A portális vénás thrombózis (PVT) előfordulása szoros összefüggésben áll a májbetegségek súlyosságával: kompenzált cirrhosis esetén körülbelül 1%-os prevalenciát mutat, míg azokban az esetekben, ahol májátültetésre van szükség, akár 25%-ot is elérhet. A PVT kezelése kulcsfontosságú, hiszen a megfelelő terápiás beavatkozások jelentősen befolyásolhatják a betegek kimenetelét. Az antikoagulációs kezelés hatékonyságát illetően a kutatások azt mutatják, hogy az akut PVT-ben szenvedő betegeknél az antikoagulánsok alkalmazása növeli a portális véna recanalisációját, így javítva a betegek életminőségét. Azonban a kezelés időtartama még vitatott, de az orvosok többsége legalább hat hónapos terápiát javasol, és hosszabb kezelést indokolt alkalmazni, ha egyéb szempontok is ezt indokolják.

Az akut PVT kezelésére antikoagulánsok mellett a helyi vagy szisztémás trombolitikus terápiák is alkalmazhatók, különösen akkor, ha a bél iszkémia a megfelelő antikoagulálás ellenére is fennáll. A sebészeti thrombectomia is egy lehetséges lehetőség azok számára, akik bélinfarktus miatt műtéti beavatkozásra szorulnak. Azonban a PVT kezelésének legfontosabb célja a trombus további terjedésének megakadályozása a mesenterialis vénák irányába, a bél iszkémia szövődményeinek elkerülése és a recanalisáció elérése annak érdekében, hogy elkerüljük a portális hipertónia és a portális cholangiopathia kialakulását.

A PVT kezelésére alkalmazott antikoagulánsok hatékonyságát különböző tanulmányok is igazolják: a spontán recanalisáció ritka, a teljes recanalisáció 40%-os, míg a részleges recanalisáció 15%-os előfordulású. A kezelés fő előnye, hogy megakadályozza a vérrög terjedését a portális rendszerben és az intestinalis iszkémia kialakulását. A legfontosabb, hogy az antikoagulálás szövődményei viszonylag ritkák.

A krónikus PVT-ben szenvedő betegeknél, különösen akkor, ha permanens prothrombotikus állapotokról van szó, az antikoaguláció alkalmazása javallott. Ugyanakkor mindig mérlegelni kell az oesophageális varixokból eredő vérzés kockázatát, és mielőtt antikoaguláns kezelést indítanánk, megfelelő védelmet kell nyújtani a varixvérzés megelőzésére.

A szinuszoidális obstrukciós szindróma (SOS), más néven hepatikus veno-occlusiv betegség (VOD) egy olyan súlyos állapot, amely gyakran következik be hematopoetikus őssejt-transzplantációt követően. A betegség patogenezise a sinusoidális rendszer elzáródásával kezdődik, amely a perivenuláris epitélium sérüléséből ered. A súlyos esetekben a központi vénák elzáródása is előfordulhat. A SOS kialakulásában szerepet játszó kockázati tényezők közé tartoznak a kemoterápiás kezelések, a máji sugárkezelés és egyes gyógyszerek, például a thiopurinek. A klinikai megjelenés széles spektrumot ölel fel, a kezdeti akut szakaszban (1-3 héttel a kiváltó esemény után) a betegek súlygyarapodásról, ascitesről, jobb felső hasi fájdalomról és hepatomegáliáról számolhatnak be. Súlyos esetekben akut májelégtelenség, több szervi elégtelenség és halál is bekövetkezhet.

A SOS diagnózisát az alapbetegség ismeretében kell felállítani, például hematopoetikus őssejt-transzplantáció után fellépő, jellegzetes tünetek alapján. A diagnózist transzvénás májbiopszia és az emelkedett májvénás nyomásgrádient (10 mmHg felett) segítheti megerősíteni. Fontos, hogy a májbiopszia nem mindig ad megbízható eredményt, mivel a betegség szórványos megjelenésű lehet.

A SOS megelőzése érdekében minden hematopoetikus őssejt-transzplantáció előtt ajánlott ursodeoxycholic acid alkalmazása (12 mg/kg napi két adagban), és a kemoterápiás kezelések optimalizálása, különös figyelmet fordítva a máj állapotának megőrzésére.

A kezelés során a defibrotid infúzió az egyetlen FDA által jóváhagyott gyógyszer, amelyet a közepes és súlyos SOS kezelésére alkalmaznak. Ezen kívül a diuretikus terápia a folyadékretenció kezelésére szolgál, míg a paracentesis szükség szerint alkalmazható az ascites kezelésére. A TIPS és a májátültetés vegyes eredményeket adtak, és nem javasoltak rutinszerű alkalmazásra.

A Hereditary Hemorrhagic Telangiectasia (HHT) olyan ritka autoszomális domináns öröklődésű betegség, amely a májat is érintheti. A HHT-nek három génje ismert: az ENG (Endoglin), az ACVLR1 (hepatikus arteriovenózus malformációk), és a SMAD4 (gasztrointesztinális traktus AVM). A betegség következtében kialakuló májbetegségek széles spektrumot ölelnek fel, és az egyes májéreredetű malformációk különböző szövődményekhez vezethetnek, például portális hipertóniához, biliáris iszkémiához és a veseelégtelenséghez. A tünetek között szerepelhet a magas kiáramlású szívelégtelenség, a biliáris betegség, portális hipertónia és portosystemikus encephalopathia.

A májvaszkuláris malformációk kezelése az egyes szövődményekre összpontosít, például a szívelégtelenségre, portális hipertóniára és biliáris iszkémiára. A nem reagáló betegek számára a bevacizumab vagy májátültetés is szóba jöhet.

