Milyen szövettani jellemzők jelennek meg a májbiopsziákon, és hogyan értelmezzük őket?

A májbiopszia számos fontos információt nyújt a máj állapotáról, amely segíthet a különböző májbetegségek diagnosztizálásában. A biopsziák során nemcsak a sejtek állapota és az esetleges gyulladásos folyamatok figyelhetők meg, hanem az is, hogy a máj szöveteiben milyen mértékben jelentkeznek olyan elváltozások, mint a zsírosodás, sejtpusztulás vagy fibrózis. A következő fejezetben a májbiopsziákon megjelenő szövettani elváltozásokat és azok jelentését tárgyaljuk.

A májbiopszia előtt fontos, hogy bizonyos gyógyszerek, mint a warfarin, legalább öt nappal a beavatkozás előtt leállításra kerüljenek, mivel ezek fokozhatják a vérzés kockázatát. A biopszia számos különböző indikációval és ellenjavallattal rendelkezik. Az abszolút ellenjavallatok közé tartozik a nem együttműködő beteg, súlyos koagulopátia, a májat körülvevő fertőzés, valamint az extrahepatikus epeúti elzáródás. A relatív ellenjavallatok között említést nyernek az ascites, a súlyos elhízás, lehetséges érrendszeri elváltozások, amiloidózis és hidatidózis.

A máj szövettani szerkezete a portális traktusokból (amelyek tartalmazzák a portális vénát, a májartériák ágait és az epevezetékeket) és a májlebenyekből (hepatociták és központi vénák) áll. A májat három zónára oszthatjuk: 1. zóna (periportális), 2. zóna (parenchimális), és 3. zóna (centrilobuláris), melyek közötti véráramlás iránya eltér: míg a vér áramlik a 1-es zónából a 3-as zónába, addig az epe ellentétes irányban. A 3-as zóna az oxigénben leggazdagabb, míg a 3-as zóna a legkevésbé oxigénben gazdag terület.

A máj szövettani változásai közé tartozik a zsíros máj (steatosis), ami a zsírok felhalmozódása a hepatocitákban. Az egészséges májban a steatosis mértéke általában kevesebb mint 5%. A steatosis két formája különíthető el: makroveszicularis és mikroveszicularis. A makroveszicularis steatosis nagyobb cseppek formájában jelenik meg, és gyakran alkoholos májbetegséggel, anyagcsere-zavarral vagy gyógyszerekkel kapcsolatos. A mikroveszicularis steatosis kevésbé észlelhető, és az akut terhességi zsírmáj, gyógyszerek és anyagcsere-betegségek következtében jelenhet meg.

A hepatocita sérülését számos szövettani elváltozás jelzi. Ilyenek például a ballonsejtes degeneráció, ahol a hepatociták duzzadtak és a citoplazma éles határú anyagot tartalmaz. Ezt a jelenséget steatohepatitis, akut hepatitis és ischaemia esetén is megfigyelhetjük. A Mallory-Denk testek, amelyek a hepatocitákban található eosinofil szálak, szintén az ilyen típusú sérülésekkel összefüggésben jelenhetnek meg.

A májsejtek necrosisának típusai is különbözőek. Az egysejtes necrosis a hepatocitákban egyedileg megfigyelhető acidofil (erősen rózsaszín) citoplazmával és pyknotikus magokkal. Az interfész aktivitás esetén a necrosis a portális traktusok és a lebenyek határán található hepatocitákban jelentkezik. A zónális necrosis típusai a máj különböző zónáiban, például a 3-as zónában, ischaemia vagy acetaminofen mérgezés következtében, a 1-es zónában pedig bizonyos gyógyszerek, toxinok vagy preeklampszia hatására alakulhatnak ki.

A máj pigmentációja szintén jelzést adhat a betegség mértékéről. A hemosziderin aranybarna pigmentként jelenik meg a 1-es zónában, és a vörösvérsejtek lebomlásával kapcsolatos. A lipofuscin barna szemcséiben a 3-as zónában látható, és a "kopás" pigmentjének tekinthető, amely elsősorban idősebb felnőttekben fordul elő. Az epe zöld-sárga pigmentje szintén a 3-as zónában jelenik meg, és ez rendellenes, patológiás elváltozásra utal.

