Az ambuláns nyelőcső reflux monitorozás olyan eszközkészlet, amely segít diagnosztizálni és értékelni a gastrooesophagealis reflux betegséget (GERD). Az egyik legelterjedtebb módszer egy endoszkópiás vizsgálat, amelyhez egy pH mérőt csatlakoztatnak a nyelőcső nyálkahártyájához, és amely 48–96 órán keresztül mérni képes a savas reflux eseményeket. Egy másik elterjedt teszt a transznazális katéteres pH-impedancia mérés, amely rendszerint egy 24 órás vizsgálatot jelent. A pH-impedanciás vizsgálatok kombinálása lehetővé teszi nemcsak a savas, hanem a gyenge savas és savmentes reflux események mérését is, ami a GERD különböző formáinak pontosabb azonosítását teszi lehetővé.

Az ambuláns reflux monitorozás különösen fontos, ha a GERD gyanúja merül fel, de a diagnózis még nem világos, és az endoszkópiás vizsgálat nem mutatja nyelőcsőgyulladás jelenlétét. Ilyen esetekben fontos, hogy a reflux tesztelést gyógyszeres kezelés nélkül végezzék el. Azoknál a betegeknél, akiknél a reflux nem klasszikus tünetekkel (mint a szívég fájdalom vagy regurgitáció) jelentkezik, a reflux tesztelése szükséges a protonpumpa-gátló (PPI) kezelés megkezdése előtt, hogy meghatározzák, valóban GERD áll-e fenn.

Abban az esetben, ha a GERD már dokumentált, de a beteg továbbra is tüneteket tapasztal, annak ellenére, hogy kétszeri napi PPI-kezelést kap, a pH-impedancia tesztelés segíthet annak megállapításában, hogy a tünetek folytatódása a GERD folytatódó hatásának tudható-e be. Fontos, hogy reflux tesztelést ne végezzenek olyan betegeknél, akiknél hosszú szegmentumú Barrett-nyelőcső (BE) vagy LA osztályozású C vagy D esophagitis van, mivel ezekben az esetekben a diagnózis már ismert és nem szükséges további tesztelés.

Továbbá, azoknál a betegeknél, akik műtéti reflux-kezelésen gondolkodnak, elengedhetetlen, hogy igazolják a reflux rendellenességét, vagy annak fennállását a kezelés ellenére. A reflux tesztelése ezekben az esetekben alapvető ahhoz, hogy megerősítsük a szükséges sebészeti beavatkozást.

A GERD szövődményei számos komoly következménnyel járhatnak. A leggyakoribb szövődmények közé tartozik az eosophagealis erythema (EE), a peptikus szűkület, a Barrett-nyelőcső (BE), a nyelőcsőrák és az extraintestinális megnyilvánulások, mint az asztma, köhögés és garatgyulladás. A Barrett-nyelőcső akkor alakul ki, amikor a normál laphámsejteket metaplasztikus hengerhámsejtek váltják fel. A kutatások szerint a krónikus GERD-s betegek 12%-ánál alakulhat ki BE. A BE előjele a nyelőcső adenokarcinómájának, amely a nyelőcső rákos megbetegedése. Azok számára, akiknél a krónikus GERD tünetei fennállnak, és akiknél további kockázati tényezők is jelen vannak, mint például a férfi nem, 50 év feletti életkor, fehér bőrszín, dohányzás, elhízás és a családban előforduló BE vagy nyelőcső adenokarcinóma, érdemes elvégezni egy szűrő endoszkópiás vizsgálatot.

A BE kezelése az érintett nyelőcső szakaszok hosszától függ. Az Amerikai Gasztroenterológiai Kollégium (ACG) ajánlása szerint a nem dysplasticus BE esetében 3 cm-nél kisebb hosszúságú szakaszok esetén ötéves, míg 3 cm-nél hosszabb szakaszok esetében hároméves felügyeleti időszak szükséges. A diszpláziát mutató betegek esetében endoszkópos eltávolító kezelés is szükséges lehet, míg a látható vagy noduláris elváltozásokkal rendelkező betegek számára endoszkópos resectio javasolt. Minden BE-s beteg számára életre szóló PPI-kezelés javasolt.

A GERD kezelésekor figyelembe kell venni, hogy a reflux betegség nemcsak az emésztőrendszert érintheti, hanem más szervrendszereket is. Az extraintestinális tünetek, mint például a krónikus köhögés, asztma és garatgyulladás, szoros összefüggésben állhatnak a GERD-vel. A betegeknek külön figyelmet kell fordítaniuk a reflux hatásainak széles spektrumára, és a kezelést a megfelelő diagnózis felállítása után kell megkezdeni. A reflux betegség kezelése komplex, és minden egyes betegre személyre szabott megközelítést igényel, amely figyelembe veszi az egyéni kockázati tényezőket és a beteg életmódját.

