Az akut hasnyálmirigy-gyulladás (AP) kialakulásában különféle tényezők játszanak szerepet, melyek közül a fertőzések, anyagcsere-rendellenességek, valamint a hasnyálmirigy közvetlen sérülései a leggyakoribbak. HIV-fertőzött betegeknél például az AP kialakulását okozó leggyakoribb opportunista fertőzések között szerepel a citomegalovírus, a Cryptosporidium és a Toxoplasma. Az antiretrovirális kezeléshez alkalmazott gyógyszerek, mint a didanozin, trimetoprim-szulfametoxazol vagy pentamidin, szintén hozzájárulhatnak a hasnyálmirigy gyulladásához. Ezen felül a proteáz-inhibitorokat szedő HIV-fertőzötteknél lipidanyagcsere-zavarok, mint a hypertrigliceridémia és hypercholesterolémia, is előfordulhatnak, amelyek további rizikót jelentenek az AP kialakulásában.

A hasnyálmirigy trauma egy másik fontos tényező. A has közvetlen, tompa sérülései, például közlekedési balesetek során a hasnyálmirigy a gerincoszlophoz nyomódik, ami a mirigy parenchyma és a kivezetőcsövek sérüléséhez vezethet, így akut gyulladás alakulhat ki. Gyakori, hogy a tompa trauma nem jár a hasnyálmirigy-vezeték átszakadásával, amely akut pancreatitist okoz, de súlyosabb esetben a vezeték szakadása hasnyálmirigy ascitest eredményezhet. Krónikus szövődményként a vezeték szűkülete miatt krónikus pancreatitis alakulhat ki.

A pancreas divisum, egy veleszületett fejlődési rendellenesség, amely során a hasnyálmirigy vezeték rendszere nem egyesül teljesen, szintén kapcsolatba hozható az AP ismétlődésével. Ebben az esetben a hasnyálmirigy nagy része egy kisebb, másodlagos vezetéken keresztül ürül, ami elméletileg megnöveli a csatornarendszerben fellépő nyomást, és így az AP kockázatát. Ez az anomália azonban önmagában ritkán okoz panaszokat, általában más genetikai vagy életmódbeli tényezőkkel együtt válik klinikailag jelentőssé.

Az anyagcserezavarok közül a hypertrigliceridémia az AP jelentős, bár viszonylag ritka oka, a betegek 3%-ában játszik szerepet. Magas, 800 mg/dl fölötti triglicerid-szintek klasszikusan provokálják az AP-t, de már a mérsékelt emelkedés is kockázatot jelent. Az alkoholos „binge” ivás és ösztrogén terápia gyorsan emelheti a trigliceridszintet kritikus határ fölé. Az akut kezelés részét képezi az inzulin adása és a koplalás, míg hosszabb távon a zsírbevitel korlátozása és lipidcsökkentők alkalmazása segíthet az ismétlődés megelőzésében. Érdemes kizárni a családi chylomicronémia jelenlétét, különösen ismétlődő AP esetén. Az AP súlyosságát és lefolyását a trigliceridszint nagysága is befolyásolhatja, bár a pontos összefüggés vitatott.

A hypercalcemia, például primer hyperparathyreosis vagy tumoros folyamatok következtében, szintén fokozza az AP kialakulásának esélyét. Ez a kockázat tízszeres a normális populációhoz képest. A kalcium feltehetően a hasnyálmirigyben aktiválja a trypszinogént trypszinné, elősegítve ezzel a helyi autoemésztést és gyulladást. Malignus betegségek, mint a parathyroid carcinoma, multiplex myeloma vagy T-sejtes leukémia/limfóma, összefüggésbe hozhatók hypercalcemia okozta AP-vel. A kezelés alapja az intenzív folyadékpótlás és a biszfoszfonátok alkalmazása a csontreszorpció csökkentésére.

Az AP diagnózisa klinikai, laboratóriumi és radiológiai paraméterek együttes mérlegelésén alapul. A diagnózis igazolásához két a következő három kritériumból teljesülnie kell: jellegzetes hasi fájdalom, amely rendszerint az epigasztriumból a hát felé sugárzik, a vérben az amiláz vagy lipáz enzim szintjének háromszoros vagy annál magasabb emelkedése, valamint a képalkotó vizsgálatok során a hasnyálmirigy gyulladásának vagy komplikációinak igazolása. A kontrasztos CT a legmegbízhatóbb képalkotó módszer, különösen akkor, ha a diagnózis vagy az ok tisztázása szükséges, illetve súlyos vagy komplikált esetekben. Az ultrahang elsősorban epekövek kimutatására alkalmas, az MRCP és az endoszkópos ultrahang (EUS) pedig fontos szerepet játszanak a ductus rendszer és a kisebb kövek vizsgálatában, valamint terápiás beavatkozásokban.

