Milyen hatással van a hyponatrémia a cirrhosisos betegek kezelésére?

A cirrhosis súlyos szövődményei közé tartozik a hyponatrémia, amely a vér nátriumszintjének 130 mmol/L alá csökkenését jelenti. Ez az állapot különösen a betegség előrehaladottabb szakaszaiban fordul elő, és a cirrhosisos betegek 20-60%-át érinti. A hyponatrémia számos negatív következménnyel jár, többek között fokozza az encephalopathia (HE) előfordulását, súlyosbítja a refrakter ascitest és hepatorenális szindrómát, valamint csökkenti az életminőséget. Nem meglepő módon ezek a tényezők a mortalitást is növelik, még a mátranszplantáció után is. A hyponatrémia pontosan képes előre jelezni a várólistás mortalitást, ezért 2016-ban bekerült a MELD-pontszámba, hogy segítse a transzplantációs prioritás meghatározását.

A dilúziós hyponatrémia mechanizmusa a portális hipertónia és a szplanchnikus artériás vazodilatáció hatására jön létre, amelyek csökkentik a középvonalbeli artériás nyomást, ezáltal a hatékony keringő vérmennyiséget. A csökkent vesekeringés és a szimpatikus idegrendszer aktiválódása fokozza az arginin-vazopresszin felszabadulást, amely pedig a renin-angiotenzin-aldoszteron rendszert aktiválja, és ennek következményeként víz- és nátriumvisszatartás lép fel. Az ilyen betegek vizelete általában UOsm ≥100 mOsm/kg, mivel a vizelet nem kerül maximálisan hígításra.

A cirrhosisos betegek hyponatrémiájának kezelése gyakran nem igényel azonnali beavatkozást, különösen ha a betegek tünetmentesek. A kezelés szükségessége akkor merül fel, amikor a nátriumszint <125 mEq/L-ra csökken, vagy ha a beteg tünetei súlyosbodnak, mint például hányinger, álmosság, zavartság és görcsök. Ilyenkor javasolt a nátrium szintjének gyors korrekciója, 4–6 mEq/L mértékben az első órában, hypertonikus sóoldat alkalmazásával. Krónikus hyponatrémia esetén a célzott kezelés 4 mmol/L naponta, hogy elkerüljük a túl gyors nátriumkorrekciót, amely súlyos neurológiai következményekkel járhat.

A kezelés alapja a diuretikumok abbahagyása, a hypokalémia kezelése (ami javítja a nátrium–kálium cserét a sejtekben), valamint a vízháztartás szabályozása, napi 1-1,5 liter folyadékbevitelre való korlátozással. Az albumin adása javasolt a súlyos hyponatrémia kezelésére (<120 mEq/L). A vazopresszin antagonisták alkalmazása csak átmeneti nátrium-emelkedést eredményez, és magas dózisokban májsejtkárosodást okozhatnak, ezért ezek használata korlátozott, és csak olyan helyzetekben ajánlott, amikor a klinikai előny meghaladja a kockázatokat, például májátültetés előtt álló betegeknél.

A cirrhosisos betegek ascitise esetén a középvonalbeli artériás nyomás alapvetően meghatározza a túlélési esélyeket, ezért nagyon fontos, hogy elkerüljük a hypotoniát. Az artériás nyomás megfelelő fenntartása érdekében a vasokonstriktor rendszerek aktiválódása szükséges, így az olyan antihipertenzív szerek, mint az ACE-gátlók, az angiotenzin II receptor antagonista szerek és az α-1 adrenerg blokkolók alkalmazása nem ajánlott.

A hepatorenális szindróma (HRS) a cirrhosisos betegek kezelésében egy különleges kihívást jelent. Eredetileg funkcionális veseelégtelenségként írták le, amely a vesekeringés csökkenésének következményeként alakult ki, amit a szplanchnikus és szisztémás artériás vazodilatáció okozott. 2007 óta két típusát különböztetjük meg: HRS-1 és HRS-2, de az új definíciók és diagnosztikai kritériumok szerint HRS-1-et most már HRS-AKI-nak, míg HRS-2-t HRS-NAKI-nak (nem akut veseelégtelenség) nevezik. A legújabb kutatások azt mutatják, hogy a szisztémás gyulladás, az oxidatív stressz és a közvetlen vesetubuláris károsodás szerepet játszanak a HRS kialakulásában, és valószínűleg nem csupán funkcionális jelenségről van szó, hanem strukturális összetevő is jelen van, mivel HRS-AKI esetén magasabb szintű tubuláris sérülés biomarkereket találtak. Az újabb kutatások szerint az akutan progresszív gyulladás és a vesetubuláris sérülések együttesen járulnak hozzá a betegség súlyosbodásához.

