La paratiroidectomía es un procedimiento quirúrgico esencial para tratar el hiperparatiroidismo primario (pHPT). Un aspecto crucial del éxito de esta cirugía es la localización precisa de las glándulas paratiroides anormales, especialmente en casos de enfermedad unilateral o en situaciones de revisión quirúrgica. A lo largo de los años, diversos avances en técnicas de localización y herramientas intraoperatorias han permitido mejorar tanto la precisión como los resultados de la intervención. Sin embargo, la elección de la técnica más adecuada depende de múltiples factores, como el tipo de hiperparatiroidismo, la experiencia del cirujano y los resultados de los estudios de imagen preoperatorios.

En primer lugar, la ecografía (USS) y la gammagrafía con sestamibi (MIBI) se consideran fundamentales para la localización preoperatoria de adenomas solitarios. En conjunto, estas pruebas ofrecen una tasa de éxito de hasta un 95-99% en términos de normalización de los niveles de calcio postoperatorios. A pesar de ello, la localización precisa no siempre está garantizada, y en ciertos casos de pHPT recurrente o multiglandular, los estudios de imagen pueden no ser concluyentes, lo que lleva a la necesidad de recurrir a técnicas adicionales durante la cirugía.

Una de las estrategias más prometedoras en estos escenarios es la aspiración con aguja fina (FNA) guiada por ultrasonido o tomografía computarizada, aunque su sensibilidad es limitada, dado que las células neoplásicas foliculares del tiroides pueden imitar el tejido paratiroideo, lo que complica la interpretación. Además, el uso de la citología por sí sola no siempre resulta concluyente.

Otra opción destacada en la cirugía de paratiroides es la paratiroidectomía radio-guiada (RGP), que emplea una sonda gamma para localizar los tejidos paratiroideos durante la cirugía. Aunque no se considera de uso rutinario debido a la falta de estudios concluyentes que respalden su eficacia universal, la RGP puede ser útil en situaciones de reoperación o cuando otros métodos no han sido efectivos. El uso de la RGP es más común en América del Norte y rara en el Reino Unido. Su éxito se atribuye principalmente a la experiencia quirúrgica, pero es fundamental destacar que no se debe considerar como un método de primera línea.

El muestreo venoso selectivo es una técnica más invasiva que se utiliza cuando los estudios de imagen han fallado. Esta técnica implica la medición de los niveles de PTH (hormona paratiroidea) en muestras de sangre extraídas de venas del cuello o mediastino. Su alta sensibilidad (93-95%) en escenarios primarios y de revisión quirúrgica la convierte en una opción valiosa, especialmente en casos de enfermedad multiglandular. No obstante, está contraindicada durante el embarazo o en pacientes con alergias a la MIBI, por lo que su uso debe ser cuidadosamente evaluado.

El monitoreo intraoperatorio de PTH (IOPTH) es la técnica más comúnmente empleada para la localización intraoperatoria. Consiste en medir los niveles de PTH durante la cirugía para determinar si la extirpación de la glándula paratiroidea ha logrado normalizar los niveles de calcio. Esta técnica es particularmente útil en casos de estudios preoperatorios discordantes o cuando se realiza una cirugía de revisión. Si los niveles de PTH caen más del 50% respecto al valor preoperatorio dentro de los 10 minutos posteriores a la extirpación, se considera que se ha alcanzado una "cura" bioquímica.

Una técnica adicional que ha ganado popularidad en los últimos años es la autofluorescencia en el infrarrojo cercano (NIR-AF), que permite identificar las glándulas paratiroides debido a su capacidad de autofluorescer más intensamente que el tejido tiroideo circundante. Aunque su utilidad es prometedora, esta técnica tiene limitaciones, como la penetración de la luz en tejidos profundos y la variabilidad en la intensidad de la fluorescencia según la composición histológica de los adenomas. Algunos expertos consideran que, debido a estas limitaciones, la NIR-AF no ha demostrado un impacto significativo en las tasas de éxito de la cirugía, que ya son altas (alrededor del 98%) con técnicas tradicionales.

