Mi az a felső gastrointestinalis vérzés és hogyan kezeljük?

A felső gastrointestinalis (GI) vérzés az esophagus, a gyomor vagy a duodenum olyan vérzését jelenti, amely a Treitz-szalagtól proximálisan alakul ki. Ez a probléma a sürgősségi osztályokra érkező betegek között gyakori, és évente több mint 300 000 kórházi felvételt eredményez, a halálozási arány pedig 3,5–10% között mozog. A felső GI vérzés klinikai képe változatos lehet, de leggyakrabban melena (fekete, szurokszerű széklet), hematemesis (vérhányás vagy kávézacc szerű hányadék) vagy hematochezia (vér a székletben) formájában jelentkezik. Különösen a melena, amely már kis mennyiségű, mintegy 50 ml vér ürülése esetén is megjelenhet, az egyik legjellemzőbb tünet, bár előfordulhat más, distalabb vérzési helyek esetén is. A hematochezia inkább alsó GI vérzésre utal, de nagy mennyiségű felső GI vérzés is okozhatja, különösen ha a beteg hemodinamikailag instabil. Egyéb tünetek, mint hasi fájdalom, gyomorégés, illetve a májbetegségre utaló jelek (például ascites, pókháló angioma) segíthetnek az ok feltárásában.

A klinikai ellátás egyik legfontosabb feladata a betegek kockázati szint szerinti osztályozása annak érdekében, hogy azonnali beavatkozást igénylő eseteket elkülönítsük azoktól, akik esetleg nem igényelnek sürgős endoszkópos vizsgálatot, vagy akár otthoni megfigyeléssel is kezelhetők. A kockázatfelmérés során a kórtörténet, a fizikális vizsgálat, a vitális paraméterek és laboratóriumi eredmények egyaránt jelentőséggel bírnak. Magas kockázatot jelez többek között a daganatos betegség, májcirrózis, jelenlegi vérhányás, hemoglobin-szint 8 g/dL alatt, valamint instabil életjelenségek. A vérvesztés mennyisége is meghatározó: 500–1000 ml vérvesztés nyugalmi tachycardiát, 1000 ml ortosztatikus hypotoniát, 2000 ml vagy annál nagyobb vérvesztés sokkot eredményezhet.

A kockázatbecslésben alkalmazott validált pontozórendszerek közül a Glasgow-Blatchford Score (GBS) ajánlott a nagyon alacsony kockázatú betegek azonosítására, akik akár azonnal elbocsáthatók az osztályról ambuláns kontroll mellett. A GBS 0–1 pontértéknél a transzfúzió, invazív beavatkozás vagy halálozás kockázata ≤1%. További prognosztikus eszközök a súlyosabb esetek kórházi mortalitásának előrejelzésére az AIMS-65, illetve a Rockall-score, amely az endoszkópos eredmények bevonásával történik.

Fontos megérteni, hogy a felső GI vérzés egy komplex állapot, melynek kezelése multidiszciplináris megközelítést igényel. A betegek állapotának folyamatos monitorozása, a vérzés okának mielőbbi azonosítása és az adekvát endoszkópos beavatkozás kritikus a mortalitás és morbiditás csökkentése érdekében. Emellett a szupportív ellátás, amely magában foglalja a folyadékpótlást, vérkészítmények adását és az antiszekréciós terápia bevezetését, alapvető jelentőségű. Az endoszkópos beavatkozások körültekintő időzítése és kivitelezése jelentősen befolyásolja a kimenetelt, különösen a magas kockázatú csoportokban.

Az is fontos, hogy a felső GI vérzés nem önálló betegség, hanem egy tünet, amely mögött különböző patológiák húzódhatnak meg, ezért az etiológia pontos meghatározása nélkülözhetetlen a célzott kezeléshez és a kiújulás megelőzéséhez. A betegek edukációja, a kockázati tényezők – mint például a nem szteroid gyulladáscsökkentők (NSAID-ok) használata, Helicobacter pylori fertőzés, vagy alkohol fogyasztás – kezelése, továbbá a megfelelő utókövetés kiemelten fontos a hosszú távú eredmények érdekében.