Fontos megérteni, hogy az AP komplex kórkép, melynek kialakulásában számos, egymással kölcsönhatásban álló tényező játszhat szerepet, így az etiológiai vizsgálat során mindig széles körben kell gondolkodni. A genetikai hajlam, anyagcsere-zavarok, fertőzések, gyógyszerek, valamint a mechanikai sérülések egyaránt jelentősen befolyásolhatják a betegség kialakulását és lefolyását. A pontos diagnózis és a kiváltó okok feltárása nélkülözhetetlen a célzott kezelés és a relapszusok megelőzése érdekében.

Hogyan diagnosztizálhatjuk és kezelhetjük az akaláziát? Az akalázia típusai és kezelésük

Az akalázia a nyelőcső motilitási rendellenessége, amelyet az alsó nyelőcső záróizom (LES) fokozott tónusa és a nyelőcső simaizom perisztaltikus mozgásának hiánya jellemez. Az akalázia pontos oka még nem ismert, de bizonyos bizonyítékok arra utalnak, hogy autoimmun válasz következménye lehet, melyet egy fertőző ágensek váltanak ki. Az állapot általában három különböző manometriai altípusra bontható, mindegyik eltérő kezelést igényel.

A leggyakoribb tünetek közé tartozik a nagy mennyiségű étel visszaáramlás (regurgitáció), a fokozatosan súlyosbodó szilárd és folyékony ételek lenyelésével kapcsolatos nehézségek (diszfágia), mellkasi fájdalom, teltségérzet, súlyvesztés és, néha, a szegycsont mögötti égő érzés vagy gyomorégés. A betegek 40%-ánál légúti tünetek, például köhögés, aspiráció és mások is előfordulnak. Az akaláziával rendelkező betegek regurgitációja enyhe, ami a nyelőcső pangásos állapota miatt következik be, és gyakran megnehezíti a gastroesophagealis reflux betegség (GERD) elkülönítését tőle. Emiatt sok akaláziás beteg tévesen protonpumpa inhibitorokkal vagy akár antireflux műtétekkel kerül kezelésre.

Az akalázia gyanúja esetén a diagnózist endoszkópiával, báriumos nyelőcső röntgenfelvétellel és nyelőcső manometriával lehet megerősíteni. Az endoszkópiás vizsgálat során az akalázia tipikus jelei a nyelőcsőben megmaradt nyál vagy étel, a tágult nyelőcső, valamint a szegycsont mögötti gyűrődés (rosette jelenség) a nyelőcső-gyomor átmeneti zónájánál (EGJ) mutatkozhatnak. Az endoszkópiás vizsgálat különösen fontos a „pseudoachalázia” kizárására, melyet daganatok vagy más mechanikai elzáródások okozhatnak.

A báriumos nyelőcső röntgenfelvételén a tágult és gyakran kanyargós nyelőcső, valamint az EGJ szűkülete és a folyadék-bárium pangása a függőleges helyzetben az akalázia erőteljes gyanúját kelti. A magas felbontású manometria (HRM) a legelfogadottabb módszer a nyelőcső motilitás zavarainak, így az akaláziának az értékelésére. A HRM során alkalmazott katéterekben szilárd állapotú nyomásérzékelők találhatóak, amelyek 1 cm távolságra helyezkednek el egymástól, és a teljes nyelőcsövet vizsgálják, a hypopharynx-tól a gyomorig. A számítógépes szoftverek segítségével generált esophagográfiai térképek lehetővé teszik a nyelőcső motilitásának és sphincter működésének színkódolt, nyomás-idő-tér eloszlású ábrázolását.

