Hogyan kezeljük az akut cholecystitist, és milyen kezelési lehetőségek állnak rendelkezésre a műtéti beavatkozásra nem alkalmas betegek számára?

Az akut cholecystitis kezelése során az első és legfontosabb lépés a beteg kórházi felvétele, ahol megfelelő támogató kezelést kap, és antibiotikumokat adnak be, amelyek a Gram-negatív organizmusokat és anaerobokat is lefedik. Az időben, a betegség kezdetét követő 7 napon belül végzett cholecystectomia rövidebb kórházi tartózkodást eredményez, összehasonlítva a késleltetett kezeléssel (1-2 hónap). Az időben elvégzett cholecystectomia általában laparoszkópos módszerrel történik, de a szövődmények miatt a konverziók aránya magasabb, mint azoknál a betegeknél, akiknél egyszerű epekövekről van szó. A késleltetett cholecystectomia nagyobb kockázattal jár a visszatérő epeúti szövődmények tekintetében.

A cholecystectomia egyik leggyakoribb szövődménye az epevezeték sérülése, melynek előfordulása 0,5%-ra tehető. Ez a sérülés az enyhe epefolyásoktól egészen az epevezeték teljes elvágásáig terjedhet, és bár az esetek többségét endoszkópos beavatkozásokkal lehet kezelni, néhány esetben sebészeti helyreállítás szükséges. Az életfontosságú erek vagy bélkárosodás kockázata 0,02% körüli. A peritonitis, a posztoperatív vérzés és az intraabdominális tályogok előfordulása is ritka, ezek mindössze 0,5%-ban fordulnak elő.

A műtéti kezelés mellett léteznek gyógyszeres terápiák is az epekövekkel kapcsolatos betegségek kezelésére. Az ursodeoxycholsav (Ursodiol) alkalmazása orális epeoldó terápiaként segíthet csökkenteni az epe koleszterinszaturációját, és fokozatosan feloldhatja a koleszterinben gazdag epeköveket. Azonban a vizsgálatok azt mutatták, hogy a módszer nem hatékony az epeköves betegségekkel kapcsolatos tünetek és szövődmények megelőzésében, és az 5 éves kiújulási arány meghaladja az 50%-ot, 10 év után pedig akár 80%-ot is elérhet. Ezért ezt a kezelést inkább nem műtéti betegek számára javasolják, különösen a kis, nem kalkifikált, koleszterinben gazdag kövekkel rendelkező egyéneknél.

A közös epevezeték köveinek diagnosztizálására többféle módszer is rendelkezésre áll, és a kiválasztott technika a beteg kockázati csoportjától függ. A közepes vagy magas kockázatú betegek esetében az endoszkópos retrográd cholangiopancreatográfia (ERCP) elvégzése javasolt, míg a közepes kockázatú betegek számára az EUS, a mágneses rezonancia cholangiopancreatográfia (MRCP) vagy az intraoperatív cholangiográfia egyaránt megfelelő választás lehet. Mindhárom módszer érzékenysége és specificitása meghaladja a 90%-ot, és segíthetnek az endoszkópos kezelést igénylő betegek azonosításában.

A terhes nők kezelése külön figyelmet igényel. A laparoscopos cholecystectomia elvégezhető a terhesség bármely szakaszában, ha az indikáció sürgős, azonban a második trimeszter a legbiztonságosabb időpont. Az epevezeték köveinek kezelése során az ERCP végrehajtása indokolt, amit tapasztalt endoszkópos szakembereknek kell végezniük, figyelembe véve a sugárzási expozíció minimalizálását. A szimptómás epeúti kövekkel rendelkező, de tünetmentes terhes nők számára javasolt a szülés utáni cholecystectomia.

Porcelán epehólyagról beszélünk, amikor az epehólyag falában intramurális kalcifikáció alakul ki. A diagnózis hasi röntgenfelvétellel, ultrahangos vizsgálattal vagy hasi CT-vel állítható fel. Az epehólyag profilaktikus eltávolítása ajánlott a rák kockázatának megelőzése érdekében, mivel a porcelán epehólyag esetében az esetek több mint 30%-ában rosszindulatú daganat alakulhat ki.

