Mi az eozinofil gasztrointesztinális betegség és az eozinofil ezofagitisz?

Az eozinofil gasztrointesztinális betegségek (EGID) egy heterogén, egyre inkább ismerté váló kórképcsoportot jelentenek, amely mind gyermekekben, mind felnőttekben előfordulhat. Ezeket a betegségeket a krónikus, nem specifikus emésztőrendszeri tünetek és a különböző gasztrointesztinális szövetekben megjelenő sűrű eozinofil gyulladás jellemzi. Az EGID altípusai az érintett emésztőrendszeri szakasztól függően eozinofil gasztritisz (EoG), enteritisz (EoN), kolitisz (EoC) vagy a leginkább kutatott eozinofil ezofagitisz (EoE) formájában jelentkeznek. A diagnózis megállapítása előtt fontos kizárni az eozinofília egyéb lehetséges okait.

Az EoE az EGID-k leggyakoribb formája, mely klinikopatológiai értelemben egy krónikus, allergén által kiváltott gyulladásos betegség. Ez az állapot az étrendi nehézségek, hasi fájdalom, hányás és fejlődési visszamaradás vezető oka kisgyermekekben, míg felnőttekben elsősorban nyelési nehézségek és ételrekedés formájában nyilvánul meg. Az EoE diagnózisának alapja a nyelőcső funkcionális zavara és a nyálkahártya eozinofil infiltrációja.

Az EGID-k ritka betegségeknek számítanak, prevalenciájuk 2,1–8,2 eset 100 000 lakosra vetítve, ugyanakkor az előfordulásuk az elmúlt évtizedben növekvő tendenciát mutat. Az EoE incidenciája is folyamatosan emelkedik, évi 10 új esetet regisztrálnak 100 000 főre vetítve, és prevalenciája 10–57/100 000 között mozog. Az esetek túlnyomó többsége fehér bőrű férfiaknál fordul elő, azonban a betegség földrajzi és etnikai eloszlása széleskörű.

Genetikai vizsgálatok több, EoE-hez erősen kötött molekulát is azonosítottak, mint például a timikus stromális limfopoezist serkentő faktor, eotaxin-3, interleukin-13, IL-4 és IL-5. Az EGID-kben családi halmozódás is megfigyelhető, az esetek körülbelül 10%-ában.

Az EGID klinikai tünetei eltérőek lehetnek a gyulladás lokalizációjától és mélységétől függően. A mucosalis forma jellemzően gyomor-bélrendszeri vérzést, hasmenést és hasi fájdalmat okozhat, míg a muscularis forma részleges vagy teljes bélelzáródást, a serosalis pedig hasi puffadást vagy ascitest eredményezhet. A betegek akár 75%-ánál korábbi atópiás betegségek, például ekcéma, ételallergia, szezonális allergia vagy asztma is előfordul. A perifériás eozinofília akár 80%-ban megjelenhet, de nem megbízható betegségaktivitási markerként, mivel más allergiás állapotok is okozhatják.

Az EoE-ben szenvedő betegek tünetei életkor szerint változnak. Kisgyermekek esetében táplálási nehézségek, hasi fájdalom, étel elutasítása vagy refluxhoz hasonló tünetek, például regurgitáció vagy hányás jelentkezhetnek. Serdülők és fiatal felnőttek elsősorban nyelési nehézségek vagy ételrekedés miatt fordulnak orvoshoz. A betegség felismerése gyakran kihívást jelent, mivel a tünetek változatosak és gyakran összetéveszthetők más emésztőrendszeri problémákkal.

Fontos megérteni, hogy az EGID és az EoE diagnózisa komplex, többnyire endoszkópos biopszián alapul, és kizárólag a nyálkahártya felszíni rétegeinek vizsgálatán nyugszik, így a betegség mélyebb rétegeinek állapota nehezebben ítélhető meg. Az allergén kiváltó okok azonosítása és kezelése kulcsfontosságú a terápia sikeressége szempontjából, és az egyéni genetikai hajlam is befolyásolhatja a betegség lefolyását és válaszát a kezelésre.