A steatosis és a steatohepatitis közötti különbség lényeges, hiszen míg a steatosis csak a zsírok felhalmozódására utal a hepatocitákban, addig a steatohepatitis már a gyulladás és a hepatociták sérüléseinek jeleit is tartalmazza. Ez utóbbi esetben a ballonsejtes degeneráció és a Mallory-Denk testek jelenléte is megfigyelhető, de nem kötelező ezek megléte a diagnózishoz.

Milyen diagnosztikai és szűrőeljárások állnak rendelkezésre a colorectalis rák és polipok felismerésére, és milyen jelentőségük van a kolonoszkópiás vizsgálatok minőségében?

A colorectalis rák (CRC) korai felismerése és megelőzése érdekében többféle szűrővizsgálat áll rendelkezésre, melyek különböző érzékenységgel és specifikussággal bírnak. A FIT (fecalis immunokémiai teszt) például egy humán globin ellenanyag alapú vizsgálat, amely a székletben rejtett vér jelenlétét képes kimutatni, és javasolt pozitivitási küszöbértéke ≤20 mg/g. A komolyabb komplexitást kínáló MTsDNA teszt, melynek kereskedelmi neve Cologuard, nem csupán a FIT-et tartalmazza, hanem DNS metilációs markereket, KRAS mutációk vizsgálatát és teljes humán DNS mennyiségét is méri. Ez a vizsgálat átlagos kockázatú, 45–85 éves felnőttek számára van engedélyezve, és magasabb érzékenységet mutat a colorectalis rák, valamint előrehaladott adenómák és sessilis szárnyas polipok (SSP) felismerésében a FIT-hez képest (92,3% vs. 73,8% CRC esetén).

A kolonoszkópia, mint a legmegbízhatóbb diagnosztikai eljárás, minősége kiemelt jelentőségű a colorectalis rák megelőzése szempontjából. A magas minőségű kolonoszkópia indikátorai közé tartozik a megfelelő béltisztítás (külső fotódokumentációval), a vizsgálat teljes cecumig történő elvégzése, valamint az adenóma-felismerési arány, amely legalább 30% férfiaknál és 20% nőknél, illetve FIT-pozitív betegeknél még magasabb (férfiaknál 45%, nőknél 35%) kell hogy legyen. A visszahúzási idő legalább 6 perc, és a vizsgálati intervallumok betartása legalább 90%-os arányban elvárt.

Az úgynevezett postkolonoszkópos colorectalis rák (PCCRC) az a daganat, amely kolonoszkópia után alakul ki, miközben a korábbi vizsgálat nem mutatott ki rákot. Az esetek 70%-a a hiányzó vagy nem teljesen eltávolított polipoknak tulajdonítható. Ez a tény hangsúlyozza a precíziós és alapos vizsgálat fontosságát.

A colorectalis traktusban a serrált polipok különböző típusai fordulnak elő, például hyperplasztikus polipok (HP), sessilis serrált polipok (SSP) és tradicionális serrált adenómák (TSA). Ezek előfordulási aránya eltérő, a HP-k 20–40%, az SSP-k 5–9%, míg a TSA-k ritkábban (<1%) jelennek meg. A PCCRC előfordulási aránya alacsonyabb azoknál az endoszkópos szakembereknél, akik klinikailag jelentős serrált polipok felismerési aránya ≥3%.

A colorectalis rák egy részét örökletes szindrómák okozzák, melyekben különböző patogén variánsok mutathatók ki. A Lynch-szindróma, mely autoszomális domináns módon öröklődik, a leggyakoribb örökletes CRC-okozó, és a mismatch repair (MMR) gének hibájára vezethető vissza. E szindróma egyedi molekuláris jellemzője a MMR-deficiencia, melyet magas mikroszatellita instabilitás (MSI-H) vagy MMR fehérje expressziós hiány mutat ki. További örökletes szindrómák, mint a familiáris adenomatózus polipózis (FAP) különböző mutációkat hordoznak, és más klinikai jellemzőkkel bírnak.