Az epekövek migrációjából adódó szövődmények közé tartozik a gallstone ileus, amikor a nagy kövek átszakítják az epehólyag falát, és bejutnak a gyomor-bél traktusba, ami elzáródást okozhat. A kövek leggyakrabban az ileumban akadnak el, és gyakori radiológiai jelenség a pneumobilia. A kövek a gyomorba is átszakíthatják a falat, és elzárhatják a pylorust (Bouveret-szindróma). A cholecystocolonikus fistulák epesav-malabszorpciót és hasmenést is okozhatnak.

Az epehólyag polipjai lehetnek neoplasztikus növekedések vagy jóindulatú, koleszterinlerakódásokból kialakuló pseudopolipok. A koleszterin polipok a leggyakoribb típusú epehólyag polipok, de előfordulhatnak adenomyomatosesek, adenómák vagy adenokarcinómák is. Az ilyen polipok gyakran véletlenül kerülnek felismerésre hasi ultrahangos vagy CT-vizsgálatok során. A malignus polipok nagyobb valószínűséggel egyediek, sessilisek és 1 cm-nél nagyobbak. Az ilyen betegek esetében javasolt a cholecystectomia elvégzése, mivel a malignitás kockázata magas. A kisebb polipokat ultrahangos vizsgálattal lehet követni.

end

Hogyan működik az endoszkópos ultrahang és miért fontos a pontos stádium meghatározásában a gyomor-bélrendszeri daganatok esetében?

Az endoszkópos ultrahang (EUS) egy olyan vizsgálati módszer, amely az ultrahang technológia előnyeit kombinálja az endoszkópiás képi megjelenítéssel, lehetővé téve a közvetlen vizsgálatot az emésztőrendszer belső struktúráiról. Az ultrahangos hullámok frekvenciája 20 000 Hz felett van, így kívül esnek az emberi hallás tartományán. Az EUS során az ultrahangos transzducer a hanghullámokat generálja, és azokat a piezoelektromos kristályok segítségével átalakítja mechanikai rezgésekké. Ezen hanghullámok az alkalmazott közegben elnyelődnek, visszaverődnek, vagy megtörnek, lehetővé téve a szövetek vizualizálását és azok pontos helyének meghatározását.

A legfontosabb különbség a radikális és lineáris echoendoszkópok között a képek készítési módjában rejlik. Míg a radikális echoendoszkóp 360 fokban képes képeket készíteni, a lineáris echoendoszkóp 120 fokos síkban képes megjeleníteni a képeket, és alkalmas arra, hogy tűt vezetjen a biopsziás csatornán keresztül a célzott szövetbe, így lehetővé téve szövetminták vételét és terápiás beavatkozásokat is.

A gyomor-bélrendszeri daganatok esetében az EUS különösen fontos szerepet játszik a T (tumor) és N (nyirokcsomó) stádiumok meghatározásában. A pontos stádiummeghatározás kritikus a daganatok megfelelő kezelésében, mivel ez alapján döntenek a műtét, a kemoterápia, vagy az endoszkópos kezelés módjáról. A pontos stádiummeghatározás különösen a nyelőcső, gyomor, hasnyálmirigy és végbél daganatai esetén hasznos, ahol az EUS segít a daganat kiterjedésének, a nyirokcsomó-elváltozások jelenlétének és az esetleges távoli áttétek vizsgálatában.

Egyes esetekben az EUS során végzett finomtű-biopszia (FNA) szükséges a gyanús szövetek mintavételéhez, hogy a pontos diagnózist megerősítsék. A biopszia segíthet megerősíteni a rosszindulatú elváltozásokat, növelve az EUS érzékenységét és specifitását. A nyelőcsődaganatok stádiumozásában a szövettani és EUS eredmények összevetése nélkülözhetetlen a megfelelő kezelési stratégia kialakításához.

A gyomorrák stádiumozásában az EUS szintén kulcsfontosságú, mivel ez lehetővé teszi a daganat pontos lokalizálását és az áttétek kimutatását a környező szövetekben. A gyomor falának vastagodása és az alárendelt szövetek elváltozása gyakran malignitásra utalhat, különösen, ha az EUS során a szubmukóza, a musculáris propria vagy a serosa rétegek vastagodását észlelik. A gyomor állapotának részletes vizsgálata fontos a helyi stádium meghatározásában, és segíthet a megfelelő kezelés megtervezésében, mint például az endoszkópos nyálkahártya-rezekció vagy szubmukózus disszekció a T1N0 stádiumú daganatok esetében.

