A máj tályogok két fő kategóriába sorolhatók: pyogén és amebás tályogok. A pyogén tályogok a leggyakoribbak, és a nyugati országokban az összes májtályog körülbelül 80%-át teszik ki. A pyogén tályogok a Gram-negatív vagy Gram-pozitív baktériumok, valamint gombás fertőzések következtében alakulnak ki. Az amebás tályogok inkább Indiában, a szubszaharai Afrikában, Mexikóban, Közép- és Dél-Amerikában fordulnak elő, és az Entamoeba histolytica fertőzésének következményei. Fontos, hogy megkülönböztessük a két típusú tályogot, mivel a kezelésük eltérő.

A pyogén májtályogok leggyakrabban idős férfiaknál fordulnak elő, a férfiak aránya körülbelül kétszerese a nőkénél. A prevalenciája növekvő tendenciát mutat, amit a biliáris traktus beavatkozásainak számának emelkedése, valamint a cukorbetegségben szenvedők, az immunoszuppresszáltak, a májresekcióval, transzplantációval, vagy daganatos megbetegedésekkel küzdő betegek számának növekedése magyaráz. A klinikai tünetek nem specifikusak, és közéjük tartozik a láz, rossz közérzet, étvágytalanság, fogyás és jobb felső hasi fájdalom. A láz akár 20%-ban is hiányozhat, és csak 37%-ban jelentkezik a klasszikus láz és jobb felső hasi érzékenység kombinációja, ami tovább erősíti a tünetek nem specifikus jellegét. A rekeszizom irritációja jobb oldali vállfájdalmat, köhögést vagy csuklást okozhat. A betegség fokozatos megjelenése miatt az átlagos tüneti időszak kórházi felvétel előtt körülbelül 26 nap.

Az amebás májtályogok jellemzően 10-szer gyakoribbak férfiakban, mint nőkben. Az Egyesült Államokban elsősorban fiatal hispán férfi migránsokat érintenek, akik olyan területekről származnak, ahol az amebás fertőzés elterjedt, vagy azok, akik fejlődő országokba utaztak. Az amebás tályogok rendszerint 8–20 hét elteltével (medián 12 hét) alakulnak ki, miután a beteg elhagyta az endemikus területet, de évekig is eltarthatnak a megjelenésük. Az amebás tályogok nem mindig előzhetők meg amebás enteritisszel, és egyes esetekben a tályogok a bélgyulladást követően 4 naptól 20 hétig is kialakulhatnak. Az amebás tályogok akutabb megjelenést mutatnak a pyogén tályogokhoz képest, és a láz a betegek 85%-ánál jelen van. Az hasi fájdalom tipikusan jól lokalizált a jobb felső hasban. Ha a máj rekeszizommal érintkező felületét is eléri a gyulladás, akkor jobb oldali pleurafájdalom, vállfájás, köhögés vagy csuklás léphet fel. A gastrointestinalis tünetek a betegek 10–30%-ánál jelentkeznek, beleértve a hányingert, hányást, hasi görcsöket, puffadást, hasmenést és székrekedést.

A rutin laboratóriumi tesztek nem adnak egyértelmű diagnózist a pyogén és amebás májtályogok esetén. A leukocitózis, a normocitás anaemia, valamint a megnövekedett C-reaktív protein és eritrocita ülepedési sebesség mind gyakori jelenségek. Az eozinofília mindkét típusú tályogban jellemzően hiányzik. Több mint 90%-ban a betegek magasabb alkalikus foszfatáz (AP) szintet mutatnak az aszpartát-aminotranszferáz (AST) és alanin-aminotranszferáz (ALT) szintjéhez képest. A hiperbilirubinémia a biliáris érintettséggel jár, és ritkábban fordul elő a kriptogén tályogoknál. Az amebás tályogokban a sárgaság jelenléte rendkívül ritka (10%), és súlyos betegséget jelez. A hypoalbuminémia gyakori, és ha a szint 2 g/dL alá esik, az rossz prognózist jelent. A vérkultúrák csak a pyogén tályogok esetén adnak pozitív eredményt 50%-nál kisebb arányban, míg az abscesszusokból végzett aspirátumok 75–90%-a pozitív a baktériumok Gram-festésére. Az amebás tályog aspirációja nem ad egyértelmű diagnózist, mivel a trophozoiták csak a tályog falában találhatók.