Mi a nem kardiális mellkasi fájdalom (NCCP) okai, ha a szívbetegséget kizárták?

A nem kardiális mellkasi fájdalom (NCCP) oka lehet gasztrointesztinális (GI), pulmonális, muszkuloszkeletális, dermatológiai, reumatológiai, pszichiátriai, vagy sugárzott fájdalom. A részletes anamnézis és a fizikális vizsgálat gyakran képes kizárni számos lehetséges forrást. Ha a fájdalom mozgás hatására vagy a mellkasfal megnyomásával ismétlődik, akkor a muszkuloszkeletális eredet kerülhet előtérbe. A gasztrointesztinális eredetű NCCP között a gastroesophagealis reflux betegség (GERD) a leggyakoribb, előfordulásának gyakorisága 30-60% között mozog, de a tablettával okozott sérülések vagy az infectiós oesophagitis is szerepelhet a differenciáldiagnózisban, ha akut tünetek jelentkeznek és egyidejű nyelési fájdalom (odynophagia) tapasztalható. A dysphagiás és/vagy mellkasi fájdalomban szenvedő betegek mindössze 1-4%-ánál fordul elő a nyelőcső spazmusos rendellenessége a motilitási teszteken.

A nyelőcsővel kapcsolatos mellkasi fájdalom átvitele összetett mechanizmusokon keresztül történik. A peripherikus és központi érzékenyítés egyaránt részt vesz a nyelőcső fokozott érzékenységében. Bár a refluxált káros anyagok (sav és/vagy epe) a leggyakoribb kiváltó okok a nyelőcső mellkasi fájdalmának, mivel irritálják a nociceptív receptorokat (például a vanilloid receptor 1-et), a nyelőcsőben levő sav nem minden egyénben vált ki tüneteket, ami alternatív fájdalom útvonalakat sugall. A mechanoreceptorok érzékenyek a nyelőcső kitágulására és az abnormális összehúzódásokra, így ezek is potenciális fájdalomforrást jelenthetnek.

A GERD-diagnózis elsődleges módszere a protonpumpa-gátló (PPI) teszt. Mivel a GERD a leggyakoribb oka a nyelőcsővel kapcsolatos mellkasi fájdalomnak, ésszerű egy empirikus PPI-kezelést alkalmazni mind diagnosztikai, mind terápiás céllal, ha nincsenek figyelmeztető tünetek. A "PPI teszt" érzékenysége és specificitása a GERD-rel kapcsolatos NCCP esetén 69%-95%, illetve 67%-86% között mozog, ezért ez egy egyszerű és költséghatékony megközelítés. A kezelés során az ajánlott PPI-dózisok az egyes betegek tüneteinek javulása alapján változhatnak. A magas dózisú PPI kezelés (például omeprazol 40 mg kétszer naponta) rövidebb időszakra (1-2 hét) hatékony lehet, míg hosszabb kúrák (2-3 hónap) költségesebbek és több időt igényelnek anélkül, hogy jelentősen növelnék a diagnosztikai érzékenységet.

Az endoszkópiát az esofágikus mellkasi fájdalom kezdeti kivizsgálásában csak azoknak a betegeknek érdemes elvégezni, akik magas kockázatúak (50 év felett, férfiak, kaukázusi fajúak vagy központi elhízás) vagy akik figyelmeztető tünetekkel rendelkeznek (nyelési nehézség, fájdalmas nyelés, GI vérzés, vashiányos anaemia, akaratlan fogyás). Más esetekben a nyelőcsőre vonatkozó vizsgálatok nem indokoltak kezdeti diagnosztikai eszközként, mivel a betegek 70%-a, akik nem mutatnak figyelmeztető tüneteket, normális eredményt kapnak az upper endoszkópián.

A nyelőcső motilitás zavarai is kiválthatják a mellkasi fájdalmat. A nyelőcső spasztikus motilitásos rendellenességei (például distalis esofágikus spasmus, hypercontractilis esophagus vagy achalasia) ritkábban, de szintén okozhatnak szokatlan mellkasi fájdalmat. Míg a nem-specifikus motilitás rendellenességek előfordulhatnak a nem GERD-rel kapcsolatos NCCP esetén, ezek csupán a betegek 1-4%-ában mutathatók ki manometriás vizsgálattal.