Fontos megérteni, hogy az EUS nemcsak a daganatok helyi kiterjedésének meghatározásában segít, hanem döntő szerepe van a kezelés melletti döntésekben is. A pontos stádiummeghatározás kulcsfontosságú a daganatos betegségekkel kapcsolatos terápiás stratégiák optimalizálásában és a betegek kezelésének személyre szabásában.

Miért fontos a H. pylori fertőzés kezelése a gyomorrák megelőzésében?

A gyomorrák előfordulásának növekvő és csökkenő tendenciái az elmúlt évtizedekben különböző tényezőkhöz kapcsolódnak, amelyek a betegség kialakulásában szerepet játszanak. Az egyik legfontosabb tényező, amely a gyomorrák előfordulását befolyásolja, a Helicobacter pylori (H. pylori) fertőzés. A gyomorrák kialakulásának szoros összefüggésben van a krónikus H. pylori fertőzéssel, amely az esetek körülbelül 90%-ában áll a háttérben. A betegség előfordulása területi és etnikai különbségeket is mutat, és számos külső tényező – mint például a táplálkozás és genetikai hajlam – is befolyásolja a betegség kockázatát.

A gyomorrák a világ egyik leggyakoribb és legveszélyesebb rákbetegsége. Évente körülbelül egymillió embernél diagnosztizálnak gyomorrákot, és a legnagyobb előfordulás Ázsiában, Közép-Ázsiában, Kelet-Európában és Dél-Amerikában figyelhető meg. Ezen kívül a gyomorrák a harmadik leggyakoribb halálok a rákos betegségek között. A betegség előfordulása és halálozása ugyan csökkent az utóbbi évtizedekben, de még mindig jelentős közegészségügyi problémát jelent.

A gyomorrák és a H. pylori közötti kapcsolat egyértelmű: a fertőzés a gyomorban gyulladást, atrófiás gastritist és végső soron achlorhydriát (a gyomorsav teljes hiányát) okozhat. Azoknál a személyeknél, akik hosszú ideje szenvednek a fertőzéstől, kétszeresére nő a gyomorrák kockázata. A H. pylori fertőzés kezelése, különösen annak eradikációja, jelentős mértékben csökkenti a gyomorrák kialakulásának esélyét, még akkor is, ha a személy egyéb genetikai és környezeti tényezők hatásának is ki van téve.

A H. pylori fertőzés és a gyomorrák közötti kapcsolat kutatásai megerősítették, hogy a fertőzés elősegíti a gyomor nyálkahártyájának gyulladását, amely fokozatosan atrophiához vezethet, elősegítve a gyomorrák kialakulásának kedvező környezetét. Azonban fontos hangsúlyozni, hogy nem minden H. pylori fertőzés vezet gyomorrákhoz. A kutatások szerint genetikai és környezeti tényezők is hozzájárulnak a rák kifejlődéséhez, és csak a fertőzés kezelése önállóan nem biztosít teljes védelmet a betegség kialakulása ellen.

A táplálkozás is jelentős szerepet játszik a gyomorrák kialakulásában. A kutatások azt mutatják, hogy a sózott vagy füstölt húsok és halak nagy mennyiségben történő fogyasztása növeli a betegség kockázatát. Ezzel szemben a friss zöldségek és gyümölcsök rendszeres fogyasztása védelmet jelenthet a rák kialakulása ellen. A táplálkozás hatása különösen fontos a magas előfordulású területeken, mint Ázsia és Kelet-Európa, ahol a diéta jelentős szerepet játszik a gyomorrák előfordulásában. Érdekes módon a gyomorrák előfordulása csökkenhet, ha az emberek magas előfordulású területekről alacsony előfordulású helyekre költöznek, ahol az étrend más jellegű.

A gyomorrák kezelése leginkább sebészeti beavatkozással történik, de a kemoterápiás és sugárkezelési módszerek alkalmazása is jellemző. Az operációt követően a túlélési esélyek a betegség stádiumától függően változnak. A korai stádiumban diagnosztizált esetekben a gyógyulás esélye jelentősen magasabb, mint a késői stádiumban lévő betegek esetében.

