Comment évaluer et traiter un stridor chez les enfants : techniques et approches diagnostiques

Le stridor inspiratoire, le stridor biphasique et le stridor expiratoire peuvent être déclenchés dans différentes situations cliniques. Il est essentiel de disposer d'un équipement adéquat pour évaluer ces sons respiratoires, qui incluent le stridor, les râles ou le stertor. Ces outils sont cruciaux pour poser un diagnostic préliminaire, mais il convient de rappeler que ces examens ne doivent être considérés que comme indicatifs et non comme définitifs. Dans les cas graves, comme une suspicion d’épiglottite, une intubation immédiate doit être envisagée, tout en effectuant les examens nécessaires dans un environnement contrôlé.

Le stridor inspiratoire résulte typiquement d’une obstruction au niveau supraglottique ou glottique. Une obstruction située dans les bronches ou la trachée inférieure se traduit par un stridor expiratoire ou une prolongation de la phase expiratoire. Le stridor biphasique, quant à lui, peut survenir avec une obstruction à n’importe quel niveau du trachéobronchique, mais il est classiquement associé à des pathologies de la trachée haute ou de la sous-glotte, en raison du diamètre fixe de la cricoïde.

Le son du stridor, même dans des affections courantes comme la laryngomalacie, peut varier considérablement, ce qui le rend peu utile en tant que critère diagnostic isolé. On décrit traditionnellement le stridor de la laryngomalacie comme ayant une qualité musicale, tandis que celui de la paralysie des cordes vocales a une qualité souffleuse, le stridor lié à la laryngotrachéite virale présente une toux aboyante et la trachéomalacie, une toux métalliquée. Cependant, ces descriptions sont souvent subjectives et difficiles à reproduire de manière fiable d'un examinateur à l'autre.

Il est également important de procéder à une évaluation minutieuse de la taille de la langue et de la mâchoire. Le stridor et la récession thoracique peuvent varier en fonction des positions de l'enfant, qu'il soit au repos, en train de pleurer ou de dormir. Il est recommandé d’observer l’enfant pendant la prise alimentaire, en particulier si des antécédents de mauvaise alimentation ou d'aspiration ont été rapportés. L'auscultation peut aider à localiser le site d'obstruction maximal, bien que la transmission du son à travers le thorax puisse rendre cette technique difficile, la variabilité de la transmission étant un facteur limitant.

L'examen des voies respiratoires supérieures, y compris le nez, la gorge, le cou et les oreilles, est essentiel. L’oropharynx est scruté pour évaluer la taille des amygdales et du palais, ainsi que pour rechercher des signes de gonflement ou de congestion. Le cou doit également être inspecté et palpé pour déceler toute masse ou tout signe de gonflement. Une approche prudente est nécessaire lors de l'examen d’un enfant présentant des signes d’obstruction respiratoire potentielle.

L’auscultation des bruits respiratoires peut être utile pour déceler des murmures cardiaques ou des sifflements, bien que l’obstruction des voies respiratoires ne se traduise pas toujours par une désaturation en oxygène, à condition que l’enfant ne soit pas trop fatigué. La surveillance de la saturation en oxygène est non invasive et constitue une méthode simple pour évaluer l’état de l’enfant, mais attention à ne pas masquer un taux de CO2 élevé par une administration excessive d'oxygène, car cela peut ne pas refléter correctement l’état de l’enfant.

Les rayons X du cou en position latérale sont souvent utilisés pour visualiser le contour des voies respiratoires, de la nasopharynx à la sous-glotte, mais ils sont parfois peu détaillés pour certaines pathologies de l’airway telles que les web glottiques. Les rayons X thoraciques postéro-antérieurs peuvent également aider à identifier une obstruction bronchique par un corps étranger, en particulier en vue inspiratoire/expiratoire. Une radiographie en décubitus est utile chez les jeunes enfants, lorsque le poumon dépendant se dégonfle naturellement.

Des tests fonctionnels pulmonaires ne sont généralement pas utilisés pour évaluer le stridor chez les enfants, car celui-ci est souvent lié au reflux. Dans de tels cas, des examens pour reflux tels que les études de pH double-probes ou des scans au contraste peuvent être envisagés.

L’échocardiographie peut être utile pour identifier des anomalies cardiaques congénitales, mais elle ne permet pas de détecter toutes les anomalies vasculaires. Elle peut cependant être utilisée pour exclure des anomalies vasculaires majeures, comme les compressions extrinsèques. Des examens complémentaires comme la vidéofluoroscopie peuvent être utilisés pour démontrer la trachéomalacie ou pour explorer des complications liées à l'aspiration ou des fistules trachéo-œsophagiennes.

Comment gérer les anomalies des poches branchiales et les kystes dermoïdes chez les enfants et les adultes ?

