La sinusitis aguda bacteriana (SAB) es una de las infecciones más comunes en la infancia, y aunque la mayoría de los casos se resuelven sin complicaciones, algunas infecciones pueden desencadenar complicaciones graves, tanto orbitales como intracraneales. Entre estas últimas, los abscesos subperiósticos y las complicaciones óseas, como la osteomielitis del seno frontal, son de particular relevancia en niños. Estos trastornos pueden evolucionar rápidamente, lo que exige una atención médica urgente y un enfoque multidisciplinario para su manejo adecuado.

Uno de los problemas más graves que puede surgir es la formación de abscesos subperiósticos en el seno frontal, lo que conduce al denominado "tumor puffy de Pott". Este tipo de absceso se presenta típicamente como un edema "blando" sobre el hueso frontal, lo cual puede ser observado clínicamente como una protuberancia visible en la región frontal del niño. Aunque este hallazgo es sugestivo, el diagnóstico definitivo se realiza mediante tomografía computarizada (TC) con contraste, que muestra la ubicación y extensión del absceso. El manejo de este tipo de infección implica un tratamiento antibiótico de amplio espectro, que debe ir acompañado de un drenaje adecuado del seno involucrado y una posible intervención quirúrgica, como la debridación del hueso necrótico o la aspiración guiada por imágenes.

En casos más complicados, la osteomielitis puede diseminarse, afectando la tabla posterior del seno frontal, y extenderse hacia el cerebro a través de las venas diploicas. Esta propagación de la infección al cerebro puede ocasionar complicaciones intracraneales graves, como abscesos cerebrales o trombosis del seno cavernoso. Afortunadamente, la trombosis del seno cavernoso es una complicación rara, pero su diagnóstico temprano es crucial, ya que la mortalidad asociada con los abscesos intracraneales sigue siendo alta, con una tasa que puede alcanzar el 20% en algunos estudios.

El tratamiento de estas complicaciones intracraneales involucra el uso de antibióticos intravenosos de alta dosis durante un periodo prolongado. En algunos casos, será necesario recurrir a drenaje quirúrgico, como la perforación de un agujero de trépano, una craneotomía o una aspiración guiada por imágenes. Adicionalmente, se puede considerar la administración de esteroides, los cuales ayudan a reducir la inflamación y pueden ser efectivos cuando se administran junto con los antibióticos. La administración de anticoagulantes en estos casos es controvertida, aunque puede ser indicada si las imágenes no muestran evidencia de hemorragias intracerebrales.

Es fundamental que los profesionales involucrados en el manejo de niños con sinusitis bacteriana grave trabajen en equipo, con la participación de neumólogos, neurólogos y neurocirujanos. Esta colaboración es esencial para proporcionar una atención adecuada y oportuna, ya que las complicaciones graves a menudo requieren intervenciones rápidas para evitar secuelas permanentes o la muerte.

Además de estas complicaciones raras pero graves, es importante destacar que la mayoría de los niños con sinusitis aguda bacteriana no requieren cirugía y muchos no necesitan tratamiento antibiótico agresivo. La sinusitis en niños generalmente sigue una infección viral respiratoria superior y en la mayoría de los casos, se resuelve sin intervención médica significativa. Sin embargo, los síntomas persistentes o graves deben ser tomados en serio, ya que pueden ser indicativos de una complicación mayor. La identificación temprana de los signos de complicaciones como el absceso subperióstico, la osteomielitis o la infección intracraneal es clave para prevenir daños a largo plazo y mejorar el pronóstico del niño.

Es esencial que los médicos tratantes estén al tanto de las características específicas de las sinusitis en la población infantil, ya que el patrón de la enfermedad varía según la edad del niño. Los niños más pequeños suelen presentar involucramiento de los senos etmoidales y maxilares, mientras que los niños mayores pueden presentar infecciones en el seno frontal. El conocimiento de estos patrones de presentación permite una intervención más rápida y adecuada. Además, el tratamiento debe ser personalizado, ajustándose a la severidad de los síntomas y la respuesta clínica del niño.

¿Cómo las infecciones del oído afectan la anatomía temporal y qué complicaciones pueden surgir?

Las imágenes de tomografía computarizada (TC) axial muestran la progresión de las fracturas en la región temporal, como la fractura longitudinal que involucra el epitympanum, con subluxación de la articulación entre el martillo y el yunque. Estas fracturas pueden ocasionar erosiones significativas de la pared lateral de las células mastoideas, dando lugar a abscesos subperiósticos que muestran un realce periférico en las imágenes de TC con contraste. Si la infección se extiende hacia atrás, puede provocar el adelgazamiento y erosión de la placa del seno, lo que finalmente conduce a trombosis del seno sigmoideo, que se observa como defectos de llenado en una venografía por TC o RM. La extensión superior de la infección, mediante la erosión del tegmen tympani, puede provocar abscesos en el lóbulo temporal.