A divertikulitisz után végzett kolonoszkópia is jelentős, mivel a meta-analízisek szerint a colorectalis rák előfordulása 1,9% körüli, különösen komplikált esetekben (8%). Ezért a kolonoszkópiás vizsgálat ajánlott 6–8 héttel a komplikált divertikulitisz vagy az első, komplikációmentes epizód után, különösen, ha nem készült az elmúlt évben magas minőségű vizsgálat.

Fontos megérteni, hogy a colorectalis rák korai felismerése nem csupán egy vizsgálat eredményén múlik, hanem a komplex diagnosztikai stratégiák alkalmazásán, a kolonoszkópia minőségi mutatóinak szigorú betartásán és a genetikai hajlam felmérésén is. A polipok, különösen a serrált típusúak, eltérő biológiai viselkedésük miatt különös figyelmet igényelnek. A posztkolonoszkópos rákok arányának csökkentése csak a gondos vizsgálatokkal, az eltávolítások teljes körű végrehajtásával, valamint a szűrési és felügyeleti protokollok pontos betartásával érhető el.

Mi a Clostridium difficile fertőzés (CDI) súlyos formáinak kezelése és következményei?

A betegség súlyos formáinak, mint a fulmináns CDI, az egyik jellemzője a fokozott fehérvérsejtszám (leukocitózis), amely meghaladja a 15 000 sejt/mm³ értéket, illetve a szérum kreatinin szintjének emelkedése (1,5 mg/dl felett). Az alacsony szérum albuminszint szintén gyakori, és rosszabb kimenetelhez vezethet. A súlyos CDI eseteiben a klinikai tünetek az általános gyengeségtől a lázig és sokkig terjedhetnek, amit hypotenzió kísérhet. Az ilyesfajta gyulladásos markerek, mint a C-reaktív fehérje és a széklet calprotectin szintjének emelkedése (>2000 μg/g) szintén figyelmeztethetnek a betegség súlyosságára. Az ileus előfordulása szintén gyakori jelenség lehet. A súlyos vastagbélgyulladás akár toxikus megakolonhoz is vezethet, ami colonic perforációhoz és végül több szervi elégtelenséghez vezethet, súlyos esetekben halált is okozhat.

Súlyos CDI esetén a vankomicin vagy a fidaxomicin orális alkalmazása javasolt, míg fulmináns CDI esetén a magasabb adagok és intravénás metronidazol is szóba jöhet. Amennyiben ileus áll fenn, vankomicin beöntések alkalmazása is szükséges lehet. Ha a fulmináns CDI nem reagál a maximális orvosi terápiára, sebészeti konzultációra lehet szükség, ahol a műtéti lehetőségek között szerepel a teljes vastagbél eltávolítása ileostomával vagy egy divertáló loop ileostoma bevezetése kolonoszkópos lavázzsal és intraluminális vankomicin alkalmazásával.

A súlyos és fulmináns CDI antibiotikumokra rezisztens esetekben a széklet mikrobióta transzplantáció (FMT) szóba jöhet, különösen akkor, ha a beteg nem megfelelő sebészeti jelölt. Az FMT célja a normális bélmikrobióta visszaállítása, és több kutatás is megerősítette, hogy az FMT hatékony eszköz lehet a CDI visszatéréseinek kezelésében. A legújabb kutatások szerint az FMT akár 98%-os sikerességgel is járhat.

Az IBD-s betegeknél (különösen a colitis ulcerosa vagy Crohn-betegség esetén) nagyobb a CDI kialakulásának kockázata, ezért bármilyen változás a tünetekben vagy gyulladásos fellángolás jelei esetén CDI tesztelése szükséges. Az IBD-vel élő betegek esetében a metronidazol és a fidaxomicin nem ajánlott, és a vankomicin az első választás.