Les anomalies des poches branchiales sont souvent diagnostiquées tardivement, ce qui complique la gestion de ces pathologies. Les kystes dermoïdes du cou, bien que rares, sont fréquemment confondus avec les kystes du canal thyroglosse. Ces derniers se forment par la fusion des éléments épithéliaux médianes lors du développement intra-utérin et se présentent sous la forme de kystes lisses et mobiles, généralement remplis de matériel sébacé. Ces kystes se localisent souvent dans la région médiane du cou, avec une faible incidence d’infection, car ils ne possèdent pas de sinus ouvert pouvant introduire des infections, contrairement aux kystes dermoïdes nasaux. Le traitement de choix pour les kystes dermoïdes médianes dans le cou est l'excision simple, bien que l'électrocoagulation directe du sinus ou l'excision du tractus soit privilégiée dans les cas récurrents.

Les malformations vasculaires, qui sont des lésions congénitales, sont nommées selon le vaisseau d’origine et présentent souvent un développement proportionnel à la croissance de l’enfant. Parmi les malformations vasculaires, les malformations capillaires (telles que les taches de vin de Porto) sont principalement préoccupantes d'un point de vue esthétique, à moins qu'elles ne soient associées au syndrome de Sturge-Weber. Les malformations artérioveineuses, bien que rares, sont complexes et peuvent entraîner une hypertrophie progressive des tissus et des saignements. Le traitement de ces malformations comprend l’embolisation ou l’excision chirurgicale. Les malformations lymphatiques, quant à elles, peuvent être présentes à la naissance ou se développer au cours de l’enfance. Elles se manifestent par des canaux dilatés et des kystes épithéliaux associés, pouvant causer des obstructions des voies respiratoires supérieures. En cas d’implication de la langue, une macroglossie peut se développer, entraînant des troubles fonctionnels et esthétiques importants.

La chirurgie, bien que gratifiante, peut s'avérer complexe, en raison de la proximité de ces lésions avec des structures vitales telles que les nerfs et les vaisseaux. Par conséquent, il est essentiel d'adopter une approche prudente pour éviter des complications chirurgicales importantes qui pourraient laisser des séquelles fonctionnelles ou esthétiques. Les enfants ayant subi des interventions chirurgicales dans ces zones peuvent présenter des défigurations faciales et des troubles fonctionnels nécessitant un soutien psychologique ainsi que des suivis de rééducation avec des orthophonistes et des diététiciens. La prise en charge multidisciplinaire est essentielle pour optimiser le pronostic de ces enfants et éviter des séquelles durables.

Dans le domaine des tumeurs et des kystes de la tête et du cou, bien que les tumeurs malignes soient relativement rares, leur gestion nécessite une expertise spécialisée et doit être réalisée dans des centres de soins pédiatriques où des équipes multidisciplinaires sont disponibles. Le type de tumeur varie en fonction de l’âge et du sexe, comme par exemple les neuroblastomes qui sont fréquents chez les nourrissons, et le carcinome thyroïdien chez les adolescentes. Toutes les tumeurs pédiatriques de la tête et du cou doivent être discutées lors des réunions multidisciplinaires pour garantir une prise en charge optimale.

Quels sont les facteurs clés influençant la durée et la résolution de l'otite moyenne avec épanchement chez les enfants ?

Chez les jeunes enfants, la durée médiane d'un épisode d'OME est d'environ trois mois, bien que cette durée soit largement variable. En effet, dans des études prospectives sur de grandes cohortes, il a été démontré qu'une moitié des oreilles affectées se rétablissent après trois mois, mais que la même proportion d'enfants connaîtra des épisodes récurrents d'OME. D'autres travaux suggèrent que les enfants souffrant de formes plus sévères d'OME subissent généralement plusieurs épisodes courts plutôt que des épisodes plus longs mais moins fréquents. Ce phénomène est également observé chez les enfants plus âgés, bien que dans une moindre mesure. Par exemple, une étude menée sur des enfants de 5 à 8 ans a révélé que 91 % des épisodes d'OME se résolvent dans l'année, tandis qu'une autre étude indique que seulement 12 % des épisodes chez les enfants de 7 ans dépassent six mois.

Un autre facteur important est l'existence d'un environnement de garde en collectivité. Il a été observé que la fréquentation de crèches ou de garderies, particulièrement lorsque le nombre d'enfants présents est élevé (quatre ou plus), double le risque de développer une OME chez les enfants de moins de 3,5 ans. En parallèle, des études sur les jumeaux ont suggéré un facteur génétique dans la survenue de l'OME, puisque les jumeaux monozygotes présentent une plus grande concordance des épisodes d'OME durant les deux premières années de vie par rapport aux jumeaux dizygotes.