Az akalázia három manometriai altípusra bontható: I-es típusú (klasszikus), II-es típusú és III-as típusú (spasztikus/vigorózus). Az I-es típusban a nyelőcső simaizom kontrakciója hiányzik, míg a II-es típus esetében a nyelőcső egészén panezofágikus nyomás-emelkedés (>=20% nyelés) figyelhető meg. A III-as típusra jellemző a megrövidült distalis latencia, megnövekedett distalis kontraktilis integrál (DCI >450 mm Hg cm/s), és az emelkedett integrált relaxációs nyomás (IRP). A HRM ezen altípusokat a nyelés közben megjelenő nyomásváltozásokkal különbözteti meg egymástól, és az akalázia típusának meghatározása fontos a kezelés kiválasztásában.

A manometriai altípusok alapján történő alosztályozás segít előre jelezni a kezelésre adott válaszokat. A hagyományos kezelési módszerek közé tartozik a laparoscopos Heller myotomia (LHM) és a pneumatikus tágítás (PD), de az újabb, perorális endoszkópos myotomia (POEM) egyre inkább előtérbe kerül. A POEM előnye, hogy lehetővé teszi a nyelőcső simaizom myotomiájának célzott végrehajtását, így különösen a III-as típusú akaláziában alkalmazható, amikor a hosszabb myotomiára van szükség a LES funkcionális elzáródásának és a nyelőcső simaizom görcsének kezelésére.

A funkcionális lumen imaging probe (FLIP) egy újabb diagnosztikai eszköz, amely a nyelőcső működését és a LES distensibilitását méri. A FLIP kiegészíti a HRM-ot, és segít a különböző akalázia altípusok megkülönböztetésében, valamint az egyéb dysphagiás állapotokban, ahol a HRM eredmények nem elégségesek. A FLIP segítségével mérhető a nyelőcső distensibilitása és a perisztaltikus kontrakciók hiánya, amelyek megerősíthetik az akalázia diagnózisát.

Fontos megjegyezni, hogy vannak olyan betegségek is, amelyek az akaláziához hasonló tüneteket okozhatnak. Ilyen például a Chagas-betegség, amely a T. cruzi protozoától származik, és a nyelőcső dilatációját, valamint a LES funkcionális elzáródását okozhatja. Emellett a „pseudoachalázia” egy olyan állapot, amely mechanikai obstrukciók miatt hasonlít az akaláziához, és gyakran daganatok okozzák.

Mindezek figyelembevételével elengedhetetlen a pontos diagnózis és az akalázia típusának megfelelő kezelése, mivel a különböző altípusok eltérő válaszokat adnak a hagyományos kezelésekkel szemben.

Hogyan kell kezelni az akut divertikulitist és a perikolikus levegőt?

Az akut divertikulitisz kezelése komplex feladat, amely szoros figyelmet és megfelelő döntéshozatalt igényel a beteg klinikai állapota alapján. Az egyik legnagyobb kihívás, hogy az orvosoknak mérlegelniük kell, hogy mikor szükséges műtét, és mikor elegendő a konzervatív kezelés. Az akut sigmoid divertikulitisz, különösen, ha csak izolált perikolikus levegőt mutat, gyakran kezelhető konzervatívan, antibiotikumokkal, ha a beteg stabil állapotban van, és nincsenek peritonitisz jelei.

Az akut divertikulitisz műtéti kezelése gyakran vastagbél reszekcióval jár, amely számos szövődménnyel, például ostómiával kapcsolatos életminőségbeli csökkenéssel is együtt járhat. Ennek következményeként az elsődleges kezelési lehetőség az, hogy megőrizzük a vastagbelet, amennyiben lehetséges. A divertikulitisz kezelésének célja, hogy minimalizálja a komplikációk kockázatát, miközben maximalizálja a beteg életminőségét. A divertikulitisz nem műtéti kezelése, különösen enyhe formájú betegeknél, a legjobb választás, mivel a nem szükséges műtéti beavatkozások kockázatot jelentenek, és nem biztos, hogy szükség van rájuk.

A kolonoszkópiát akut divertikulitisz esetén általában nem ajánlják, mivel a beavatkozás további komplikációkhoz vezethet. Az akut divertikulitiszben, amely izolált perikolikus levegőt mutat, a jelenlegi kutatások azt sugallják, hogy antibiotikumos kezelés szükséges a szepszis kialakulásának megelőzésére. A nem antibiotikumos kezelés nélküli megfigyelés nem javasolt, mivel a klinikai állapot romlása veszélyes következményekkel járhat.