Mikor indokolt az ERCP és milyen lehetőségek vannak, ha a beavatkozás technikailag nehéz vagy lehetetlen?

Az egyik lehetőség a device-assisted enteroszkópos ERCP, amely során a vékonybelet „teleszkópszerűen” az overtube mentén előretolva mélyen a bélrendszerbe juthatunk az endoszkóppal. Ez a technika azonban technikailag kihívást jelent, és gyakran jelentős időráfordítással jár. Alternatívát jelenthet a laparoszkóposan asszisztált ERCP, ahol a sebész laparoszkópos úton éri el az kizárt gyomorcsonkot, így lehetővé téve az endoszkópos hozzáférést ezen keresztül. Az EUS-vezérelt transgasztrikus ERCP (EDGE) egy másik, egyre gyakrabban alkalmazott technika, amely során gasztrogasztrosztómiát hoznak létre a gyomor tasak és a gyomorcsonk között, lehetővé téve az endoszkóp transgasztrikus átvezetését. Ha endoszkópos hozzáférés nem biztosítható, perkután transhepaticus epeúti drenázs válhat szükségessé, amely során ultrahang vezérléssel intrahepatikus epevezetéket keresnek fel, majd katétert helyeznek be a drenázs céljából.

Akut cholangitis esetén, melyet a Charcot-triász (jobb felső kvadráns fájdalom, láz, sárgaság) vagy súlyosabb esetben a Reynolds-pentád (a triász kiegészülve tudatzavarral és hypotoniával) jellemez, az ERCP sürgősséggel indikált. A cholangitis az epeelfolyás részleges vagy teljes elzáródásához kapcsolódó fertőzés, amely az intraductalis nyomás emelkedésével és

Milyen tünetek, kockázati tényezők és daganattípusok jellemzik a hasnyálmirigy-daganatot?

A hasnyálmirigy-daganat (PC) viszonylag ritka, de halálos betegség, mely évente körülbelül 8 esetben fordul elő 100 000 emberre vetítve világszerte. Az Egyesült Államokban évente mintegy 62 210 új beteget diagnosztizálnak, akik közül körülbelül 49 830-an halnak meg a betegség progressziója miatt. Az élet során a PC kialakulásának kockázata nagyjából 1,47%, vagyis körülbelül 64-ből 1 ember érintett. A halálozási arány alapján a PC a negyedik leggyakoribb daganatos halálok, és várhatóan 2030-ra a második helyre ugrik előre.

A tumorok elhelyezkedése a hasnyálmirigyben változó, a daganatok 60-70%-a a fejben lokalizálódik, 5-10%-a a testben, míg 10-15%-a a farokban található. A fejben elhelyezkedő daganatok általában kisebbek (2,5-3,5 cm), mint a testben vagy farokban lévők (5-7 cm).

A klinikai kép a daganat helyétől és stádiumától függ. A hasnyálmirigy fejében lévő daganatok leggyakoribb tünete az epeúti elzáródás okozta sárgaság, amely a betegek több mint felénél megjelenik. A test vagy farok daganatai esetén a sárgaság később vagy egyáltalán nem jelentkezik, viszont ezek gyakran előrehaladott májáttétre utalnak. Jelentős tünet még a hasi fájdalom, amely gyakran a felső hasban vagy a hát középső és felső részén jelentkezik, jelezve az erek, például a celiakus vagy a felső mesenterialis artéria érintettségét. Egyéb általános tünetek közé tartozik a hányinger, fogyás, étvágytalanság, fáradtság és diszpepszia. Az újonnan kialakult 2-es típusú cukorbetegség (NOD) vagy akut hasnyálmirigy-gyulladás megjelenése szintén felhívhatja a figyelmet a daganatra. A ductus elzáródása exokrin elégtelenséghez vezethet, ami malabszorpciót, hasmenést, zsíros, bűzös székletet eredményezhet. Előrehaladott tumor esetén a nyombél érintettsége miatt gyomorürülési akadály is kialakulhat. Ritkábban jelentkezik panniculitis vagy depresszió.

A kockázati tényezők közül a dohányzás erősen összefügg a PC kialakulásával: a jelenleg dohányzók körében a betegség kialakulásának esélye 2,2-szerese a nem dohányzókénak. Ez az érték leszáll 1,2-re azoknál, akik már abbahagyták a dohányzást, és 10-20 év után a kockázat megközelíti a nem dohányzókét. A táplálkozási tényezők között a feldolgozott vagy magas hőmérsékleten sült vörös húsok, valamint tejtermékek fogyasztása növeli a kockázatot, míg a friss gyümölcsök, zöldségek és a kávé fogyasztásának nincs védőhatása. Az alkoholfogyasztás (napi 6 vagy több ital) önálló rizikófaktorként 1,6-szorosára növeli a PC kockázatát. Az elhízás (BMI >30 kg/m²) szintén növeli a kockázatot, az esélyhányados 1,72.

A krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedők körében a PC kialakulásának relatív kockázata 13,3-szoros, ami megközelítőleg 2% évente. Az örökletes pancreatitis (autozomális domináns trypszinogén mutáció) esetén az életre szóló kockázat 40-55%.

Az örökölt daganatszindrómák szintén növelik a PC kockázatát. Több elsőfokú rokon PC-s megbetegedése jelentősen fokozza a rizikót, bár a genetikai mechanizmusok még nem teljesen tisztázottak. Egyetlen családtag PC-s betegsége kétszeres, több családtag esetén hétszeres kockázatot jelent a populációhoz képest. A BRCA2 génmutációk az örökletes daganatszindrómák között a legismertebbek, melyek PC-hez vezethetnek. A Peutz-Jeghers-szindróma, amely autoszomális domináns polipózis szindróma, különösen nagy PC-kockázattal jár, de ezen kívül más szervek neopláziái is gyakoriak. A familiáris atipikus molekula melanóma szindróma is több dysplasztikus anyajegyet és PC-kockázatot hordoz magában.

Fontos megérteni, hogy a PC diagnózisa nehézségekbe ütközik, mert a kezdeti tünetek gyakran általánosak, így későn kerül felismerésre a betegség. A rizikófaktorok ismerete és a genetikai háttér felmérése elengedhetetlen a korai felismeréshez és a megelőzéshez. Az endokrin és exokrin tünetek kombinációja, a gyorsan kialakuló új típusú cukorbetegség, valamint a családi előzmények mind intő jelek lehetnek, amelyek alaposabb vizsgálatot indokolnak. A táplálkozás, életmód, genetikai vizsgálatok és a rendszeres orvosi kontroll együtt járulhatnak hozzá a betegség korai felismeréséhez és a túlélési esélyek javításához.

Miért fontos az endoszkópos szűrés a vastagbélrák esetében és hogyan kell végezni?

A vastagbélrák diagnosztizálása után az endoszkópos vizsgálat elengedhetetlen a betegség előrehaladásának és visszaesésének nyomon követéséhez. Ha az elsődleges diagnózist nem kísérte teljes endoszkópos vizsgálat, akkor a vastagbél műtéti eltávolítását követően 6 hónapon belül colonoscopiát kell végezni. Ezt követően évente szükséges az endoszkópos kontroll, amelyet három évenként, majd ötévente ismételni kell. Bizonyos genetikai állapotok vagy a kolonoszkópiás eltávolítások miatt rövidebb időközök is javasoltak.

A családban előforduló adenomás polipokkal rendelkező személyek számára a vastagbélrák szűrést 40 éves korukban vagy 10 évvel fiatalabb korban kell elkezdeni, mint a legfiatalabb érintett hozzátartozó életkora. A genetikai tényezők hatására a családi történetben szereplő adenomák kétszeresére növelhetik a vastagbélrák kialakulásának kockázatát, így azoknál a családtagoknál, akik nem mutatnak előrehaladott adenomákat, a szűrés a normál kockázati kategóriában marad.

A sessilis serált polipok (SSP-k) különböznek az adenómás polipoktól, és önálló premalignus léziók. Főként a vakbélben és a felszálló vastagbélben fordulnak elő, és különleges genetikai mutációk, például a KRAS vagy BRAF korai mutációi vezethetnek a vastagbélrákhoz. Ezen polipok eltávolítását követően a szűrővizsgálatok gyakorisága a polipok számától és típusától függ, és a kockázati szintet a történeti adatok is befolyásolják.

A piecemeális resectio után, amikor az adenomát vagy SSP-t 20 mm-nél nagyobb méretben távolítanak el, intenzív nyomon követés szükséges. Az első kontrollt 6 hónappal az eltávolítás után kell elvégezni, majd évente és háromévente kell ismételni a vizsgálatokat. Különösen fontos az utolsó szövettani eredmény alapos ellenőrzése, mivel a normál endoszkópos és szövettani eredmények az egyik legmegbízhatóbb indikátora a hosszú távú betegségmentességnek.