Bien que les études n'aient pas démontré de différences significatives liées à la race ou au sexe, il est évident que les facteurs environnementaux jouent un rôle prépondérant dans l'évolution de l'OME. Par exemple, les épisodes d'OME diagnostiqués en hiver ou par temps humide tendent à durer plus longtemps que ceux diagnostiqués durant les mois plus chauds et secs. En outre, des facteurs comme la présence d'une maladie respiratoire aiguë, la perte auditive significative et le tabagisme maternel sont également des facteurs de risque pour la persistance de l'OME.

Le diagnostic de l'OME repose généralement sur une combinaison d'otoscopie, d'otoscopie pneumatique, de tympanométrie et d'audiométrie tonale. Bien que les tests dans les soins primaires soient plus limités, une bonne anamnèse et une observation attentive des symptômes, tels que le ronflement, la respiration buccale et les maladies respiratoires, sont essentielles pour poser un diagnostic précoce. Il est à noter que la déclaration par les parents de problèmes auditifs chez leur enfant, en particulier en relation avec des infections respiratoires fréquentes, peut augmenter la probabilité de l'OME.

Des études sur les effets à long terme de l'OME montrent que les enfants souffrant d'une otite moyenne récurrente présentent des retards dans leur développement, notamment en matière de lecture, comparés à leurs pairs. Ces retards se manifestent notamment dans des cohortes suivies jusqu'à l'âge de 18 ans. En outre, les enfants avec une OME persistante et une perte auditive légère présentent souvent des scores comportementaux anormaux, ce qui pourrait indiquer que les problèmes auditifs affectent non seulement leur capacité à comprendre le langage, mais aussi leur développement social et émotionnel.

La question qui se pose alors est de savoir à quel moment une intervention devient nécessaire pour prévenir ces effets à long terme. Il est crucial que les enfants présentant des épisodes récurrents ou prolongés d'OME bénéficient d'une évaluation approfondie afin de limiter les conséquences sur leur développement, tant sur le plan du langage que du comportement. De plus, une prise en charge précoce est essentielle pour éviter les retards dans l'acquisition des compétences linguistiques et intellectuelles, notamment avant l'âge de cinq ans, où des effets négatifs sur le développement du langage peuvent devenir plus difficiles à inverser.

Quel est l'impact de l'apnée obstructive du sommeil chez les enfants et comment gérer la prise en charge périopératoire et les traitements ?

L’apnée obstructive du sommeil (AOS) chez l’enfant est un trouble relativement courant mais souvent mal compris. Ce trouble est caractérisé par des épisodes répétés de fermeture partielle ou totale des voies aériennes supérieures pendant le sommeil, entraînant des interruptions de la respiration. Bien que dans de nombreux cas, la condition puisse être traitée efficacement par une chirurgie, la gestion périopératoire présente des défis particuliers, surtout lorsque l’enfant souffre de formes sévères de l'AOS.

Le principal défi lors de l’intervention réside dans la gestion de l’anesthésie. Les enfants souffrant d’AOS présentent souvent une obstrucion des voies respiratoires, ce qui peut rendre l’intubation trachéale difficile et la récupération anesthésique plus lente. Ces enfants peuvent également avoir une réponse plus marquée aux analgésiques opioïdes, ce qui peut ralentir leur éveil et augmenter les risques de complications respiratoires post-opératoires. Un anesthésiste expérimenté, capable de gérer de telles situations, est donc essentiel pour assurer la sécurité de l'enfant pendant la procédure. L'administration de corticostéroïdes périopératoires peut aider à réduire les risques de complications postopératoires, notamment les symptômes inflammatoires des voies respiratoires.

Dans les cas les plus graves, où d’autres traitements échouent ou lorsque des anomalies craniofaciales importantes sont présentes, des options chirurgicales comme l’ostéogenèse par traction peuvent être envisagées. Ce procédé, qui consiste à insérer un implant dans le squelette facial en croissance, permet d’élargir progressivement la mâchoire inférieure et la base du crâne afin de faciliter la respiration. Bien que cette méthode soit principalement utilisée pour des raisons esthétiques, elle peut également faciliter la correction de l’obstruction des voies respiratoires dans certains cas d’apnée obstructive du sommeil secondaire à des syndromes craniofaciaux.

Il est essentiel de comprendre que bien que la chirurgie et les traitements respiratoires comme la CPAP soient couramment utilisés pour traiter l'AOS chez les enfants, chaque cas est unique. L'évaluation approfondie et la gestion dans un centre spécialisé, avec une équipe multidisciplinaire, sont cruciales pour assurer la sécurité de l’enfant et améliorer les résultats à long terme. De plus, le suivi post-opératoire est tout aussi important, car des complications peuvent survenir même après des traitements réussis. Les parents doivent être bien informés et formés pour gérer l’évolution de la condition de leur enfant, en particulier dans les premiers mois suivant l’intervention chirurgicale.