A gasztrointesztinális eozinofília klinikai jelentősége nemcsak a szervi tünetekben, hanem a szisztémás atópiás folyamatok megértésében is fontos szerepet játszik, ezért a beteg holisztikus megközelítése elengedhetetlen a hatékony ellátás érdekében.

Mi a Chicago osztályozás az oesophagus motilitására?

A Chicago osztályozás az oesophagus motilitásával kapcsolatos zavarok osztályozására használt egyik legelterjedtebb és legújabb rendszert jelenti, amelyet a magas felbontású oesophagus manometria (HRM) segítségével alakítottak ki. A rendszer célja, hogy segítse az orvosokat a diagnózisban és a kezelésben, miközben egyértelművé teszi a különböző rendellenességek közötti különbségeket. A Chicago osztályozás két fő paramétert vesz figyelembe: az oesophagogastricus (EGJ) áramlást és az oesophagus kontraktilitását. E két alapvető mutató alapján a kutatások és vizsgálatok két nagy csoportra oszthatók: azokra, amelyek nyilvánvalóan abnormálisak, és azok, amelyek határvonalas, klinikailag bizonytalan jelentőségű rendellenességek.

A Chicago osztályozás legfontosabb kategóriái között szerepelnek a következő zavarok: achalasia, EGJ kiáramlási obstrukció, abnormalitás a motoros működésben, oesophagus görcsök, hyperkontraktilis (jackhammer) oesophagus, valamint a perisztaltikus mozgás hiánya vagy gyengesége. Ezen kívül a határvonalas motorikus zavarok közé tartozik a gyakori perisztaltikus hibák, gyenge perisztaltika, gyors kontrakciók és a hypertensiv (nutcracker) oesophagus is.

A nutcracker oesophagus kifejezés Dr. Donald Castell nevéhez fűződik, aki a világ talán legismertebb szakértője az oesophagus motilitási rendellenességeinek. Az ilyen típusú oesophagus esetén a nyelőcsőben mért nyomás olyan magas, hogy azt akár egy diót is eltörhetné – innen ered a „nutcracker” (diótörő) elnevezés. A normál nyelőcső-összehúzódások amplitúdója 30 és 180 mmHg között mozog, míg a nutcracker oesophagus esetén az átlagos amplitúdó meghaladja a 180 mmHg-t. Ennek következményeként mellkasi fájdalom és dysphagia (nyelési nehézségek) jelentkezhetnek, bár az, hogy a magas amplitúdó közvetlenül okozza-e ezeket a tüneteket, még mindig vitatott. A kezelés általában refluxterápiából és simaizom relaxációs gyógyszerekből áll, például kalciumcsatorna-blokkolókból vagy nitrátokból.

Bár az oesophagus görcsök gyakran a magyarázatlan mellkasi fájdalom és dysphagia forrásaként szerepelnek a klinikai gyakorlatban, több nagyobb kutatás is arra utal, hogy ezek valójában ritkák, és egy nagyobb vizsgálat szerint mindössze 3%-ban fordulnak elő a magyarázatlan mellkasi fájdalom vagy dysphagia esetén. A diagnózis arany standardja az oesophagus manometria, bár a bárium röntgenfelvétel is erősen gyanúsíthatja a problémát. A kezelés ismételten refluxterápiát és simaizom relaxációs gyógyszereket tartalmaz.

A szkleroderma oesophagus az egyik leggyakoribb motoros rendellenesség, amely a szkleroderma betegséghez kapcsolódik. A betegek több mint 90%-a tapasztal esophageal motilitási zavarokat, amelyek jellemzően hipotenzív alsó nyelőcső záróizmot és vagy aperisztaltikát, vagy gyenge perisztaltikát mutatnak. Ez az úgynevezett szkleroderma minta azonban nem kizárólagosan erre a betegségre jellemző, és más állapotokban is megjelenhet.