Az örökletes tényezők, a H. pylori fertőzés és az életmódbeli szokások összessége határozza meg a gyomorrák kockázatát. A fertőzés időben történő kezelése, az egészséges táplálkozás, valamint az egészséges életmód jelentősen csökkentheti a betegség kialakulásának esélyét. A gyomorrák megelőzésében és korai felismerésében tehát kulcsfontosságú szerepe van a rendszeres szűrővizsgálatoknak és a kockázati tényezők figyelembevételének.

A bakteriális cholangitis kezelése PSC-ben és egyéb terápiás lehetőségek

A visszatérő cholangitis és a szepszis, különösen, ha ezek nem reagálnak más terápiákra, olyan speciális esetek, ahol a betegek mátranszplantációs lehetőséget kaphatnak. Az ilyen betegek kezelésében a transzplantáció lehet az egyetlen életmentő megoldás.

A biliáris szűkületek kezelése PSC-ben többféle módszert alkalmazhat. A ballon-dilatáció, amely domináns szűkületek kezelésére alkalmazható transzhepatikus vagy endoszkópos megközelítéssel, hatékony lehet a biliáris obstrukció enyhítésére. A ballon-dilatáció különösen hasznos azok számára, akiknek akut bilirubinszint-emelkedése vagy friss bakteriális cholangitisük van. Azonban a hosszú ideje fennálló sárgasággal rendelkező betegek esetében a ballon-dilatáció hatékonysága csökkenhet. Egyes tanulmányok arra figyelmeztetnek, hogy a biliáris stentek alkalmazása növelheti a szövődmények kockázatát, ezért alkalmazásukat csak akkor indokolt, ha a szűkület klinikailag jelentős és nem reagál a dilatációra. A ballon-dilatáció és/vagy stentelés után a rövid, 5-7 napos antibiotikumos kezelés segíthet csökkenteni a posztprocedurális cholangitis kockázatát.

A palliatív kezelések közül a saját expanzív fém stentek alkalmazása jöhet szóba előrehaladott cholangiocarcinoma vagy epehólyagrák esetén, ha a beteg várható élettartama meghaladja a 3-6 hónapot. Az endoszkópos ultrahang-vezérelt cholecystogastrostomia vagy cholecystoduodenostomia alkalmazható olyan nem operábilis betegek számára, akiknél a cisztikus vezeték obstrukciója tüneteket okoz. Ha az ERC nem enyhíti a nem operábilis, előrehaladott rosszindulatú biliáris obstrukciót, akkor endoszkópos ultrahang-vezérelt hepaticogastrostomia vagy choledochoduodenostomia is alkalmazható.

A PBC kezelésében elért előrelépések ellenére egyes betegek nem reagálnak megfelelően az UDCA kezelésre. Az életkor és a nem befolyásolják a választ. Az idősebb betegek, különösen azok, akik 70 éves koruk felett kezdenek kezelést, jobb válaszadók lehetnek, míg a fiatalabb betegek (30 év alattiak) válasza gyengébb lehet. A cirrhosisos betegek esetén pedig az UDCA alkalmazásának hatékonysága jelentősen csökkenhet.

A PSC-ben alkalmazott orvosi kezelés hatékonysága továbbra is kérdéses. Az UDCA alapdózisa (13-15 mg/kg/nap) ugyan javíthatja a biokémiai paramétereket, azonban a szövettani vagy túlélési eredményekre nincs jelentős hatása. Bár magasabb dózisok (20-30 mg/kg/nap) kedvező hatásokat mutattak két pilot vizsgálatban, egy nagy, randomizált, kettős vak klinikai vizsgálat nem igazolta ezeket az eredményeket. A magasabb dózisok alkalmazásával a túlélési előny nem lett bizonyítva, és felvetődtek a biztonságossági aggályok.

A májátültetés szerepe PBC-ben és PSC-ben különösen fontos, mivel a végstádiumú betegek számára az egyetlen hatékony kezelési lehetőséget jelentheti. A májátültetés után a betegek öt éves túlélési aránya 85-90% között mozog, és javulást mutat a beteg életminősége is. A transzplantáció figyelembevételét a fokozódó májfunkciós zűrökkel, komorbiditásokkal (például hepatocelluláris carcinoma) és az életminőség csökkenésével összefüggésben mérlegelik. A transzplantáció előtt különféle kezelési módszerek, mint a kemoradiációs neoadjuváns kezelés, brachyterápia, alkalmazhatók.