A pyogén májtályogok leggyakoribb forrása a biliáris betegség, amely az esetek 35%-át teszi ki. Kezdetben az epekövek voltak a fő okok, de manapság a maligális biliáris szűkületek váltak a biliáris eredetű pyogén tályogok leggyakoribb forrásává. A tályogok ezen kívül késői szövődményei lehetnek az endoszkópos sphincterotomiának vagy a sebészeti biliáris-bél anasztomózisnak. A hasnyálmirigy, a közös epevezeték és az ampulla daganatos megbetegedései a májtályogok 10-20%-áért felelősek. A biliáris fa parazita inváziója, például orsóférgek vagy flukák jelenléte szintén vezethet epeúti fertőzéshez és májtályoghoz. A biliáris eredetű tályogok jellemzően több és kisebb méretűek, és mindkét májlóbotot érinthetik.

A pyogén májtályogok kialakulásáért felelős baktériumok között számos kórokozó megtalálható. A leggyakoribbak a Gram-negatív baktériumok, amelyek az esetek 50-70%-ában fordulnak elő. Az Escherichia coli, amely egykor a leggyakoribb aerob Gram-negatív baktérium volt, mára fokozatosan háttérbe szorította a Klebsiella pneumoniae-t, különösen Ázsiában. A Klebsiella leggyakrabban a cukorbetegséggel vagy daganatos megbetegedésekkel küzdő betegek körében fordul elő. A K. pneumoniae különösen virulens K1 genotípusú törzse súlyos szepszishez vezethet, és akár szemészeti vagy központi idegrendszeri komplikációkat is okozhat, még egészséges betegekben is. Az aerob Gram-pozitív kórokozók körülbelül 25%-ban fordulnak elő, míg az anaerob fertőzések szintén gyakoriak, bár az anaerob organizmusok kultiválása nehézségekbe ütközik.

Mikor és miért szükséges kolonoszkópiát végezni székrekedésben szenvedő betegeknél?

A székrekedés a közönséges és gyakori panasz, amely sokféle okra vezethető vissza. Az orvosi gyakorlatban sok esetben az elsődleges vizsgálatok elegendőek ahhoz, hogy meghatározzuk a probléma okát, de vannak olyan esetek is, amikor további, specializált vizsgálatok elvégzése szükséges. Az ilyen vizsgálatok közé tartozik például a kolonoszkópia és az anorektális manometria (ARM), amelyek kulcsfontosságúak a székrekedés hátterében álló súlyosabb állapotok felismerésében.

A kolonoszkópiát olyan betegeknek ajánlják, akiknél figyelmeztető jelek (alarm signs) mutatkoznak. Ezek a jelek a következők lehetnek: 45 éves kor felettiek, a széklet formájának változása, vér a székletben, nem szándékos fogyás, láz, hasi masszák, családi kórtörténet emésztőrendszeri daganatos betegségekkel, vashiányos vérszegénység, újabban jelentkező székrekedés, és étvágycsökkenés. Ezen tünetek esetén fontos a kolonoszkópiás szűrés elvégzése, mivel ezek a jelek daganatos megbetegedések, vagy más súlyos szervi elváltozások jelenlétére utalhatnak. A rutin kolonoszkópiás daganatszűrés egy külön kérdés, de mindig figyelembe kell venni, ha a beteg életkora és kórtörténete ezt indokolja.

A székrekedés okainak feltárása során különböző vizsgálatokat alkalmaznak. A legfontosabb diagnosztikai eszközök közé tartozik az anorektális manometria (ARM), amely lehetővé teszi a székletürítéshez szükséges izommozgások és a végbél záróizmának működésének mérését. Ez az eljárás segíti az orvosokat abban, hogy megértsék, miért nem működik megfelelően a bélrendszer az adott beteg esetében.

A ballonürítési teszt szintén hasznos lehet a defekációs képesség felmérésére. Ez a vizsgálat a legjobb első vonalbeli szűrőeszközként szolgálhat a dyssynergikus defekáció (DD) kimutatására, amely a székrekedés egy speciális formáját jelenti, ahol a test nem képes megfelelően üríteni a széklettel telt beleket, annak ellenére, hogy a megfelelő inger megvan. Bár a teszt érzékenysége és specifitása különbözhet, az eljárás hasznos eszköz a kezelési terv meghatározásában.