Viscerális hyperszenzitivitás és a posztinfekciós irritábilis bél szindróma (PI-IBS)

A viscerális hyperszenzitivitás, amelyet a bélfalban végzett ballonnyomásos tesztek során mért alacsony fájdalomküszöbök jeleznek az IBS-es betegek esetében, a fájdalom szimptómák egyik kiváltó oka. Az IBS-es betegek béltraktusa érzékenyebbé válik, és a fájdalom küszöbe lecsökken, ami abnormális reakciókat vált ki a bélben végbemenő mechanikai vagy kémiai ingerekre. A viscerális hyperszenzitivitás oka még nem teljesen tisztázott, de a kutatók egyre inkább úgy vélik, hogy a noxikus ingerek képesek megváltoztatni a perifériás és központi idegsejtek szinaptikus hatékonyságát. Ezt a változást leggyakrabban a bélbélsejtekben zajló szerotonin (5-HT) felszabadulásának, illetve az aktivált immunsejtekből és gyulladásos sejtektől származó citokinek felszabadulásának tulajdonítják. A noxikus ingerek hatására a neuronok fájdalommemóriát alakíthatnak ki, amely hosszú időn keresztül megmaradhat, még akkor is, ha az inger megszűnt.

Az IBS-es betegek hajlamosabbak lehetnek a szenzitizációra is. A fokozott stressz hatására kialakuló ismétlődő szigmoid kontrakciók fokozhatják a sensitizációt egy arra hajlamos személyben, így okozva a rectosigmoid hyperszenzitivitást. A szenzitizáció kialakulása különösen fontos, mivel a betegek gyakran hosszú távú, krónikus fájdalmakat tapasztalhatnak, amelyeket a szokásos fájdalomcsillapítók nem mindig képesek kezelni.

A PI-IBS-re vonatkozóan két új biomarker, a cytolethal distending toxin B (CdtB) és az antivinculin antitestek, amelyek segíthetnek az IBS-diagnózis pontosabb meghatározásában, különösen azokban az esetekben, amikor a hasmenéses típust észlelnek. A kutatások azt mutatták, hogy az IBS-D-ben szenvedő betegek esetében ezek az antitestek gyakrabban fordulnak elő, mint a gyulladásos bélbetegséggel vagy celiákiával diagnosztizált pácienseknél.

A stressz szerepe az IBS kialakulásában és tüneteiben kiemelkedő. Míg sokan tapasztalják, hogy a stressz és szorongás hatására hasmenés, székrekedés vagy hasi görcsök jelentkeznek, az IBS-es betegek számára ezek az érzések sokkal erősebben és tartósabban jelentkeznek. Az életben bekövetkező nagy stressz események, mint a szeretett személy halála, válás, illetve a fizikai, mentális vagy szexuális trauma gyakran társulnak az IBS tüneteinek megjelenésével.

Az IBS gyakori társbetegségei közé tartoznak olyan egyéb emésztőrendszeri és nem emésztőrendszeri panaszok, mint a dyspepsia, gyomorégés, korai teltségérzet, hányinger, illetve a húgyúti panaszok, szexuális diszfunkciók, izomfájdalmak, alvászavarok, fejfájás és krónikus fáradtság. A tünetek súlyossága összefüggésben állhat az IBS kiterjedtségével és intenzitásával, de fontos kiemelni, hogy ezen kísérő tünetek jelenléte nem segít megkülönböztetni az IBS-t az organikus bélbetegségektől.

Az IBS diagnózisa gyakran a tipikus tünetek felismerésén alapul, és a páciensek esetében az alábbi vizsgálatok elegendőek lehetnek: általános fizikális vizsgálatok és rutin laboratóriumi tesztek, mint a CBC. A Róma IV kritériumok alapján a hasi fájdalom heti legalább egyszeri előfordulása három hónapon belül a fő diagnosztikai jellemző, amelyhez székletürítési változások társulnak. Bár az IBS-t történelmileg a kizárásos diagnózisok közé sorolták, a modern kutatások alátámasztják, hogy az IBS diagnózisát akkor is felállíthatjuk, ha nem végeznek átfogó tesztelést.

A fruktóz intolerancia szerepe az IBS-ben jelentős, mivel a fruktóz, mint az egyik legédesebb cukor, számos élelmiszerben és italban megtalálható. A fruktóz intolerancia az IBS tüneteivel hasonló panaszokat okozhat, de a fruktóz felszívódási zavar előfordulása az IBS-es betegek körében nem nagyobb, mint az egészséges embereknél. Ugyanez igaz a laktóz intoleranciára is, bár a laktóz intolerancia gyakrabban fordul elő IBS-es betegek között. Azonban ezen intoleranciák nem tekinthetők az IBS közvetlen okának, és az esetek többségében csak a diétás módosítások segítenek a tünetek enyhítésében.

Mi az endoszkópos rák szűrés és megfigyelés szerepe a gyomor-bélrendszeri daganatok felismerésében és kezelésében?

