Comment différencier et traiter les dermites de contact : allergique, irritative, séborrhéique et intertrigo ?

Les produits cosmétiques, les soins d'hygiène, les teintures capillaires, les crèmes solaires, les huiles essentielles, les bougies parfumées, les baumes à lèvres, les équipements de sport, les gants, les lunettes, les casques, et même certaines professions peuvent constituer des sources d’exposition à des allergènes ou à des irritants responsables de dermites de contact. La dermatite de contact allergique (DCA), en particulier induite par les corticostéroïdes topiques (TCS), doit être suspectée lorsqu'une éruption cutanée s'étend au-delà de la zone initialement touchée. Contrairement aux réponses simplifiées, la DCA ne se résout pas en trois semaines. En pratique, la disparition complète peut prendre plusieurs mois, à cause de la persistance des lymphocytes T mémoires dans la peau, qui entretiennent l’inflammation.

Ces tests sont de préférence réalisés en milieu dermatologique. Les allergologues, bien qu’habitués aux hypersensibilités de type I, ne sont pas toujours formés pour diagnostiquer efficacement les DCA. Par ailleurs, chez les patients atopiques non stabilisés, les résultats peuvent être faussés en raison d’un taux élevé d’IgE. Même avec une peau apparemment saine, des réactions exagérées peuvent rendre certains résultats peu fiables.

Dans un cadre plus empirique, un test d’usage personnel — application de petites quantités de produits courants sur les bras deux fois par jour — peut permettre de repérer les coupables. Il est également utile de demander au patient une photo des ingrédients du produit suspect. Si le patient souffre trop pour attendre les tests épicutanés, un traitement immunosuppresseur léger comme le mycophénolate mofétil (MMF) ou le méthotrexate (MTX) à faible dose peut être envisagé, à condition d’interrompre le traitement quelques jours avant le test. Le prednisone en faible dose (jusqu’à 10 mg/j) est compatible avec les tests, mais il est déconseillé dans les DCA. La ciclosporine est à éviter. Le dupilumab, bien qu’il ne donne pas de faux négatifs, n’est pas efficace pour la DCA ; il peut être pertinent seulement s’il existe une dermatite atopique (DA) sous-jacente.

La dermatite de contact irritative (DCI), quant à elle, représente 80 % des cas de dermite de contact. Il s’agit d’une lésion directe de la peau, non immunologique, à déclenchement plus rapide. Elle peut être aiguë (exposition unique sévère) ou chronique (expositions répétées à faible intensité). Elle se manifeste par des brûlures et des douleurs plutôt que des démangeaisons. Les peaux atteintes de DA ou exposées à des facteurs environnementaux ou professionnels sont plus vulnérables. Certains produits OTC comme le peroxyde de benzoyle ou le trétinoïne peuvent aussi induire une DCI.

La dermatite séborrhéique (DS), quant à elle, est une réaction allergique au Pityrosporum, une levure lipophile des glandes sébacées. Maladie chronique sans guérison, elle nécessite prévention et traitement des poussées. Elle est fréquente dès la puberté et chez les patients acnéiques. Chez les enfants avant l’âge de la puberté, il faut évoquer une dermatite atopique du cuir chevelu si la peau démange.

Chez les patients à peau noire, il faut éviter plus de deux applications hebdomadaires de kétoconazole qui fragilise les cheveux. En cas de forme légère, des produits OTC comme KeraCare ou Head & Shoulders pour cheveux texturés sont préférables. Le minoxidil topique peut mimer une DS (résidus secs), et un passage au minoxidil oral peut résoudre le problème. Des lavages hebdomadaires au fluconazole peuvent être tentés si la DS est modérée à sévère.

Enfin, l’intertrigo est dû aux frottements dans les plis du corps, générant une éruption eczémateuse, une sudation accrue, et une prolifération de levures. Il est donc crucial de cibler à la fois la levure et l’inflammation. Lorsque psoriasis et intertrigo coexistent, le traitement est plus complexe en raison de l’effet Koebner (réaction cutanée induite par le trauma). La crème combinée TAC:SSD est très efficace : la sulfadiazine argentique agit sur levures et bactéries, et la triamcinolone sur l’inflammation. Certaines pharmacies la préparent en préparation magistrale. Sinon, on peut appliquer séparément la triamcinolone 0,025 % en crème une fois par jour lors des poussées et la SSD jusqu’à une fois par jour.

Il est important de garder à l’esprit qu’un patient peut souffrir de plusieurs types de dermatites en même temps, qu’un traitement topique seul ne suffit pas toujours, et que l’éducation du patient, notamment en matière d’éviction des déclencheurs, reste une pierre angulaire du traitement. La patience est essentielle : les évolutions sont lentes, parfois irrégulières, mais une trajectoire globale vers l’amélioration est le signe d’une prise en charge adéquate.