Az ARM az egyik alapvető vizsgálati módszer a gyógyszerekre nem reagáló székrekedés kezelésében. Az eljárás során egy ballon kerül a végbélbe, amelyet fokozatosan felfújnak, és különböző mozdulatokat kell végezni, mint például szorítás, vagy a székletürítés szimulálása. A teszt során a beteg reakcióit mérik, így kiderül, hogy megfelelő-e a végbél záróizmának reflexes működése, például a rectoanal inhibitory reflex (RAIR), amely kulcsfontosságú a székletürítés sikeres végrehajtásához.

A Hirschsprung-betegség, amely az egyik ritkább, de fontos állapot, szintén az ARM segítségével diagnosztizálható. A betegségre jellemző, hogy az érintett személyeknél hiányzik a rectoanal inhibitory reflex, ami megnehezíti a széklet kiürítését. Bár ritka, ennek a betegségnek a felismerése és kezelése elsősorban sebészeti beavatkozást igényel, így az időben történő diagnózis kulcsfontosságú.

A székrekedés kezelésének egyik alapvető része a diéta és az életmódbeli változtatások. Az enyhe székrekedésben szenvedő betegek számára javasolt a rost- és folyadékbevitel növelése, valamint a rendszeres testmozgás. Fontos, hogy a beteg megfelelő időt biztosítson a bélmozgásra, így elkerülhetők a tünetek súlyosbodásai. Bár az aktív mozgás nem feltétlenül kezel minden esetet, mégis javasolt a székrekedés kezelésében, hiszen elősegíti az emésztést.

A rosttartalmú étrend növelése kulcsfontosságú a székrekedés kezelésében. Az orvosok általában napi 25-35 gramm rost bevitelét javasolják, amit fokozatosan kell bevezetni, hogy elkerüljük a puffadást és a fokozott gázképződést. Azonban figyelembe kell venni, hogy egyes betegek, különösen azok, akiknek súlyos székrekedésük van, a rost növelésével romlást tapasztalhatnak. Ilyen esetekben a rostbevitel csökkentése is indokolt lehet, hogy enyhítsük a problémákat.

A gyógyszeres kezelések is számos lehetőséget kínálnak a székrekedés kezelésére, és ezek széles spektrumot ölelnek fel a székletlágyítóktól kezdve a bélmozgást serkentő szerekig. A kezelés során fontos, hogy az orvos figyelembe vegye a beteg állapotát, és a legmegfelelőbb gyógyszert válassza ki a kezeléshez.

A székrekedés kezelésében a legfontosabb a személyre szabott megközelítés. Mivel a probléma számos különböző okra vezethető vissza, az orvosnak minden esetben részletes vizsgálatot kell végeznie, hogy megtalálja a legmegfelelőbb kezelést. A székrekedésre adott válaszok sokfélesége miatt az egyes betegek kezelése eltérő lehet, és a megfelelő diagnózis kulcsszerepet játszik abban, hogy a kezelési terv sikeres legyen.

Mikor és hogyan kezeljük az alsó gastrointestinalis vérzést antikoaguláns és antiplatelet terápiával?

Az alsó gastrointestinalis vérzés (LGIB) kockázata és kezelése során döntő jelentőségű az antikoaguláns és antiplatelet szerek alkalmazásának megítélése. Az esetek mintegy 70%-ában a vérzés nem ismétlődik, míg körülbelül 30%-ban újravérzés következhet be, ami további beavatkozást tehet szükségessé. Elsődleges cardiovascularis profilaxisra adott acetilszalicilsav (ASA) esetén ajánlott a gyógyszer felfüggesztése, sőt mérlegelendő a végleges elhagyása. A különböző antitrombotikus szerek kezelése a vérzés súlyosságától függően változik, és gyakran szükséges a hematológiai vagy kardiológiai szakvélemény bevonása.

Az ASA elsődleges megelőzésben szenvedők esetében vérzés felléptekor a gyógyszer adását általában fel kell függeszteni, míg másodlagos megelőzésnél a döntés egyéni mérlegelést igényel. P2Y12 gátlók (pl. klopidogrel) esetén a vérzés súlyosságától függően a gyógyszer elhagyása nem feltétlenül indokolt, de súlyos vérzés esetén javasolt a kardiológussal való konzultáció. A vitamin K antagonisták (pl. warfarin) felfüggesztése és reverzálása eltérő, a protrombin komplex koncentrátum (PCC) és vitamin K alkalmazása gyakran szükséges, főleg supratherapeutikus INR esetén. Az új típusú antikoagulánsok, mint az Apixaban vagy Rivaroxaban, reverzálására Andexanet alfa javasolt súlyos vérzés esetén, míg Dabigatran esetében az idarucizumab a specifikus antidótum. Ezeket a kezeléseket mindig a klinikai állapot és a vérzés súlyossága alapján kell mérlegelni.

