Comment l'endoscopie nasale et les tests diagnostiques aident à la prise en charge des sinusites chroniques et des affections nasales

L'endoscopie nasale est la méthode la plus fiable pour évaluer minutieusement la cavité nasale et les méats pertinents. L'utilisation d'un nasendoscope flexible peut limiter la capacité à utiliser l'aspiration ou à effectuer des biopsies, car la mobilité de l'outil est réduite. Une approche classique avec un endoscope rigide consiste à utiliser la technique du passage en trois étapes, en travaillant de l'inférieur vers le supérieur. Certains cliniciens appliquent systématiquement un spray décongestionnant, tel que le co-phénylcaïne, avant tout examen, tandis que d'autres préfèrent examiner la cavité nasale sans l'influence de vasoconstricteurs. Cette seconde approche permet au médecin de visualiser les muqueuses dans leur état naturel, ce qui peut parfois être altéré par les décongestionnants. L'endoscopie requiert une grande précision pour minimiser l'inconfort du patient, mais elle peut être perçue comme une extension de la chirurgie endoscopique des sinus, où éviter tout contact avec les muqueuses nasales est essentiel pour réduire les traumatismes et limiter la fréquence de nettoyage de l'extrémité de l'endoscope.

Il est toutefois parfois nécessaire d'administrer un anesthésique local ou un décongestionnant pour permettre une visualisation adéquate, surtout en présence de déviations septales ou d'autres anomalies anatomiques. Dans certains cas, l'endoscopie peut être utilisée pour prélever des échantillons, et ces derniers peuvent fournir des informations précieuses sur le type d'infection bactérienne ou fongique présent, permettant ainsi une gestion plus ciblée du traitement antibiotique. La collaboration avec des microbiologistes est essentielle, notamment pour les spécimens fongiques, qui peuvent être particulièrement difficiles à identifier.

Dans le cadre de la sinusite chronique sans polypes (CRSsNP), l'identification de mucus purulent lors de l'endoscopie est l'un des deux critères permettant de confirmer le diagnostic. Les lignes directrices actuelles sur la sinusite (EPOS) suggèrent l'utilisation d'antibiotiques à long terme, en particulier les macrolides. Cependant, les cultures réalisées à partir de l'échantillon prélevé peuvent aussi fournir des informations cruciales sur la sensibilité et les profils de résistance des bactéries. Lorsque la sinusite est accompagnée de polypes (CRSwNP), la collecte de mucus épais et éosinophilique peut être essentielle pour diagnostiquer une rhinosinusite fongique allergique. Ce matériel doit être envoyé pour une culture fongique, ce qui aide à déterminer la meilleure approche thérapeutique.

Les tests sanguins jouent également un rôle important dans le diagnostic des maladies nasales. L'anamnèse des patients influence le choix des tests de pathologie chimique, et l'évaluation de l'atopie est cruciale, surtout en cas de rhinite. Les tests de prick test (SPT) ou les tests radioallergosorbants (RAST) peuvent être utilisés pour évaluer la présence d'allergies. Bien que le SPT soit considéré comme le standard d’or, le RAST peut être une alternative dans les cas où des ressources sont limitées ou lorsque des allergènes spécifiques sont recherchés. Par exemple, dans le cas de la rhinosinusite fongique allergique, le RAST permet de tester des allergènes moins courants. La prévalence de l'atopie dans la rhinosinusite chronique avec polypes (CRSwNP) est estimée à 30 à 50 %, ce qui en fait un facteur clé pour orienter les choix thérapeutiques.

L'IgE total est un autre indicateur utile, surtout dans le cadre de la CRSsNP, pour déterminer si l'utilisation de macrolides est pertinente. En cas de rhinite non allergique, on peut également observer une réponse locale dans la muqueuse nasale, ce qu'on appelle l'entopique, qui n'est pas associée à une réaction systémique. Cela peut être confirmé par un prélèvement de brossage nasal et l'examen cytologique, à la recherche de l'éosinophilie. Si ce test est positif, il suggère une rhinite non allergique avec un syndrome d'éosinophilie, qui peut être traité comme une rhinite allergique, bien qu'il nécessite parfois un test allergénique nasal pour confirmer le diagnostic.

Les biopsies nasales jouent également un rôle fondamental, en particulier chez les patients présentant des masses nasales unilatérales. Cela est particulièrement pertinent chez les patients âgés, car une masse nasale unilatérale peut masquer une pathologie sous-jacente, comme un angiofibrome juvénile ou une pathologie plus grave, par exemple une tumeur bénigne ou maligne. Dans les cas où l'immunodéficience est suspectée, une série de tests peut être nécessaire pour diagnostiquer des déficiences immunitaires spécifiques, comme les déficiences en immunoglobulines G, qui sont responsables de la protection contre les pathogènes encapsulés communs.

L'identification des causes sous-jacentes des symptômes nasaux, qu'il s'agisse de maladies systémiques ou de troubles spécifiques du système immunitaire, est essentielle pour orienter les traitements. Le rôle des tests immunologiques, bien que parfois complexe, est indispensable dans le cadre des pathologies nasales récurrentes ou réfractaires aux traitements standards.

Quelles sont les complications de l'otite moyenne aiguë récurrente et leur gestion ?