A nyelőcső motilitásának értékelésére a magas felbontású manometria (HRM) a legmegbízhatóbb módszer. A HRM alapú osztályozási rendszer az integrált relaxációs nyomást (IRP), a distalis kontraktilis integrált (DCI) és a distalis latenciát (DL) használja a motilitás rendellenességek diagnosztizálásához. Az IRP a nyelőcső alsó sphincterének nyelési indukálta relaxációjának adekvát mértékét értékeli, míg a DCI a nyelőcső simaizmának kontraktilis erejét, a DL pedig segíthet megkülönböztetni a korai vagy szimultán összehúzódásokat a perisztaltikus mozgásoktól.

A nyelőcső motilitás zavarainak kezelése személyre szabottan történik a rendellenesség típusától és a beteg domináló tüneteitől függően. Az achalasia kezelésének elsődleges módszerei közé tartozik a pneumatikus tágítás, a perorális endoszkópos myotomia, valamint a laparoscopos Heller myotomia. Ha a beteg nem alkalmas ezekre a kezelésekre, mert jelentős társbetegségei vannak, akkor endoszkópos botulinum toxin A injekciót is alkalmazhatnak az alsó nyelőcső sphincterbe.

Bár a bárium esophagogram nem alkalmas elsődleges tesztként GERD diagnosztizálására, hasznos lehet a nyelőcső szerkezeti rendellenességeinek (szűkület, daganat, hiátus hernia, nagyobb motilitás rendellenességek vagy divertikulumok) vizsgálatában.

Ha a PPI kezelés nem eredményez kielégítő választ, a következő lépés a felső endoszkópiás vizsgálat és ambuláns pH mérés végzése. Ezen vizsgálatok segítségével fontos a nyelőcső nyálkahártyájának esetleges elváltozásainak (például reflux esophagitis, Barrett oesophagus, eosinophil esophagitis) felismerése.

Mi a teendő utazási hasmenés esetén, és mikor szükséges antibiotikum kezelés?

A hasmenés gyakori jelenség a turisták körében, különösen azoknál, akik egzotikus országokba utaznak. Ennek oka a különböző bélbaktériumok, például az E. coli fertőzései, amelyek a bélflóra zavarát okozva hasmenést eredményezhetnek. Az ilyen típusú fertőzések többnyire enyhék, és gyakran maguktól, orvosi beavatkozás nélkül is elmúlnak. Az antibiotikumok alkalmazása azonban általában nem indokolt, mivel az ilyen típusú fertőzések legtöbbször önállóan gyógyulnak, és a túlzott antibiotikum használat növelheti a gyógyszerekkel szembeni rezisztencia kialakulásának esélyét.

Ha egy utazó hasmenéssel küzd, a legfontosabb tanács, hogy folytasson orális rehidratációt, ami segíthet pótolni a folyadékot és elektrolitokat, amelyeket a bélből elvesztett. Az enyhe hasmenés kezelésében segíthetnek az antidiarrhealis gyógyszerek, mint például a loperamid, amelyek csökkenthetik a betegség időtartamát, és kényelmet nyújtanak az utazóknak. Fontos megemlíteni, hogy az ilyen gyógyszereket csak akkor szabad alkalmazni, ha nincs láz, véres széklet vagy más súlyos tünetek, amelyek más kezelést igényelhetnek.

A súlyosabb esetek, mint a magas láz vagy a véres hasmenés, más megközelítést igényelnek. Ha a fertőzés gyanúja felmerül, hogy a bélflóra további károsodást szenvedett, mint például az E. coli O157:H7 törzs fertőzése, vagy a Clostridioides difficile baktériumok által okozott hasmenés, antibiotikum kezelés lehet szükséges. Az antibiotikumok ilyen esetekben segíthetnek megelőzni a súlyosabb komplikációkat, és csökkenthetik a fertőzés terjedését.

Az utazási hasmenés szintén összefüggésbe hozható más betegségekkel, mint például az irritábilis bél szindróma (IBS), amely gyakran követi az akut bélfertőzéseket. Az IBS kialakulásához vezető fertőzés után fellépő bélflóra elváltozások hosszan tartó emésztési problémákat eredményezhetnek, mint a puffadás, hasi fájdalom és rendellenes székletürítés.

A bélfertőzés kezelése mellett az utazók számára fontos megérteni, hogy a megfelelő higiéniai intézkedések betartása kulcsfontosságú a bélbetegségek megelőzésében. A palackozott víz fogyasztása, a nyers zöldségek kerülése, és a higiéniás szabályok szigorú betartása segíthet elkerülni a legtöbb fertőzést. A fertőzések elkerülésére irányuló intézkedések nemcsak az utazókat védik, hanem hozzájárulnak az általános közegészségügyi helyzet javításához is.