Ritka esetekben a kardiovaszkuláris rendellenességek is okozhatják a dysphagiát, például amikor az érrendszeri rendellenességek nyomást gyakorolnak a nyelőcsőre. Ilyen esetekben a dysphagia lusoria vagy dysphagia aortica állapotával találkozhatunk. Az előbbi esetben az aorta rendellenességei okozzák a problémát, míg az utóbbi esetben az aorta aneurizma vagy súlyos ateroszklerózis nyomhatja a nyelőcsövet, különösen idős felnőttekben.

A funkcionális dysphagia a Róma III kritériumok szerint úgy definiálható, mint egy olyan érzés, amikor a szilárd vagy folyékony étel a nyelőcsövön keresztül rendellenes módon halad át, miközben nincs reflux, strukturális rendellenesség vagy meghatározott motilitási zavar. Ezt az állapotot gyakran viscerális hyperszenzitivitásnak tekintik. A betegek számára a legfontosabb a nyugtatás és az ismert kiváltó tényezők elkerülése, mivel a kezelés jellemzően támogató jellegű.

A nyelőcső dysphagiás betegeinek értékelése nem egységes, és a helyi szokások alapján eltérő megközelítések léteznek. Bár a társadalmi irányelvek már több mint egy évtizede nem frissültek, továbbra is vita tárgya, hogy melyik vizsgálat legyen az elsődleges: a felső endoszkópia vagy a bárium röntgenfelvétel. Az orvosi közösség gyakran javasolja, hogy először bárium röntgenfelvételt végezzenek, majd szükség szerint endoszkópiát, biopsziával és esetleg dilatációval, ha mechanikai elzáródás gyanúja merül fel.

A manometria két fő típusa – a hagyományos manometria és a magas felbontású oesophagus manometria – közötti különbség a szenzorok elhelyezkedésében és számában rejlik. Míg a hagyományos manometria 5 cm-es távolságra helyezi el a szenzorokat, a magas felbontású manometria szenzorai maximum 1 cm távolságra helyezkednek el, ezáltal lehetővé téve a nyelőcső nyomásmintázatainak részletesebb elemzését. Ennek eredményeként a magas felbontású manometria adatai intuitívabb formában jelennek meg, mint nyelőcső nyomás-táblázat.

A kezelési stratégiák pontos meghatározása mindig a teljes klinikai kép alapján történik, és gyakran a diagnózis eredményeihez igazítják az orvosok a terápiás beavatkozásokat.

Mi a Barrett-nyelőcső kockázata, és hogyan kell kezelni?

A Barrett-nyelőcső (BE) olyan állapot, amelyben a nyelőcső alsó szakaszán megváltozik a normál hám, és helyette a gyomor vagy bélhámhoz hasonló epitélium alakul ki. A rövid szegmentumú BE definíció szerint a megváltozott epitélium hossza kevesebb, mint 3 cm, míg a hosszú szegmentumú BE esetén ez a szakasz meghaladja a 3 cm-t. A diagnózisban fontos szerepet játszik az endoszkópos vizsgálat, ahol a szalmon színű epitélium jól elkülönül a normál szürke hámrétegtől.

A Barrett-nyelőcső legnagyobb veszélye a rák kialakulásának megnövekedett kockázata, bár az abszolút kockázat egyéni szinten alacsonynak tekinthető. A becslések évente 0,1-0,4% közötti rákos átalakulást jeleznek, ugyanakkor a BE-s betegek esetében az ezerszeresére emelkedhet a nyelőcső adenokarcinóma kialakulásának valószínűsége a normál lakossághoz képest. A rák kialakulása általában az 50 év feletti életkorra tehető, és erősen összefügg a Barrett-nyelőcső hosszával, illetve a férfi nemmel. Az elhízás kiemelkedő rizikófaktor, amely befolyásolható, míg a dohányzás hatása még nem teljesen tisztázott.