A divertikulitisz kezelésében végzett legújabb kutatások, amelyek az antibiotikumos kezelést vizsgálják, azt mutatják, hogy a megfelelő antibiotikus kezelés segíthet megakadályozni a szepszis és más súlyos komplikációk kialakulását. A műtéti kezelés elkerülése érdekében a kezdeti, konzervatív kezelés gyakran elegendő, ha a beteg nem mutat jeleit a súlyosbodásnak.

A kezelési döntések meghozatalakor figyelembe kell venni a beteg klinikai állapotát, valamint az egyes kezelési módok kockázatait és előnyeit. Az antibiotikumos kezelés általában a legjobb első lépés, mivel az akut divertikulitisz megfelelő antibiotikumokkal történő kezelése meggátolhatja a szepszis kialakulását és javíthatja a beteg állapotát. Az ilyen megközelítés különösen fontos, mivel a műtét utáni rehabilitáció és a hosszú távú életminőség-következmények nem mindig garantáltak, és sok esetben elkerülhetők a konzervatív kezeléssel.

A betegeket szoros orvosi felügyelet mellett kell kezelni, hogy nyomon lehessen követni a klinikai állapot változásait, és gyorsan reagálni lehessen bármilyen komplikációra. A jelenlegi gyakorlatban nincs olyan protokoll, amely kizárólag megfigyelésre alapozná a kezelést antibiotikumok alkalmazása nélkül, mivel a kockázatok magasak, és a beteg állapota gyorsan romolhat.

A divertikulitisz kezelésére vonatkozóan végzett kutatások azt is megmutatják, hogy a konzervatív kezelés hosszú távú eredményei is kedvezőek lehetnek, különösen azoknál a betegeknél, akiknek nincsenek komplikációik. Ez megerősíti, hogy a nem műtéti kezelési lehetőségek fontos szerepet játszanak az akut divertikulitisz kezelésében, mivel csökkenthetik a műtéti beavatkozás szükségességét és javíthatják a beteg általános állapotát.

Fontos megjegyezni, hogy bár az antibiotikumok elsődleges szerepet játszanak az akut divertikulitisz kezelésében, a kezelés megkezdése előtt minden esetben alapos diagnózisra van szükség. A beteg klinikai állapotának folyamatos értékelése elengedhetetlen a megfelelő kezelési döntés meghozatalához. Mivel a divertikulitisz különböző formái különböző kezelést igényelnek, a kezelőorvosnak az egyéni körülményeket is figyelembe kell vennie.

Milyen szerepe van az endoszkópos megfigyelésnek a gyomor-bélrendszeri metapláziában (GIM)?

Az endoszkópos megfigyelés szerepe a gyomor-bélrendszeri metapláziában (GIM) vitatott, különösen a gyomorrák megelőzésében. Az American Gastroenterological Association 2020-as irányelvei alapján az endoszkópos megfigyelés rutinszerű alkalmazása nem javasolt, ugyanakkor hangsúlyozzák, hogy azoknál a betegeknek, akiknél magas a gyomorrák kialakulásának kockázata, érdemes lehet ezt az eljárást alkalmazni. A magas kockázatú csoportok közé tartoznak azok, akiknél a GIM típusa nem teljes, hanem inkább hiányos, hiszen az ilyen típusú metaplázia, amely legalább részben kolonos típusú szövettel rendelkezik, nagyobb valószínűséggel vezethet rákhoz. Az is lényeges, hogy a kiterjedt GIM, amely a gyomor testét, antrumot és/vagy incisurát érinti, szintén fokozza a gyomorrák kockázatát.

A családi anamnézis is kulcsfontosságú tényező: azok a betegek, akiknek közvetlen családtagjaik között előfordult gyomorrák, szintén magasabb kockázatot képviselnek. Ráadásul etnikai kisebbségek és a magas incidenciaú területekről származó migránsok is veszélyeztetett csoportot alkotnak.

Ha az endoszkópos megfigyelést elvégzik, akkor a három-ötévente végzett felső endoszkópiás vizsgálat tekinthető indokoltnak. A vizsgálat során biopsziát kell venni a gyomor antrumából, testéből (öt biopszia helyszíne vagy Sydney-protokoll) és bármely fókuszálódó elváltozásból. A Helicobacter pylori fertőzést minden GIM-es beteg esetében kezelni kell, mivel a baktérium hozzájárulhat a gyomor nyálkahártyájának károsodásához. Ha a GIM diszpláziával jár, az különösen magasabb rákos kockázatot jelent, így szorosabb megfigyelést és szükség esetén endoszkópos kezelést vagy ablációt igényel.