Az endoszkópos rák szűrés során egészségesnek tűnő egyéneknél alkalmazzák az endoszkópiát — például felső endoszkópiát, kolonoszkópiát, endoszkópos ultrahangot vagy kapszula endoszkópiát — annak érdekében, hogy időben felfedezzék a daganatokat vagy azok előző állapotait. Az endoszkópos megfigyelés pedig ismert rosszindulatú vagy elődaganatos betegségben szenvedő betegeknél történik, célja a daganatok korai kimutatása vagy az olyan elváltozások azonosítása, amelyek további kezelést vagy értékelést igényelnek.

A vastagbélrák (CRC) az Egyesült Államokban mindkét nem körében a harmadik leggyakoribb halálok a daganatok között, évente több tízezer új esetet és halálesetet eredményezve. Az élettartam alatti kockázata 4,1%, és a betegség korai felismerése, különösen az elődaganatos elváltozások azonosítása és kezelése jelentősen hozzájárult a megbetegedések és halálozások csökkenéséhez az elmúlt évtizedekben. Hasonlóképpen, más gyomor-bélrendszeri betegségek is rendelkeznek jól körülhatárolt elődaganatos állapotokkal, amelyek felismerése és kezelése hatékony eszköz a daganatos halálozás megelőzésében.

A nyelőcsőrák esetében két fő típust különböztetünk meg: az adenokarcinómát (EAC) és a laphámrákot (SCC). Az adenokarcinóma főként a nyugati világban, különösen az Egyesült Államokban, a fehérbőrű férfiaknál gyakoribb, összefüggésben áll a Barrett-nyelőcsővel (BE), a gastrooesophagealis reflux betegséggel (GERD) és az elhízással. Ezzel szemben a laphámrák világszerte gyakoribb, de az Egyesült Államokban ritkább, főként fekete amerikaiaknál, és jelentős rizikófaktorai közé tartozik az alkoholfogyasztás, a dohányzás, valamint a humán papillomavírus-fertőzés.

A Barrett-nyelőcső az a kórállapot, amikor a normál, laphámsejtes nyelőcsőhámet a normálistól eltérő, bélhámhoz hasonló, gobletsejteket tartalmazó hengerhám váltja fel legalább 1 cm-es szakaszon. Ez az állapot az egyetlen ismert előző stádiuma az adenokarcinómának, ezért az endoszkópos szűrés és megfigyelés kiemelt jelentőségű. A krónikus GERD-ben szenvedők, akiknek legalább öt éve, heti rendszerességgel jelentkeznek a tüneteik, és akiknél három vagy több kockázati tényező (férfi nem, 50 év feletti életkor, fehér bőr, dohányzás, elhízás, elsőfokú rokon Barrett-nyelőcsővel vagy adenokarcinómával) fennáll, javasolt a szűrővizsgálat.

Az endoszkópos vizsgálat során az egész nyelőcsőben figyelmet kell fordítani a lazacszínű nyálkahártyára, amelyet magas felbontású fehér fényű endoszkópiával, illetve elektronikus vagy ecetsavas kromendoszkópiával vizsgálnak. Ezek a technikák segítenek a nyálkahártya mintázatának megjelenítésében, amely különböző szövettani elváltozásokra — például diszpláziára vagy korai daganatra — utalhatnak.

A Barrett-nyelőcső szövettani osztályozása nem diszpláziás, alacsony fokú diszplázia (LGD), magas fokú diszplázia (HGD) vagy bizonytalan dysplasia (IND) kategóriákra terjed ki. Az IND esetében másodvélemény szükséges egy, a gyomor-bélrendszeri patológiában jártas szakértőtől, mert ez az állapot hasonló progressziós kockázatot hordoz, mint az LGD. Az endoszkópos megfigyelés célja, hogy időben felismerjük és kezeljük a diszpláziát vagy a korai daganatot, mivel az EAC prognózisa általában kedvezőtlen, és a korai stádiumban történő felismerés jelentősen javíthatja a túlélési esélyeket.

A megfigyelési időközök a diszplázia mértékétől és a Barrett-szakasz hosszától függenek. Nem diszpláziás Barrett esetén 3–5 évente ajánlott endoszkópos kontroll, míg alacsony fokú vagy bizonytalan dyspláziánál gyakoribb ellenőrzés szükséges. Az LGD megerősítése után az intenzív megfigyelés vagy endoszkópos eradikációs terápia (EET) választható kezelési módok, melyek előnyeit és kockázatait részletesen meg kell beszélni a beteggel. A magas fokú diszplázia esetén a progresszió kockázata jelentős, ezért gyors és hatékony beavatkozás szükséges, mely szintén szövettani megerősítést igényel.