Az utazók számára továbbá fontos, hogy tisztában legyenek az akut és krónikus hasmenés közötti különbséggel. Az akut hasmenés általában rövid időn belül elmúlik, míg a krónikus hasmenés több mint négy hétig tart, és gyakran súlyosabb egészségi problémákat jelezhet. A hasmenés osztályozása segíthet a pontos diagnózis felállításában, és az alapvető mechanizmusok, amelyek a hasmenéshez vezetnek, jobban megérthetők.

A bélflóra sérülése és az anyagcsere zavarai olyan szituációk, amelyek előidézhetik a hasmenést. A különböző betegségeket, mint a laktózintolerancia, a bakteriális fertőzések, vagy a gyógyszerek hatásai, érdemes figyelembe venni az ilyen típusú zavarok kezelésekor. A hasmenéshez vezető okok között szerepelhetnek a gyulladások, a tápanyagok felszívódásának csökkenése, vagy az emésztőrendszer egyéb zavarai is.

A kezelés során a legfontosabb cél, hogy az utazó a lehető legjobb és legbiztonságosabb kezelést kapja a fertőzésének jellegétől függően. Az antibiotikumok alkalmazása nem minden esetben indokolt, és fontos, hogy az orvosok megfelelő diagnózist állítsanak fel, mielőtt bármilyen gyógyszert alkalmaznak.

Az utazás előtt érdemes tájékozódni az adott helyszínre jellemző egészségügyi kockázatokról, és felkészülni a lehetséges bélfertőzések kezelésére. A megfelelő táplálkozás és a megfelelő hidratáció mellett az utazóknak érdemes figyelmet fordítaniuk az alapvető higiéniai szabályok betartására is, hogy elkerüljék a fertőzéseket és biztosítsák saját egészségüket a nyaralásuk során.

Mi a laparoscopikus Heller-myotomia alapvető összetevője achalasia esetén?

Az achalasia sebészi kezelése a nyelőcső distalis szakaszának és az EGJ (esophageogastrikus junction) hosszanti myotomiáját jelenti. A minimálisan invazív sebészet elterjedése előtt a legtöbb myotomia a mellkason keresztül történt. Jelenleg a transzabdominalis laparoscopikus megközelítés az ajánlott eljárás, mivel hosszú távú eredményei 84%-94% között mozognak, amit a betegek jelentős része hosszú távon jól tolerál.

Az operáció egy felső endoszkópiával kezdődik, amely lehetővé teszi a nyelőcső és az LES (lower esophageal sphincter) szorosságának értékelését. Öt trokart helyeznek el a felső hasban, hasonló elrendezésben, mint egy laparoscopikus antireflux műtét során. A myotomia egyes esetekben az érintett terület nyálkahártyájáig történik, körülbelül 6 cm hosszúságban a nyelőcső mentén, és 2-3 cm-t a gyomor felé, az EGJ alatt. A sikeres műtéti eljárás megerősítése érdekében intraoperatív manometria, ismételt endoszkópia vagy Endoflip (endoszkópos eszköz, amely a sphincterek átmérőjét és nyújthatóságát méri) alkalmazása javasolt. A myotomia elvégzését követően részleges fundoplicatio történik, egy 52-Fr bougie köré. A konszenzus szerint a 360 fokos fundoplicatio jelentős obstrukciót okozhat a nyelőcső distalis végén, amely rontja a már amúgy is károsodott perisztaltikát. Egy randomizált vizsgálat a Heller myotomiát és Dor fundoplicatio (részleges elülső wrap) kombinációját összehasonlította a Nissen fundoplicatio (360 fokos wrap) alkalmazásával; a Nissen csoportban a recidíva arány jelentősen magasabb volt, mint a Dor csoportban (15% vs. 2,8%). Ez alátámasztja a Dor fundoplicatio hozzáadását a Heller-hez. Azonban a Toupet fundoplicatio (részleges hátsó wrap) és a Dor fundoplicatio egyaránt hatékonyan megelőzik a refluxot, alacsony postoperatív dysphagiás arányokkal. Sok sebész előnyben részesíti a Dor technikát, mivel csak elülső nyelőcső boncolást igényel, és védi a nyálkahártyát, mivel az összes exposed nyálkahártya gyomor serosával van borítva. A műtét után enyhe vagy közepes reflux esetén orvosi kezelés elegendő lehet.