El uso de colorante azul de metileno (MB) es otra técnica útil, aunque rara vez empleada debido a sus posibles efectos adversos, como la interferencia con la oximetría de pulso o la toxicidad neurológica. El azul de metileno tiñe selectivamente el tejido paratiroideo, lo que facilita su identificación durante la cirugía. Este método se administra por infusión intravenosa antes de la intervención, generalmente una hora antes de la cirugía o justo antes de la inducción de la anestesia general.

Por último, en cuanto a los enfoques quirúrgicos, la paratiroidectomía mínimamente invasiva (MIP) ha ganado terreno como una opción menos invasiva en comparación con la exploración bilateral estándar del cuello (BNE). La MIP se realiza a través de una pequeña incisión horizontal en el cuello y es especialmente útil cuando se trata de un adenoma único. En el caso de enfermedad multiglandular o cuando los estudios de localización preoperatorios no son concluyentes, se prefiere la BNE. Aunque la MIP presenta beneficios como menor morbilidad, menor costo y tiempos quirúrgicos más cortos, su éxito depende de una localización precisa y una adecuada preparación del cirujano.

Para lograr los mejores resultados posibles en la paratiroidectomía, es esencial que el cirujano esté familiarizado con diversas técnicas de localización y sea capaz de elegir la más adecuada en función de cada caso específico. Las innovaciones tecnológicas han mejorado considerablemente los resultados de la cirugía de paratiroides, pero la habilidad y la experiencia quirúrgica siguen siendo factores determinantes en el éxito de la intervención.

¿Cómo manejar y prevenir la otitis media aguda recurrente en niños?

La otitis media aguda (OMA) recurrente es una condición común en la infancia, particularmente en niños menores de dos años. Este trastorno se caracteriza por episodios recurrentes de inflamación en el oído medio, que pueden ir acompañados de fiebre, irritabilidad, dificultad para alimentarse, vómitos y movimientos de tirar de la oreja. Un diagnóstico basado únicamente en el historial médico puede resultar complicado, dado que muchos niños no pueden proporcionar información precisa sobre sus síntomas, y algunos pueden no mostrar síntomas evidentes, como dolor de oído, durante los episodios. Además, muchos casos de OMA son asintomáticos en cuanto a la fiebre, lo que dificulta aún más el diagnóstico.

La prevalencia de la OMA recurrente es particularmente alta en niños que presentan su primer episodio antes de los nueve meses de edad, con un 25% de estos niños desarrollando episodios recurrentes. La mayor parte de los episodios de OMA están relacionados con infecciones virales, como el virus sincitial respiratorio (RSV), los virus de la influenza A, parainfluenza, adenovirus y rinovirus. En cuanto a las infecciones bacterianas, los patógenos más comunes son Haemophilus influenzae, Streptococcus spp., Moraxella catarrhalis y Staphylococcus aureus.

El acceso de los patógenos al oído medio puede ocurrir de varias maneras. La vía más común es a través de la nasofaringe y la trompa de Eustaquio. Sin embargo, los patógenos también pueden llegar al oído medio a través del torrente sanguíneo o desde el oído externo, especialmente si hay una perforación en el tímpano o un tubo de ventilación. Esta infección puede asociarse con complicaciones intracraneales, intratemporales y extratemporales. Aunque estas complicaciones son raras, su incidencia en adultos en países desarrollados es de hasta dos casos por cada 100,000.

El diagnóstico de OMA se puede confirmar a través de la otoscopia, pero este procedimiento puede ser complicado, sobre todo en niños pequeños. Cuando se logra observar la membrana timpánica, suele aparecer enrojecida y abultada, lo que indica inflamación y la presencia de líquido en el oído medio. En algunos casos, la membrana timpánica puede tener una apariencia amarillenta debido a la presencia de mucopurulencia. Si la membrana se perfora espontáneamente o si se encuentra presente un tubo de ventilación, puede haber una descarga de pus, lo que facilita la identificación de la infección.