Kórházi környezetben a CDI megelőzésének kulcsa a betegek izolálása, különös figyelemmel az egyéni fürdőszobák használatára és a fertőtlenítésre. A kórházi személyzetnek megfelelő védőfelszerelést kell viselnie, és a kézhigiénét szigorúan be kell tartani. A probiotikumok profilaktikus alkalmazása nem bizonyult hatékonynak a CDI megelőzésében, és az antibiotikumok felelősségteljes alkalmazása szükséges a további fertőzések megelőzése érdekében.

Hogyan viszonyul az EUS-vezetett bélcsatorna elérés a perkután bélcsatorna-drénezéshez?

Az endoszkópos ultrahang (EUS) alkalmazása az epeúti elzáródások kezelésében egyre inkább előtérbe kerül a hagyományos ERCP (endoszkópos retrográd kolangiopankreatográfia) módszerekkel szemben. Az EUS-vezetett epeúti hozzáférés különösen hasznos lehet azokban az esetekben, amikor az ERCP nem alkalmazható, vagy amikor az epeúti szűkületek vagy elzáródások eltávolítása perkután úton nem lehetséges. A módszer előnyei és hátrányai a klinikai döntéshozatalban kulcsszerepet játszanak, mivel ezen eljárások alkalmazása gyakran meghatározza a beteg kezelési kimenetelét.

A legfontosabb előnyök között említhető, hogy az EUS-vezetett epeúti elérés nem igényel külső drén behelyezését, így csökkenti a külső beavatkozások szükségességét. Emellett az eljárás többnyire egyetlen ülésben elvégezhető, ami minimalizálja a beteg visszatérése szükségességét a későbbi beavatkozásokhoz, mint például a perkután drenázs. Az EUS-vezetett eljárás során közvetlen hozzáférést nyerhetünk a máj epeútjaihoz vagy a kívánt epeúti szakaszokhoz, így az előnyök között szerepel a pontosabb és célzottabb kezelési lehetőség.

Azonban nem mentes a hátrányoktól sem. Az EUS-vezetett technika magasabb szintű szaktudást és tapasztalatot igényel, így nem minden kórházban vagy egészségügyi intézményben érhető el. Ezért az EUS alkalmazása gyakran korlátozott a harmadfokú kórházakra, ahol a szakemberek rendelkeznek a megfelelő tudással és eszközökkel a terápia biztonságos végrehajtásához. A standard ERCP-hez képest az EUS-vezetett eljárás magasabb szintű szövődménykockázattal járhat, bár a komplikációk előfordulásának mértéke végül hasonló, mint a perkután bélcsatorna-drénezés esetén.

A EUS-vezetett epeúti elérés további előnye, hogy segíthet különféle technikák alkalmazásában, például rendezvous módszer, amely lehetővé teszi az epeúti elzáródások gyors és hatékony kezelését. A rendezvous technika lényege, hogy az EUS segítségével vezethetjük a vezetékeket, majd ERCP-t végezhetünk a hagyományos módon, ha az ampulla elérhető. Amennyiben az ampulla nem hozzáférhető, olyan új fistulák alakíthatók ki, mint például choledochoduodenostomia, amikor az extrahepatikus epeutak és a nyombél között, vagy hepaticogastrostomia, amikor az intrahepatikus epeutak és a gyomor között létesítünk kapcsolatot.

Mindazonáltal, bármelyik módszert is választjuk, fontos megjegyezni, hogy a technikai korlátok miatt az EUS-vezetett epeúti elérés nem minden esetben lesz sikeres, és alapos diagnosztikai értékelés szükséges a módszer kiválasztásához. A betegek kockázata egyértelműen különbözhet, és a kezelés hatékonysága erősen függ a betegség állapotától és az eljárás technikai körülményeitől. A kezelőorvosok számára kulcsfontosságú, hogy a megfelelő szakmai tapasztalattal rendelkező intézményeket válasszák, ahol az EUS és más korszerű endoszkópos technikák biztosítják a betegek számára a legjobb eredményeket.