Milyen kezelési lehetőségek állnak rendelkezésre autoimmun hepatitisben, és mikor van szükség mátranszplantációra?

A hagyományos kezelés, amely prednizont és azatioprint tartalmaz, a betegek egy részénél nem eredményez teljes gyógyulást, és sok esetben folyamatos gyógyszeres kezelést igényelnek. A legtöbb páciens esetében a kezelés hatására a betegség nem teljesen szűnik meg, hanem csak stabilizálódik, és a gyógyszerektől való függőség, valamint a lehetséges mellékhatások – mint a gyógyszerekkel összefüggő szövődmények – továbbra is problémát jelenthetnek. Az autoimmun hepatitis progressziója májelégtelenséghez vezethet, amely a mátranszplantáció indikációja.

A calcineurinkináz-inhibitorok alkalmazása, például a ciklosporin vagy takrolimus, sikeresen alkalmazható kezelésre, különösen akkor, ha a hagyományos kezelés nem hoz eredményt. Az alkalmazás során a betegek 90%-a pozitív választ adhat, bár a calcineurinkináz-inhibitorokkal kapcsolatos problémák közé tartozik az erősebb immunszuppresszió és a nefrózis kockázata. Azoknál a betegeknél, akiknél intolerancia vagy nem kielégítő válasz tapasztalható az azatioprinnal szemben, a mycophenolát mofetil egy alternatív lehetőség, ami az esetek körülbelül felében eredményes lehet.

A mátranszplantáció hatékony kezelési mód lehet az autoimmun hepatitisben szenvedő betegek számára, akik nem reagálnak a szokásos terápiákra. Az ilyen betegeknél az öt éves túlélési arány körülbelül 80%, de a transzplantált betegek nagyobb valószínűséggel tapasztalnak akut kilökődést, mint más okból transzplantált páciensek. A betegség visszaesése egyharmadukban előfordul, ami újabb transzplantációt tehet szükségessé. Azok a betegek, akik szteroidrezisztenssé váltak, és akiknél a MELD-pontszám meghaladja a 15-öt, valamint akiknél a dekompenzációs tünetek vagy májrák jelentkeznek, transzplantációval kezelhetők.

A gyógyszerintolerancia kezelésében a gyógyszer adagjának csökkentése, vagy ha szükséges, annak teljes elhagyása ajánlott. A legmegfelelőbb kezelést a prednizonnal és az azatioprinnal való tolerancia alapján kell kiválasztani. Mycophenolát mofetil alkalmazható, de mellékhatásai, mint az azatioprinnal való intoleranciával való hasonlósága, figyelmet igényelnek. Az autoimmun hepatitisben szenvedő betegek számára a gyógyszerek megfelelő adagolása és az aktív betegség ellenőrzése kulcsfontosságú. Azok számára, akik nem reagálnak megfelelően a kezelésekre, mátranszplantáció lehet szükséges.

A májrák előfordulása autoimmun hepatitisben és cirrhosisban évente körülbelül 2%-os valószínűséggel jelentkezik. A cirrhosis gyakran előfeltétele a májrák kialakulásának, és a betegek rendszeres szűrésére van szükség. A 10 évnél hosszabb ideje cirrhosisban szenvedő betegek, akik immunszuppresszív kezelést kaptak 3 évnél hosszabb ideig, és akiknek laboratóriumi eredményei romlanak a szteroid kezelés alatt, magasabb kockázatot jelentenek, de a szűrés minden autoimmun hepatitisben szenvedő beteg számára ajánlott. A máj ultrahang és az alfa-fetoprotein szintjének mérése segíthet a daganatok korai felismerésében, bár az utóbbi fokozhatja a téves pozitív eredmények számát, így annak alkalmazása nem mindig egyértelmű.

Az overlap szindrómák kezelése – amikor az autoimmun hepatitis és más betegségek, mint például a primer biliáris cholangitis (PBC) vagy a primer szklerózis cholangitis (PSC) jelei és tünetei keverednek – szintén fontos kihívás. A szteroidok és az ursodeoxycholic acid kombinációja az ajánlott kezelés, amelyet a legújabb irányelvek is támogatnak.

A legújabb terápiák között a molekuláris és sejtirányított beavatkozások mutatnak ígéretes eredményeket. Az állatkísérletek és más autoimmun betegségekkel kapcsolatos emberi kutatások már bizonyították a monoklonális antitestek és más immunszabályzó terápiák hatékonyságát. Az ilyen típusú új kezelések még nem értek el széleskörű klinikai alkalmazást, de a jövőben ezek jelentős szerepet játszhatnak az autoimmun hepatitis kezelésében.

A szérumbiomarkerek és az elastográfia szerepe a máj állapotának nem invazív értékelésében szintén kiemelkedő. Bár a szérumbiomarkerek a máj fibrosisának előrehaladását mutathatják más májbetegségekben, autoimmun hepatitisben ezen tesztek megbízhatósága még nem bizonyított, így alkalmazásuk korlátozott. Az elastográfia, mint nem invazív eljárás, segíthet a fibrózis mértékének meghatározásában, és fontos eszközként szolgálhat a betegségek nyomon követésében.

Hogyan befolyásolja az elektromágneses tér a töltött por anyag mozgását és a geometriát a gravitációs térben?
A médiaszabadság és a manipulált igazság: A háború, a politikai narratívák és a hírek szerepe a társadalomban
Hogyan válasszunk a konténeralapú megoldások közül a felhőszolgáltatók által kínált lehetőségek közül?
Miért vannak megosztott vélemények az amerikai társadalomban? A tények és érzékelések szerepe a politikai diskurzusban