El impacto de las infecciones virales en la función de la trompa de Eustaquio es significativo, ya que los mediadores inflamatorios liberados por el virus disminuyen la cantidad de células ciliadas y aumentan la producción de moco. Esto favorece el desarrollo de presión negativa en el oído medio, lo que contribuye a la aparición de la OMA. Además, las infecciones virales afectan la inmunidad del huésped, lo que aumenta la susceptibilidad a infecciones bacterianas secundarias.

Una de las complicaciones más comunes en los niños es la perforación de la membrana timpánica, que se presenta en hasta un 10% de los casos. Esta complicación generalmente está asociada con una reducción del dolor de oído, y la mayoría de estas perforaciones sanan espontáneamente en un plazo de tres meses. Sin embargo, algunos niños pueden desarrollar perforaciones crónicas que predisponen a la aparición de otorrea recurrente, especialmente en relación con la exposición al agua.

En los adultos, las complicaciones más comunes son la mastoiditis aguda, que afecta principalmente a los niños. Esta complicación ocurre cuando la infección se extiende hacia los huesos de la mastoides, y se puede dividir en cuatro categorías: inflamación mucosa de la cavidad mastoidea, mastoiditis aguda con periostitis, mastoiditis osteítica aguda y mastoiditis subaguda (también conocida como “enmascarada”). La mastoiditis subaguda ocurre en casos de OMA mal tratados y puede progresar a complicaciones graves si no se maneja adecuadamente.

El manejo de la OMA aguda depende de la gravedad de los síntomas y de la presencia de complicaciones. La mayoría de los episodios de OMA resuelven espontáneamente en un plazo de 24 horas. Sin embargo, si los síntomas persisten más allá de este tiempo, el uso de antibióticos puede estar indicado. En general, no se ha demostrado que el uso de antibióticos en las primeras 24 a 48 horas de los síntomas reduzca la progresión de la enfermedad o las tasas de complicaciones. Sin embargo, si los síntomas persisten o empeoran, los antibióticos pueden ser necesarios. En los casos graves o complicados, como la mastoiditis o la perforación timpánica crónica, pueden requerirse procedimientos quirúrgicos, como la miringotomía o la inserción de tubos de ventilación.

Es crucial la evaluación temprana de cualquier complicación potencial de la OMA, como la mastoiditis o los abscesos intracraneales, que pueden requerir una intervención quirúrgica o un tratamiento antibiótico intravenoso. Además, las pruebas de laboratorio, como el hemograma, los marcadores inflamatorios y los cultivos de sangre, pueden ser útiles en casos graves o resistentes a los antibióticos. En estos casos, la tomografía computarizada de alta resolución de los huesos temporales es esencial para evaluar la extensión de la infección y detectar posibles complicaciones, como la osteítis o la formación de abscesos.

Es importante que los padres y cuidadores reconozcan la importancia de tratar a tiempo los episodios recurrentes de OMA, ya que no solo pueden afectar la salud auditiva de los niños, sino también su desarrollo general. Además, la prevención de la OMA recurrente incluye la reducción de factores de riesgo como las infecciones virales del tracto respiratorio superior y la exposición al humo del tabaco. En algunos casos, los niños con OMA recurrente pueden beneficiarse de una evaluación más detallada para descartar problemas subyacentes en el sistema inmunológico o anatómico del oído medio.

¿Cómo diagnosticar y tratar la apnea obstructiva del sueño en niños?

La apnea obstructiva del sueño (AOS) es un trastorno relativamente común en niños, aunque muchas veces no se diagnostica a tiempo. Esta condición, que afecta la respiración durante el sueño, se manifiesta en obstrucciones parciales o completas de las vías respiratorias superiores. Los padres y médicos deben estar atentos a los síntomas que pueden indicar la presencia de AOS, como el ronquido, los jadeos, breves episodios de apnea, y un patrón de sueño irregular, que suele implicar un esfuerzo aumentado por respirar y frecuentes despertares. Estos despertares no siempre son evidentes para los padres, ya que el niño puede despertarse de manera involuntaria, lo que interrumpe el ciclo de sueño reparador.