A perniciózus anémia, más néven autoimmun eredetű vérszegénység, szintén fokozza a gyomorrák kockázatát, és gyakori kérdés, hogy szükséges-e rendszeres endoszkópos szűrés. A perniciózus anémia esetében a gyomorrák kockázata kétszeres-háromszoros a normál populációhoz képest, és különösen az első évben magas. Éppen ezért az első hat hónapon belül indokolt egy felső endoszkópiás vizsgálat. Azonban nincs elegendő adat a további endoszkópos megfigyelés szükségességéről.

A részleges gastrectomia, vagyis a gyomor egy részének eltávolítása jóindulatú fekélyek miatt, egyre ritkábban történik, és az ilyen műtét utáni gyomorrákos kockázat növekedésének bizonyítékai ellentmondásosak. Azoknál, akik részleges gastrectomián estek át, és a műtét után 15-20 évvel gyomorrák kialakulása figyelhető meg, érdemes évente endoszkópiás vizsgálatokat végezni.

A duodenális adenomák, legyenek azok ampullárisak vagy nem ampullárisak, szintén veszélyt jelenthetnek. Az adenomák malignus átalakulása előfordulhat, ezért eltávolításukra van szükség, általában endoszkópos úton. A szórványos, nem ampulláris duodenális adenomák eltávolítását standard endoszkópos technikákkal, például hurokpolipektómiával vagy emelt endoszkópos mukózaresekcióval végezhetjük el. Az ilyen típusú adenomák esetén 5 éves követési időszak javasolt, ha a polipok kicsik, 10 mm-nél kisebbek, és nem mutatnak előrehaladott histológiai elváltozásokat. A nagyobb (>20 mm) duodenális adenomák nagyobb visszaesési kockázatot jelentenek, így szorosabb megfigyelést igényelnek.

A FAP (familialis adenomatosis polyposis) vagy MAP (mutációs adenomatosis polyposis) betegek endoszkópos megfigyelése szintén kiemelt fontosságú. A FAP-ban szenvedő betegeknél a duodenális adenomák szűrése 20-25 éves kor között kezdődik, míg a MAP-ban későbbi életkorban fordulhat elő a duodenális polipózis, így itt a szűrés 30-35 éves kor között ajánlott. A duodenális polipózis stádiumát a módosított Spiegelman-stádiumozási rendszer segítségével határozzák meg, és az endoszkópos megfigyelési időszakokat ennek megfelelően állítják be.

A hasnyálmirigyrák szűrése is szükséges lehet azok számára, akik örökletes hasnyálmirigy-gyulladásban szenvednek, vagy akiknek családjában több hasnyálmirigyrákos eset fordult elő. A hasnyálmirigy-daganat szűrését 50 éves kor körül célszerű elkezdeni, de bizonyos genetikai eltérések, mint a PRSS1 gén mutációi, az FAMMM vagy a BRCA2 mutációk esetén már 40 éves korban is indokolt lehet a szűrés. Az újonnan kialakuló diabetes mellitus esetén is indokolt a hasnyálmirigy-rák kivizsgálása.

A kolorektális rák szűrésére 45 éves kortól kerül sor az átlagos kockázatú egyéneknél, különös figyelemmel azokra, akik dohányoznak vagy elhízottak, mivel ezek az életmódbeli tényezők növelhetik a rák kockázatát. Azok számára, akiknek közvetlen családtagjaik között előfordult vastagbélrák, 40 éves kor körül ajánlott a szűrés.

A szűrési protokolloknak és intervallumoknak az adott személy kockázati tényezőihez kell alkalmazkodniuk, és mindenképpen fontos, hogy az orvosok és betegek közösen döntsenek a szűrés szükségességéről és annak gyakoriságáról.

Miért Nerva a legrosszabb császár?
Hogyan építhetünk skálázható Angular alkalmazásokat minimalista Router-first architektúrával?
Miért fontos megérteni az egyes karakterek pszichológiai motivációit és a társadalmi dinamika szerepét a krimisztorikban?
Milyen diagnosztikai és kezelési megközelítések szükségesek a különböző bőr- és fejbőrbetegségek esetén?
A médiaműveltség: Első világbeli problémák vagy globális kihívás?