A Heller myotomiás műtét leggyakoribb szövődménye az esophageális perforáció, amely a betegek akár 4,6%-ánál is előfordulhat. A korábbi pneumatikus tágítás és botulinum toxin injekciók növelhetik a myotomia technikai nehézségeit, és akár a perforációk arányát is emelhetik. A műtét során észlelt nyálkahártya sérülések helyben javíthatók. Ha egy nyelőcső perforációt nem észlelnek, az állapot perzisztáló láz, tachikardia vagy bal oldali pleurális effúzió formájában jelentkezhet. Ilyen esetekben szoros megfigyelés szükséges, és ha a konzervatív kezelés nem eredményes, újraoperálás válhat szükségessé. A korai postoperatív dysphagia általában a myotomia nem megfelelő elvégzéséből ered, míg a késői dysphagia okai közé tartozhat a myotomia hegesedése, vagy ritkábban reflux indukálta szűkület. Az incomplete myotomia általában a myotomia meghosszabbításával kezelhető. Azonban azoknál a betegeknél, akiknek a myotomiája teljes volt, egy második myotomia valószínűleg nem lesz sikeres, és ilyen betegeknél esetleg esophagectomiára lesz szükség.

A laparoscopikus Heller myotomia és a pneumatikus tágítás hosszú távú eredményeit számos nagy retrospektív vizsgálat hasonlította össze, és az operatív myotomia előnyben részesítése mellett döntöttek. A minimálisan invazív megközelítés bevezetésével az open sebészeti technikákhoz kapcsolódó morbiditásról való történelmi aggodalmak lényegében eltűntek, és mind a sebészeti, mind a nem sebészeti lehetőségek morbiditása és mortalitása mostanra gyakorlatilag azonosak. A laparoscopikus myotomia hosszú távú sikeressége és biztonsága véglegesen megerősítette a sebészeti kezelést, mint elsődleges terápiás opciót az achalasia kezelésében. Egy randomizált kontrollált vizsgálat, amely a laparoscopikus Heller myotomiát Dor fundoplicatio mellett összehasonlította a pneumatikus tágítással, arra a következtetésre jutott, hogy a két technika egyenértékű hatékonysággal rendelkezik, két év követése során. Azonban a tágítás csoportja három különböző tágítást igényelt, míg a Heller műtéti csoport csak egyet.

A POEM (peroral endoscopic myotomy) egy olyan eljárás, amely hasonló myotomiát eredményez, mint a Heller, de endoszkópos úton történik. A gastroszkópot és egy cauterizáló késet használva nyálkahártya incíziót végeznek, hogy hozzáférjenek a submucosus térhez. Ezután egy 8-10 cm hosszúságú hosszanti submucosus alagutat alakítanak ki a nyelőcsőben, és 3 cm-t a gyomorba is. A körkörös izomrostok szelektív myotomiáját végzik el, majd lezárják a nyálkahártya incíziót. Az alagút és a myotomia lehet elülső vagy hátsó. Míg az elülső alagút technikailag könnyebben kivitelezhető, hátsó alagutat részesítenek előnyben, ha a beteg korábban már Heller myotomián esett át.

A POEM és a Heller myotomia eredményeit a legújabb meta-analízisek is összehasonlították. A POEM 92,7%-os dysphagia javulást mutatott, míg a Heller esetében ez 90,0%-os volt, két évnyi követést követően. Bár mindkét eljárás jó eredményeket hozott a dysphagia tüneteinek javításában, a POEM-et végzett betegek körében magasabb volt a szimptomatikus gastroesophagealis reflux betegség (GERD) előfordulása, valamint az abnormális pH-értékek és erosiv esophagitis előfordulása is, mivel a POEM nem tartalmaz antireflux eljárást, míg a Heller igen.

Az achalasia kezelési algoritmusában az első választás gyógyszeres kezelés (nitrátok és kalciumcsatorna-blokkolók). Endoszkópos botulinum toxin injekcióval átmenetileg le lehet bénítani az LES-t. A botulinum toxin injekciót azoknak a betegeknek kell fenntartani, akiknek jelentős társbetegségeik miatt nem végezhető el a sebészet, vagy akiknél az achalasia diagnózisa kétséges. Az endoszkópos pneumatikus tágítás az LES gyengítésére szolgál a sphincter izomrostjainak nyújtásával vagy elszakításával. Hatékony, de gyakran ismételt eljárásokat igényel. A laparoscopikus Heller myotomia Dor fundoplicatio-val a súlyos tünetekkel rendelkező betegek számára van fenntartva, különösen fiatalok számára, hogy elkerü

Hogyan valósítható meg a pinch-to-zoom, Swipe-to-Refresh és az Android érzékelők kezelése az alkalmazásban?
Mi volt Trump szavazóbázisa és miért változott a szavazási mintázat a választás során?
Milyen növényeket érdemes elvetni júniusban és júliusban a következő év színpompás virágzásához?