Nem minden angiodiszplázia okoz vérzést. Ezek az érelváltozások gyakran tünetmentesek, és rutinvizsgálat során fedezhetők fel. A vérző angiodiszpláziák többsége a jobb oldali vastagbélben található, és aktív vérzés vagy ismétlődő, súlyos vérszegénységet okozó esetekben endoszkópos beavatkozással, például argonplazma koagulációval kezelhető. Az endoszkópos kezelés során azonban fokozott a perforáció vagy intenzív vérzés kockázata, különösen a vékony falú jobb oldali vastagbél esetén, ezért egyes szakértők sóoldatos injekció emelést javasolnak a koaguláció előtt.

Az ileo-kolonoszkópia nagy mennyiségű bélmosás után a legmegbízhatóbb diagnosztikai módszer LGIB esetén, amely a diagnózis 70–90%-át képes tisztázni. Bár sürgős kolonoszkópia elvégzése nem bizonyítottan javítja a klinikai kimeneteleket vagy csökkenti a költségeket az elektív vizsgálathoz képest, indokolt a beteg kórházi tartózkodása alatt elvégezni azt. Más képalkotó eljárások, mint a CT-angiográfia vagy a katéteres angiográfia másodvonalbeli diagnosztikai és terápiás lehetőséget jelentenek, különösen hemodinamikailag instabil betegek esetén. A nukleáris medicina scintigráfia alacsonyabb lokalizációs pontossága miatt manapság már kevésbé ajánlott.

Az endoszkópos vérzéscsillapítási módszerek között szerepel a divertikuláris vérzések submucosalis epinefrin injekciója, kontakt elektromos koaguláció, hemostatikus klippek vagy szalagligáció alkalmazása. Azonban a jobb oldali vastagbél perforációjának kockázata miatt a ligációt meg kell fontolni. Angiodiszpláziák kezelésére a kontakt elektromos koaguláció, argonplazma koaguláció vagy klippek alkalmazhatók. Fontos a sóoldatos injekció alkalmazása az APC vagy elektromos koaguláció előtt a jobb oldali vastagbél esetén a biztonság növelése érdekében. Látható erek és polipektómia utáni vérzés esetén is sikerrel alkalmazhatók az elektromos koaguláció és a hemostatikus klippek. Salvage terápiaként hemostatikus lokális szerek is szóba jöhetnek.

A műtét ritkán szükséges, és jelentős morbiditással, mortalitással jár. Csak az ismétlődő, egyéb módszerekkel nem kontrollálható vérzések esetén válik szükségessé, így a sebészi beavatkozás mindig a végső lehetőség.

Az antikoaguláns és antiplatelet terápia felfüggesztésekor a beteg egyéni kockázatát alaposan mérlegelni kell, figyelembe véve a vérzés súlyosságát és a trombózis veszélyét is. Fontos a multidiszciplináris megközelítés, amelybe hematológus, kardiológus és gasztroenterológus egyaránt bevonásra kerülhet. A beteg stabil hemodinamikai állapota, vérzésmentesség elérése és a gyógyszerek visszaállításának időzítése kritikus a komplikációk elkerülése szempontjából. Emellett a diagnosztikai eljárások és beavatkozások választásánál a lehetséges szövődmények és a beteg általános állapota mindig mérlegelendő.

Hogyan segíthet a nukleáris orvosi képalkotás az emésztőrendszeri betegségek diagnosztikájában?

A sérült vörösvértestek (RBC-k) szoros kapcsolatban állnak a lépben található szövetekkel, és intenzíven, specifikusan ott lokalizálódnak. Ez a módszer a választott eljárás, különösen ha szinglet foton emissziós számítógépes tomográfiát (SPECT) alkalmazunk. Azonban a vörösvértestek károsodásának folyamata további laboratóriumi manipulációkat igényel, és nem minden klinikán elérhető. Éppen ezért indokolt lehet egy máj-lép vizsgálat elvégzése mint kezdeti lépés, és ha az pozitív a lép szövetére, megfelelő kezelést kell kezdeményezni. Amennyiben az eredmény negatív vagy nem egyértelmű, hővel sérült vörösvértestek vizsgálata szükséges.