Comment réaliser des interventions chirurgicales cutanées avec précision et sécurité ?

L'une des clés du succès dans les interventions chirurgicales dermatologiques réside dans la précision, le choix des outils appropriés et la gestion minutieuse des risques. Lorsque vous êtes confronté à un saignement pendant une intervention, la première étape consiste à identifier précisément la source du saignement. Il est crucial de se concentrer uniquement sur la zone en question et d'agir avec une précision chirurgicale, en appliquant une pression appropriée ou en utilisant la coagulation si nécessaire. Le risque d'infection, la nécrose, et les cicatrices résultant de l'utilisation de la cautérisation doivent être pris en compte. En cas de saignement léger ou modéré des parois dermiques, la tamponnade à l'aide de sutures est souvent suffisante. En revanche, pour les saignements profonds ou à haute pression, une intervention plus ciblée est essentielle, et dans ce cas, l'utilisation de sutures dissociables ou de points de pression peut être une solution efficace. Il est aussi important de comprendre que, dans certains cas, une légère oozing des parois dermiques n’est pas nécessairement alarmante, et l’utilisation d’une compresse humide est bien plus efficace qu’une compresse sèche.

Lorsqu'une suture échoue dans les premières 24 heures, il est nécessaire de la remettre en place, sauf en cas d'infection, auquel cas il conviendra d’opter pour une approche de guérison par intention secondaire. Si le délai est plus long, on peut suspecter une infection, et un traitement antibiotique s'avère indispensable. Pour les plaies localisées sur l'oreille, la prise de ciprofloxacine peut être appropriée en raison du risque accru d'infection à Pseudomonas. En revanche, pour les autres régions du corps, des antibiotiques comme la doxycycline ou la clindamycine suffisent généralement.

En ce qui concerne les soins postopératoires, le bandage doit être adapté selon le type de patient, en particulier pour ceux sous anticoagulants. Une compression à l'aide d’un pansement de pression doit être effectuée, et il est essentiel de garder le pansement en place pendant 48 heures, voire une semaine pour les cas complexes. L'utilisation d'une combinaison d'acétaminophène et d'ibuprofène est recommandée pour la gestion de la douleur, bien que des précautions soient à prendre pour éviter tout risque lié à des problèmes hépatiques ou rénaux.

Le processus de désinfection, d'incision et de drainage (I&D) présente des défis uniques, notamment lorsqu'il s'agit de manipuler des kystes ou des lésions telles que des milia. Le lavage avec un tampon d'alcool, le drapage, et l'anesthésie locale sont primordiaux avant l'incision. L'extraction des contenus à l'aide d'extracteurs de comédons peut être une méthode bien plus efficace que d'essayer de les expulser avec les doigts. Le choix de l’outil (comme un scalpel de 11) et l’orientation de l’incision (verticale sur les lèvres, par exemple) peuvent avoir un impact significatif sur la guérison et la minimisation des cicatrices.

Lors de l'excision de lésions bénignes, telles que des kystes épidermiques inclus, il existe différentes approches. L'injection d'un corticoïde intralésionnel (ILK) pour réduire la taille du kyste avant de procéder à l'excision est l'une d'elles. Une autre méthode consiste à couper autour du kyste et à retirer les tissus environnants, mais cette approche peut ne pas être idéale si le kyste est très volumineux, en particulier sur des zones sensibles comme le visage. Dans ce cas, la dissection autour de la capsule kystique reste la méthode privilégiée, car elle minimise le risque de blessure aux structures nerveuses importantes.

Il est également essentiel de tenir compte de l'état de la lésion avant de prendre une décision chirurgicale. En cas d'infection, il est recommandé de traiter d'abord avec des antibiotiques et d'attendre plusieurs mois avant d’envisager l'excision. Si le kyste est en phase de fibrose, une tentative de retrait immédiat risquerait de rendre l’intervention difficile et d’entraîner des complications. Une fois que le kyste est en phase de cicatrisation, la méthode de dissection autour de la capsule devient l’option la plus sûre et la plus efficace pour garantir une guérison rapide et minimiser les risques de récidive.

Enfin, pour certaines excisions plus complexes, comme celles des lipomes ou des kystes pilo-sébacés, une approche systématique et méthodique est nécessaire. Connaître les marges et la profondeur d'excision est indispensable, tout comme la capacité à estimer visuellement la taille de la lésion et à adapter la technique en fonction du type de peau et de la zone anatomique. Par exemple, la peau du dos est généralement plus facile à exciser car elle ne comporte pas de structures délicates comme celles du visage ou des mains.