A kezelés célja elsősorban a gastrooesophagealis reflux betegség (GERD) tüneteinek enyhítése, a nyálkahártya gyulladásának csökkentése és a dysplasia vagy rák korai felismerése, ami lehetővé teszi a megfelelő beavatkozást. A protonpumpa-gátlók (PPI) használata mérsékelheti a dysplasia és rák kockázatát, bár magas szintű bizonyítékok hiányoznak. Egyes tanulmányok szerint a sztatinok és az aszpirin kombinált alkalmazása szignifikánsan csökkentheti a daganat kialakulását, ám a megelőző stratégiaként nem alkalmazzák széles körben. A fundoplikációs műtét (a reflux sebészi kezelése) nem bizonyult hatásosnak a rák megelőzésében.

A rutin endoszkópos szűrés nem ajánlott, csak a magas rizikójú betegek — férfiak, fehér bőrűek, 5 évnél régebbi refluxbetegség, családi halmozódás — esetén javasolt a vizsgálat. A nyelőcső Barrett-hámjának endoszkópos felmérésében a Prague C & M kritériumok segítik a metaplázia körkörös (C) és maximális (M) kiterjedésének pontos meghatározását. A biopsziás mintavételhez a színes endoszkópia és a virtuális kromoszkópia (NBI) alkalmazása ajánlott, mivel ezek segítségével jobban megkülönböztethetők a korai neoplasztikus elváltozások.

A biopsziás protokoll szerint dysplasia nélküli betegeknél 2 cm-es intervallumban, míg korábban dysplasiás betegeknél 1 cm-es intervallumban történik négynegyedes mintavétel, kiegészítve a látható eltérések célzott mintavételével. Dysplasia bizonytalansága esetén 3-6 hónap PPI kezelés után megismételt endoszkópia javasolt, majd amennyiben a státusz változatlan, évente kontroll.

A dysplasiás állapotok patológiai diagnosztikája során jelentős az interobserver variabilitás, ezért minden dysplasiás vagy bizonytalan esetben egy vagy több szakértő gasztropatológus véleménye szükséges. Az LGD diagnózisát gyakran túlbecsülik, ezért a megerősített diagnózis nélkül nem indokolt az ablációs kezelés. Megerősített LGD esetén az endoszkópos abláció – elsősorban radiofrekvenciás – ajánlott, mivel jelentősen csökkenti a magas fokú dysplasia vagy rák kialakulásának esélyét.

Fontos megérteni, hogy a Barrett-nyelőcső egy komplex állapot, amely folyamatos monitorozást és személyre szabott kezelést igényel. A betegek kockázatának pontos meghatározása a megfelelő diagnosztikai módszerekkel és patológiai értékeléssel kulcsfontosságú a túlkezelés vagy alulkezelés elkerülése érdekében. Az életmód-változtatás, különösen az elhízás kezelése, alapvető szerepet játszik a rizikó mérséklésében. Bár az orvosi kezelés elősegítheti a folyamat lassítását, jelenleg nincs olyan egyértelműen bizonyított terápiás módszer, amely garantáltan megelőzné a rák kialakulását. Ezért a rendszeres, szakszerű endoszkópos követés, valamint a több szakterület összehangolt munkája nélkülözhetetlen a sikeres menedzsmenthez.

Milyen tumorjelzők és képalkotó eljárások segítik a fókuszos májléziók diagnosztikáját?

A májfókuszok detektálásában és jellemzésében az elmúlt években jelentős fejlődés történt a számítógépes tomográfia (CT) és a mágneses rezonancia képalkotás (MRI) területén. Az MRI kontrasztanyagok fejlődése lehetővé tette a korábban alkalmazott nukleáris medicina alapú protokollok háttérbe szorulását. A triphasikus CT, amely gyors felvétel készítésére képes egyetlen légvétel alatt, kiemelkedő jelentőségű, mert ezzel kiküszöbölhető a légzés miatti mozgás és a kontrasztanyag különböző perfúziós fázisai (nem kontrasztos, arterialis, portális vénás és késői fázisok) jól elkülöníthetők. Az arterialis fázisban, amely a májartériás vérellátás által táplált elváltozások (mint a HCC és a hipervaszkuláris áttétek) esetén a legfeltűnőbb, a daganatok könnyebben azonosíthatók. A portális vénás fázis a normál májparenchyma maximális kontrasztját nyújtja, elősegítve a hipovaszkuláris léziók felismerését, mint a vastagbél, gyomor vagy hasnyálmirigy áttétei. A CT különösen ajánlott cirrhosisos betegeknek, akik nem bírják az MRI légzésmegtartási követelményeit vagy akiknél ascites miatt a máj mozgása MRI képzavarokat okozhat.