La otitis media crónica en las imágenes de TC presenta engrosamiento y retracción de la membrana timpánica remanente, a veces con opacificación parcial o total de la cavidad del oído medio. Es frecuente observar la erosión del proceso largo del yunque, junto con celdas mastoideas escleróticas. También pueden aparecer calcificaciones postinflamatorias, conocidas como timpanosclerosis, que afectan tanto la membrana timpánica como la cavidad del oído medio.

Las infecciones crónicas en el oído, como la otitis externa necrotizante, también conocida como otitis externa maligna, se observan con mayor frecuencia en pacientes diabéticos o inmunocomprometidos. Esta patología es causada por la bacteria Pseudomonas y se caracteriza por un engrosamiento inflamatorio en la pared del canal auditivo externo. A menudo, la infección se extiende hacia adelante, involucrando la articulación temporomandibular, hacia abajo, afectando el foramen estilomastoideo con compromiso del nervio facial, y hacia dentro, involucrando el oído medio. La tomografía computarizada (TC) es esencial para identificar la presencia de erosión ósea y determinar la extensión de la infección. En casos graves, la infección puede propagarse a la fosa craneal media, provocando un absceso en el lóbulo temporal.

Los colesteatomas, que son acumulaciones anormales de tejido epitelial en el oído medio, pueden causar erosión de los huesos auditivos, particularmente del proceso largo del yunque, y a menudo se extienden hacia las células mastoideas. Estas lesiones pueden dar lugar a una gran cavidad en la mastoides, donde se desarrolla un colesteatoma masivo. Cuando el colesteatoma afecta el segmento timpánico del nervio facial, se puede observar la erosión de su canal en las imágenes de TC coronales. Los colesteatomas grandes también pueden causar la formación de fistulas en el canal semicircular lateral, lo que es mejor observado mediante imágenes de TC axial.

El diagnóstico precoz de los colesteatomas es fundamental, ya que pueden tener una alta tasa de recurrencia. La resonancia magnética (RM) con secuencias ponderadas por difusión (DWMRI) es particularmente útil para detectar focos residuales o recurrentes de colesteatoma, especialmente en pacientes postquirúrgicos. En estas imágenes, los colesteatomas suelen mostrar señales altas debido a la difusión restringida.

En cuanto a la otosclerosis, un trastorno óseo que afecta la cadena ossicular del oído, se observa en las imágenes de TC como un foco radiolúcido en el margen anterior de la ventana oval, afectando la fissula ante fenestrum. En la otosclerosis madura, se nota la formación de hueso esponjoso alrededor de la ventana oval y el engrosamiento de la placa del estribo. La otosclerosis coclear se presenta como un área de baja densidad en la región peri-coclear, y la aparición de un efecto de doble anillo en las imágenes de TC es indicativa de focos confluyentes de otosclerosis.

En casos de laberintitis, que es la inflamación del laberinto del oído interno, las imágenes de TC pueden mostrar un aumento de la densidad del lumen del laberinto debido a la osteítis, y en la resonancia magnética puede observarse la ausencia de la señal normal dentro del lumen del laberinto. La laberintitis crónica puede alterar los márgenes y la densidad del lumen. Esta patología rara vez requiere estudios de imagen, pero las manifestaciones en las imágenes de resonancia magnética pueden ser útiles en casos complicados.

Los osteomas y las exostosis, tumores benignos del oído externo, son más comunes en nadadores y buzos. Estos crecimientos óseos pueden ser bilaterales y se visualizan en la TC como engrosamientos circunferenciales de la pared ósea del canal auditivo externo, estrechando su lumen. En el caso de los osteomas, que son menos frecuentes que las exostosis, pueden observarse como una protrusión ósea en el canal auditivo externo.

Es fundamental que los profesionales de la salud comprendan que las infecciones en el oído medio y la mastoides pueden tener efectos destructivos en las estructuras óseas y blandas, lo que puede dar lugar a complicaciones graves, como abscesos intracraneales, trombosis venosa y secuelas auditivas permanentes. La imagenología desempeña un papel crucial en la evaluación y seguimiento de estas afecciones, permitiendo a los médicos identificar la extensión de la infección o el crecimiento anormal de tejidos, y tomar decisiones terapéuticas adecuadas.

¿Cómo se diagnostica y trata el carcinoma nasofaríngeo?

El carcinoma nasofaríngeo (NPC) es una de las neoplasias más complejas y discretas del tracto respiratorio superior. Se origina principalmente en la nasofaringe, la zona superior de la faringe que se encuentra detrás de la cavidad nasal, y presenta una variedad de características clínicas y radiológicas que deben ser cuidadosamente evaluadas para garantizar su diagnóstico temprano y tratamiento adecuado.