L’otite moyenne aiguë (OMA) récurrente se manifeste par trois épisodes ou plus en six mois, ou de quatre à six épisodes en douze mois, chez les enfants. Elle est souvent accompagnée de symptômes plus généraux d’une infection systémique, tels que la fièvre, l’irritabilité, une mauvaise alimentation, des vomissements, des tiraillements des oreilles et des maladresses. Ce type d’OMA est difficile à diagnostiquer uniquement sur la base de l’histoire médicale, car les enfants peuvent être incapables de fournir des informations claires, et certains peuvent ne pas présenter de symptômes auriculaires. Une grande proportion d’entre eux peut aussi demeurer apyrétique durant l’épisode.

L'OMA est fréquemment associée à une infection virale. Les virus respiratoires typiques les plus souvent liés à cette pathologie comprennent le virus respiratoire syncytial (VRS), les virus de la grippe A, les virus parainfluenzaux, les adénovirus et le rhinovirus. Parmi les pathogènes bactériens couramment identifiés figurent Haemophilus influenzae, Streptococcus spp., Moraxella catarrhalis et Staphylococcus aureus.

Le chemin d’accès des pathogènes à la cavité tympanique peut être varié. L’accès direct se fait souvent depuis le nasopharynx par la trompe d’Eustache. Cependant, la déposition de pathogènes dans la cavité moyenne peut également se faire via la circulation sanguine. Une troisième voie d’infection est celle de l’oreille externe par une perforation du tympan ou la présence d’un tube de ventilation, souvent en raison d'une exposition à l'eau.

Les complications liées à l'OMA peuvent être graves, notamment les infections intracrâniennes, intratemporales et extratemporales. Ces complications sont relativement rares, mais l'incidence dans les pays développés est estimée à deux cas pour 100 000 chaque année. L'infection virale altère la fonction de la trompe d'Eustache en libérant des médiateurs inflammatoires, en réduisant le nombre de cellules épithéliales ciliées et en augmentant la production de mucus. Cela entraîne une pression négative dans l’oreille moyenne, ce qui favorise le développement de l'OMA. Les infections virales augmentent également la susceptibilité à des infections bactériennes secondaires. Par conséquent, une infection virale des voies respiratoires supérieures peut entraîner une OMA bactérienne.

Les enfants sont particulièrement vulnérables aux complications de l’OMA, la perforation du tympan étant la plus fréquente, touchant jusqu'à 10 % des cas. Cela est généralement associé à une diminution de l’intensité de la douleur auriculaire, et bien que la plupart des perforations se cicatrisent spontanément en trois mois, certains patients peuvent développer des perforations chroniques, rendant les oreilles plus sensibles à des otorrhées récurrentes, particulièrement lors de l’exposition à l’eau.

Les adultes peuvent également souffrir d’OMA, mais l’incidence est beaucoup plus faible que chez les enfants. La complication la plus courante chez les adultes est la mastoïdite aiguë, qui survient dans 83 % des cas de complications adultes. Cette affection est toutefois moins fréquente chez les enfants. La mastoïdite aiguë peut être subdivisée en quatre types : inflammation de la muqueuse de la cavité mastoïdienne, mastoïdite aiguë avec périostite, ostéite mastoïdienne aiguë et mastoïdite subaiguë (masquée). La mastoïdite aiguë avec périostite se caractérise par des signes visibles comme une déflexion antérieure du pavillon de l’oreille, une érythème et une douleur au niveau de la région postauriculaire. L’ostéite mastoïdienne aiguë implique la destruction des cellules et de l’os mastoïdien, avec une possibilité de formation d'un abcès sous-périosté. La mastoïdite subaiguë, souvent associée à une OMA mal traitée, peut masquer les signes caractéristiques de la maladie, bien que des douleurs et des symptômes systémiques, tels que la fièvre, puissent persister.

L’OMA, si elle devient complexe, peut entraîner une paralysie faciale, bien que cela soit rare chez les enfants. Les complications intracrâniennes, telles que les abcès cérébraux, les thromboses du sinus sigmoïde et l'hydrocéphalie otitique, sont des événements graves mais relativement peu fréquents. Les signes systémiques graves, comme la fièvre persistante et la douleur intense, doivent alerter sur l’éventuelle progression vers des complications sévères.

Les investigations peuvent inclure une tympanométrie pour confirmer la présence de liquide dans l'oreille moyenne, bien que cet examen ne soit pas toujours disponible en cas d'urgence. La culture des sécrétions auriculaires est utile pour identifier les agents pathogènes résistants au traitement initial, bien que dans de nombreux cas, cette méthode ne montre pas de croissance bactérienne spécifique, suggérant que l’inflammation persiste même après l’élimination de l'organisme primaire. Si des complications graves sont suspectées, une tomodensitométrie (TDM) des os temporaux, avec contraste si nécessaire, est recommandée pour détecter les complications telles que l'ostéite et les abcès.

Dans la gestion aiguë de l’OMA, il n’y a pas de consensus sur l’utilisation immédiate des antibiotiques, bien que certains protocoles suggèrent leur prescription si les symptômes persistent au-delà de 24 à 48 heures. Les antibiotiques ne semblent pas réduire la progression de la maladie ni prévenir les rechutes. En cas de complications graves, une intervention chirurgicale pour drainer les abcès ou une mastoïdectomie peuvent être nécessaires.