Vannak esetek, amikor a vastagbélrák szűrésének folytatása már nem indokolt. 85 éves kor után a szűrés hatékonysága csökken, és az orvosi döntések az egyéni kockázatokat figyelembe véve kell, hogy meghozatalra kerüljenek. Az Amerikai Preventív Szolgáltatások Munkacsoportja szerint a vastagbélrák szűrését 85 éves kor felett már nem ajánlják, míg 75 és 85 év között a szűrés folytatásáról az orvosi állapotok és az előző kolonoszkópiás eredmények figyelembevételével érdemes dönteni.

A családilag öröklődő vastagbélrák (FAP) és a Lynch szindróma például jelentős genetikai rizikófaktorokat jelentenek. A FAP öröklődő betegség, amelyet az APC gén mutációi okoznak, és szinte biztos, hogy rákos megbetegedést okoz 40-50 éves korra. A Lynch szindróma szintén öröklött rendellenesség, amely a vastagbélrák kialakulásának kockázatát növeli, és időben történő szűrés nélkül a betegeknek nagyobb esélyük van arra, hogy fiatalabb korban megbetegedjenek.

A PJS (Peutz-Jeghers szindróma) esetén is rendszeres szűrésre van szükség, mivel a betegek élethosszig tartó vastagbélrák kockázata 39%. A betegség hatással van a gyomorra és a vékonybélre is, így a szűrés során a vastagbél mellett az emésztőrendszer többi szakasza is rendszeresen ellenőrizhető.

Hogyan közelítsük meg a májdaganatok diagnosztikáját és értékelését?

A májdaganatok diagnosztikája komplex folyamat, amely számos képalkotó eljárást és a szövettani mintavételt is magában foglalhat. A primer májdaganatok esetében a leggyakoribb módszerek közé tartozik a finom tűs aspirációs biopszia (FNA), de ennek érzékenysége jelentős eltéréseket mutat. A legoptimistább kutatásokban az érzékenység és specificitás meghaladhatja a 90%-ot, míg hemangiomák, FNH (fókuszált noduláris hiperplázia) és HCC (hepatocelluláris karcinóma) esetén az érzékenység 60-70% között mozog. Az FNA tehát nem minden esetben ad megbízható választ, különösen benignus elváltozásoknál, amelyek diagnosztizálása más, fejlettebb képalkotó eljárásokkal, például MRI-vel vagy CT-vel, sokkal pontosabb lehet.

A HCC gyanúja esetén az MRI, CT és angiográfia (különleges esetekben) diagnosztikai pontossága meghaladja a 95%-ot, és a biopszia szükségessége minimálisra csökkenthető. Fontos kiemelni, hogy a májdaganat biopsziája, különösen a finom tűs aspiráció, kockázatot jelenthet, mivel a tűnyomok átvitele és a daganat terjedése a keringésbe akár 5%-os kockázattal is járhat, ami különösen problémás lehet a májátültetéses kezelések esetében.

Amikor kisméretű májeltéréseket találunk, mint például 1 cm-nél kisebb elváltozások, amelyek gyakran véletlenül kerülnek felfedezésre, a legtöbb esetben benignus jellegűek, mint a kis ciszták vagy hemangiomák. Mivel ezek az elváltozások túl kicsik ahhoz, hogy más radiográfiai vizsgálatokkal vagy perkután biopsziával további karakterizálást végezhessünk, a legjobb megoldás a 3–6 hónap múlva történő ellenőrzés, hogy megállapíthassuk, növekedtek-e. Ha a ciszták vékony falúak, és az ultrahangvizsgálat megerősíti benignus természetüket, további követés nem szükséges. Más elváltozások esetében viszont klinikai követés ajánlott, hogy ellenőrizzük, nőtt-e a méretük.

A májdaganatok diagnosztikája szoros összefüggésben áll a beteg klinikai állapotával és kórtörténetével. A fokozott figyelmet igénylő tényezők közé tartoznak a májcirrózis és a különféle daganatos kórképek, amelyek a májra is átterjedhetnek. A beteg kora és neme alapvető szerepet játszanak a különböző etiológiák feltérképezésében. A cirrózis esetében a hepatocelluláris karcinóma kockázata megnövekszik, így az ő esetükben a diagnosztikai eljárásokat megfelelő módon kell módosítani.

A májdaganatok képalkotó vizsgálatai között a triphasic CT, az MRI kontraszttal és az MRCP használata kiemelt szerepet kap. Ezen kívül a PET-CT és az endoszkópos retrográd kolangiopankreatográfia (ERCP) is szükségessé válhat a különböző elváltozások pontosabb megismerésére. A különböző májbetegségek, mint a FNH, hemangiomák, adenómák, és metasztázisok mind más-más vizsgálatokat igényelnek, és az orvosoknak mindig alaposan mérlegelniük kell az összes klinikai és radiológiai adatot.