Uno de los primeros puntos a considerar al estudiar el NPC es su clasificación histológica. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), el NPC se puede dividir en cuatro subtipos principales, dependiendo de su estructura celular. Estos incluyen el carcinoma de células escamosas queratinizantes (KSCC), el carcinoma no queratinizante diferenciado (NKDC), el carcinoma no queratinizante indiferenciado (NKUC), y el carcinoma basaloide de células escamosas. De estos, el NKUC es el más relevante en áreas endémicas, ya que está fuertemente asociado con la infección por el virus Epstein-Barr (EBV), lo que lo diferencia biológicamente de otros tipos de carcinoma de células escamosas. Este subtipo es predominantemente encontrado en pacientes cuyo 95% son EBV positivos.

El diagnóstico del NPC involucra una cuidadosa evaluación del tumor primario, que es fundamental para el posterior tratamiento. El sistema de estadificación utilizado por la American Joint Committee on Cancer (AJCC) en su octava edición es crucial para esta evaluación. La estadificación se clasifica en dos categorías principales: el T, que describe el tamaño y la extensión del tumor primario, y el N, que refiere la afectación de los ganglios linfáticos regionales. El estadio clínico es esencial para determinar el tratamiento más adecuado, que puede variar desde radioterapia aislada hasta quimiorradioterapia concomitante en casos más avanzados.

Un hallazgo clínico característico en el NPC es la presencia de adenopatías cervicales, que afectan a aproximadamente el 80% de los pacientes en el momento del diagnóstico. Esta condición puede ser el primer síntoma que motive la consulta médica, y se debe considerar siempre la posibilidad de un NPC en pacientes que presenten una masa en el cuello. Además, los síntomas locales como la epistaxis, la obstrucción nasal y la pérdida de audición debido a la afectación de la trompa de Eustaquio son comunes, aunque no específicos.

Desde el punto de vista neurológico, el NPC también puede provocar diversos trastornos debido a su proximidad con estructuras críticas como la base del cráneo y los nervios craneales. La parálisis de los nervios craneales, particularmente los nervios V y VI, se encuentra en un 10-25% de los pacientes al momento del diagnóstico, y puede generar síntomas como diplopia o cefaleas crónicas. La invasión de estructuras más profundas como los senos paranasales o la órbita también puede resultar en síntomas específicos como la proptosis o la sensación de masa en la mejilla.

La biopsia del tejido nasofaríngeo es un paso fundamental cuando se detecta una anomalía en la mucosa, y debe realizarse bajo guía endoscópica para evitar complicaciones. En pacientes con masas evidentes o anormalidades asimétricas en la mucosa, la biopsia permite confirmar la presencia de células malignas y determinar su histología, lo que ayudará a definir el protocolo de tratamiento. En este proceso, se debe tener especial precaución en pacientes con antecedentes de trastornos hemorrágicos o que estén tomando anticoagulantes.

En cuanto a las imágenes, la resonancia magnética (RM) con contraste es la modalidad más indicada para la evaluación de la extensión del tumor en el NPC. La RM permite visualizar la invasión de estructuras cercanas como el hueso de la base del cráneo, los nervios craneales y los ganglios linfáticos regionales. Además, la resonancia magnética es crucial para detectar metástasis en los ganglios retropharingeales, lo que puede influir significativamente en la elección del tratamiento.

El tratamiento del NPC varía según la etapa del cáncer. En las etapas tempranas (T1-T2 sin metástasis regionales), el tratamiento principal suele ser la radioterapia, aunque se pueden aplicar regímenes de quimioterapia en etapas más avanzadas o en casos con riesgo elevado de recurrencia. En casos de enfermedad avanzada (T3 o T4), el tratamiento combinado de quimiorradioterapia es el enfoque estándar, ya que permite una mejor cobertura de la neoplasia y mejora las tasas de supervivencia. La quimioterapia de inducción también se utiliza en pacientes con enfermedad en etapas III–IVA antes de la quimiorradioterapia concomitante.

Es esencial que el tratamiento se adapte a las características individuales de cada paciente, especialmente en aquellas regiones donde el NPC es endémico, como el sudeste asiático. En tales áreas, el NPC es comúnmente de tipo NKUC y está relacionado con la infección por EBV, lo que implica un manejo específico en función de los resultados de las pruebas de EBV.

Además de los aspectos técnicos del diagnóstico y tratamiento, es crucial comprender que la detección temprana sigue siendo uno de los mayores desafíos en la lucha contra el NPC. La naturaleza insidiosa de esta enfermedad, con síntomas que pueden confundirse fácilmente con afecciones más comunes, subraya la importancia de realizar un seguimiento adecuado en pacientes con riesgo elevado, especialmente en aquellas poblaciones de mayor prevalencia.

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