Az Amerikai Radiológiai Kollégium által kidolgozott LI-RADS (Liver Imaging Reporting and Data System) rendszer egységes keretet ad a májléziók képalkotó értékelésére. Cirrhosisos betegeknél, ha a májtömeg LI-RADS-5 kritériumoknak felel meg, akkor a daganat malignitása több mint 95%-os bizonyossággal állítható fel biopszia nélkül is, még normális AFP szint mellett is.

A kontrasztos ultrahang, bár nem elterjedt az Egyesült Államokban az FDA jóváhagyásának hiánya miatt, külföldön alkalmazható a jó- és rosszindulatú elváltozások elkülönítésére, csökkentve a költségeket és a sugárterhelést.

A leggyakoribb jóindulatú májlézió a cavernás hemangioma, amely a népesség akár 20%-ában előfordulhat, elsősorban nőknél, többnyire egyedülálló, 3 cm-nél kisebb, tünetmentes elváltozásként. Ritkán okoznak panaszt vagy nyomást más szervekre, amikor sebészi eltávolítás válhat szükségessé. A hemangiomák mikroszkóposan vérrel telt érkapillárisokból állnak, amelyek kötőszöveti septumokkal vannak elválasztva. Kasabach-Merritt szindróma, egy ritka fogyasztásos koagulopátia és trombocitopénia, a hemangiomához társulhat, és műtéti kezelést igényelhet.

A májadenómák diagnosztikája során fontos szempont a tartós fogamzásgátló tabletta használat, melynek elterjedése óta gyakoribbak ezek a jóindulatú daganatok. Középkorú nők körében a leggyakoribb, és az anabolikus szteroid használat férfiaknál is rizikót jelenthet. A májadenómák jól körülhatárolt, húsos, vaskos érrajzolatú daganatok, amelyek mikroszkóposan hepatocitákból állnak, epeutak vagy portális területek nélkül. A diagnózisban a gadoxetát-disodium (Eovist) kontrasztanyaggal végzett MRI a legalkalmasabb, mert a májadenómák nem veszik fel a kontrasztanyagot az epeúti fázisban, szemben az egészséges májszövettel.

Fontos az orális fogamzásgátlók és egyéb hormonális tényezők figyelembevétele a májfókuszok differenciáldiagnosztikájában, mert ezek az információk jelentősen befolyásolják a terápiás döntéseket és a prognózist.

Az említett tumorjelzők és képalkotó eljárások alkalmazása során tudatosítani kell, hogy egyik módszer sem tökéletes, ezért a klinikai kontextus, a beteg előzményének, rizikófaktorainak figyelembevétele elengedhetetlen. A képalkotó vizsgálatok és tumorjelzők eredményeit egymással összhangban kell értékelni a pontos diagnózis felállítása érdekében. Az ultrahang például jó első lépés lehet, de gyakran nem ad elegendő információt a lézió jellegének meghatározásához, ezért gyakran van szükség CT vagy MRI vizsgálatra.

A májfókuszok felismerése, értékelése és differenciálása komoly kihívást jelent, különösen a cirrhosisos betegek esetén, ahol a rosszindulatú és jóindulatú elváltozások elkülönítése kulcsfontosságú a megfelelő kezelés kiválasztásához. Ezért a korszerű képalkotó eljárások és tumorjelzők integrált használata nélkülözhetetlen a modern hepatológiai és onkológiai gyakorlatban.