorsioni o sovrapposizioni inutili. Nel caso di un trauma cervicale, ad esempio, quando si sospetta una sublussazione o una frattura, è fondamentale non cercare di modificare la posizione del paziente o rimuovere il collare cervicale. Ogni movimento non necessario potrebbe peggiorare il danno, provocando lesioni al midollo spinale.

Un'altra posizione diagnostica fondamentale nella valutazione delle vertebre cervicali superiori è la proiezione a bocca aperta dell'atlante e dell'asse. In questo caso, l’angolazione e la rotazione della testa sono determinanti per una visualizzazione chiara della giuntura atlantoassiale senza sovrapposizione della mandibola o della base occipitale. L'accuratezza del posizionamento richiede che la linea che congiunge la parte inferiore degli incisivi superiori e la punta del processo mastoideo sia perfettamente perpendicolare al piano dell'IR, con la bocca aperta il più possibile.

Tuttavia, a causa della distorsione provocata dalla distanza tra la radiografia e gli oggetti in primo piano, gli incisivi superiori potrebbero apparire ingranditi. Un'angolazione cefalica di 5 gradi può correggere questa distorsione e garantire che gli incisivi siano proiettati sopra il dens, evitando sovrapposizioni indesiderate.

La rotazione della testa durante la proiezione cervicale è un altro aspetto che può influire sulla qualità dell'immagine. Quando la testa è ruotata, l'atlante ruota attorno al dente dell'asse, con la massa laterale sul lato verso cui la faccia è rivolta che si sposta anteriormente e quella sul lato opposto che si sposta posteriormente. Questo provoca una modifica nella distanza tra la massa laterale e il dente, creando uno spazio ristretto da un lato e un allargamento dall'altro. Il grado di rotazione della testa determina la posizione del processo spinoso dell’asse, che si sposterà nella direzione opposta a quella in cui la faccia è rivolta.

Infine, quando si osservano proiezioni cervicali su pazienti traumatizzati, è importante non forzare il paziente in posizioni non naturali. Anche il più piccolo movimento può aggravare le lesioni spinali o causare danni irreparabili. In caso di fratture o sublussazioni sospette, la proiezione AP assiale deve essere eseguita senza modificare la posizione del paziente.

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