A nukleáris orvosi képalkotás, különösen a SPECT/CT, lehetőséget biztosít a szövettani és metabolikus információk kombinálására, így biztosítva a pontos diagnózist és a megfelelő kezelést. A SPECT és a CT közötti egyesített képalkotás segít az anatómiai és metabolikus összefüggések pontos feltárásában. A metasztatikus carcinoid például jól vizualizálható ezen a módszeren, amely lehetővé teszi a daganat elhelyezkedésének pontos meghatározását.

A PET és PET/CT vizsgálatok széles körben alkalmazhatók a különböző daganatok, mint a nyelőcső, gyomor, hasnyálmirigy, vastagbél rákok, valamint a GI stromális daganatok (GIST-ek), karcinoid daganatok és limfómák értékelésére. A PET/CT egyesíti a metabolikus és anatómiai képet, így például segíthet a daganatok stádiumának meghatározásában és a posztoperatív állapotok felmérésében. A leggyakoribb alkalmazási terület az onkológiában a daganatok nyomon követése és kiújulásuk keresése, például a vastagbélrák eseteiben. Az 18F-FDG PET/CT hasznos eszközként szerepel a daganatok recidívájának és újrasztádiummal kapcsolatos vizsgálatokban.

A PET/CT vizsgálatok a hasnyálmirigy rákos megbetegedéseinek kimutatásában is hasznosak. Az 18F-FDG PET/CT nem mindig érzékeny azonban az alacsony sejtsűrűségű daganatok, például a cisztás hasnyálmirigy rákok vagy mucinózus daganatok esetén. Ezenkívül a hasnyálmirigy-gyulladás és a gyulladásos álhólyagok hamisan pozitív eredményeket adhatnak, és FDG-aktivitást mutathatnak, mintha daganatról lenne szó.

A GIST-ek esetén a 18F-FDG PET képes nagy aktivitást mutatni a rosszindulatú formákban, míg a nem rosszindulatú GIST-ek kevesebb metabolikus aktivitást mutatnak. Emellett a PET előre jelezheti a terápia hatékonyságát is. Egy másik példaként a HCC (hepatocelluláris karcinóma) gyakran alacsony FDG-aktivitást mutat, és a PET vizsgálat nem mindig ad megbízható eredményt az ilyen típusú daganatokban. Azonban alternatív PET radiotracerek, mint az 11C-kolin és az 11C-acetát jobb aviditást mutatnak a jól differenciált HCC esetében, de ezek nem annyira elterjedtek, mint az 18F-FDG.

A nukleáris orvosi képalkotás tehát kulcsfontosságú szerepet játszik az emésztőrendszeri betegségek és daganatok pontos diagnosztikájában. Az olyan technológiák, mint a SPECT/CT és a PET/CT, jelentős előnyöket biztosítanak az onkológiai betegek kezelésében, lehetővé téve a daganatok precíz térbeli és metabolikus lokalizációját. Ezen kívül segíthetnek a betegek állapotának monitorozásában és a legmegfelelőbb kezelési mód kiválasztásában.

Fontos megérteni, hogy bár a PET/CT és SPECT/CT számos előnyt kínál a diagnosztikai eljárások között, nem minden esetben nyújtanak 100%-os pontosságot. A nem FDG-avid daganatok vagy a gyulladások téves eredményt adhatnak, ezért a hagyományos képalkotó eljárások, mint a CT és az MR, még mindig alapvető fontosságúak a diagnózis megerősítésében. A nukleáris orvosi képalkotás tehát egy erőteljes kiegészítő módszer, amelyet a klinikai döntéshozatalban kell alkalmazni, figyelembe véve a lehetséges korlátokat is.

Miért nem mindig a nyilvánvaló válasz a helyes?
Hogyan befolyásolják az alapvető értékek és a pártpolitikai identitás a tényekhez való viszonyulást?
Milyen mikrotápanyag-hiányok és túladagolások fordulhatnak elő, és hogyan kezeljük a rövidbél szindrómás és akut hasnyálmirigy-gyulladásos betegek táplálkozási problémáit?
Hogyan kezeljük a párbeszédeket és értesítéseket Android alkalmazásokban?
Hogyan formálja a félelem a társadalmat: A média és a népszerű kultúra hatása