El niño con AOS frecuentemente adopta posturas inusuales para dormir y cambia de posición durante la noche. Es común que los padres noten otros síntomas al despertar, como dolores de cabeza matutinos, sudoración excesiva e irritabilidad, que podrían estar relacionados con la retención de CO2 durante el sueño. En casos raros, los padres pueden incluso observar que el niño presenta cianosis durante la noche. Durante el día, los niños afectados por AOS pueden mostrar signos como cansancio excesivo, bajo rendimiento escolar, irritabilidad y dificultades en el comportamiento. El síndrome obstructivo puede también manifestarse durante el día con respiración bucal, una apariencia facial adenoidea y, en algunos casos, habla nasal.

Para el diagnóstico de AOS, se requiere una evaluación clínica completa, que a menudo incluye el uso de tecnologías como la oximetría de pulso o la polisomnografía (PSG). La oximetría de pulso mide la saturación de oxígeno en sangre y la frecuencia cardíaca durante el sueño, y es útil para detectar desaturaciones nocturnas que podrían sugerir apnea. Sin embargo, aunque esta técnica es relativamente económica y accesible, no siempre es suficientemente sensible y puede pasar por alto hasta el 47% de los casos de AOS. Por ello, la polisomnografía, considerada el estándar de oro en el diagnóstico, es la mejor opción para una evaluación exhaustiva.

La polisomnografía mide no solo la oxigenación, sino también el flujo respiratorio, la actividad cardiaca, los movimientos toraco-abdominales, la grabación de video y sonido, y la detección de arousals (despertares). Aunque el PSG es más costoso y menos accesible, es fundamental para el diagnóstico definitivo y la planificación de un tratamiento adecuado. Si se confirma AOS, el tratamiento más común es la adenoamigdalectomía (extirpación de las amígdalas y adenoides), especialmente en aquellos casos en los que la obstrucción de las vías respiratorias es significativa. Sin embargo, la cirugía no es siempre la solución y, en algunos casos, el tratamiento conservador con esteroides intranasales o antibióticos podría ser útil antes de proceder con la intervención quirúrgica.

En cuanto al manejo de la AOS, es importante recordar que el diagnóstico no debe basarse solo en los síntomas clínicos, sino también en una evaluación más detallada. En la actualidad, muchos cirujanos otorrinolaringólogos en el Reino Unido y otros países de Europa confían en la historia clínica para tomar decisiones de tratamiento. No obstante, se reconoce que esta estrategia puede subestimar la frecuencia de la AOS y se recomienda la realización de investigaciones más específicas, especialmente cuando existen comorbilidades o dudas sobre el diagnóstico. Por ejemplo, en los Estados Unidos, las aseguradoras generalmente solo autorizan procedimientos quirúrgicos si se ha demostrado evidencia objetiva de hipoxia nocturna repetida a través de estudios del sueño.

El tratamiento de AOS en niños varía según la severidad del caso y la presencia de comorbilidades. En general, los niños con AOS leve pueden ser manejados sin cirugía, observando y esperando a que el trastorno mejore con el tiempo. Es vital tratar problemas subyacentes como la rinitis, que suelen ser comunes en los niños con AOS y a menudo no son diagnosticados ni tratados adecuadamente.

La intervención quirúrgica como la adenoamigdalectomía es efectiva para mejorar la calidad de vida de los niños con AOS, pero debe ser cuidadosamente indicada. La decisión de realizar una cirugía debe basarse en un diagnóstico claro, que considere tanto la historia clínica como los resultados de las pruebas diagnósticas. Los niños con AOS severo o aquellos menores de 2 años suelen requerir manejo en centros especializados, donde se pueden ofrecer cuidados postoperatorios intensivos si es necesario.

Los avances en las técnicas quirúrgicas, como la tonsilectomía con coblación, permiten una recuperación más rápida y menos dolorosa, lo que ha llevado a un aumento de su uso en el Reino Unido. Sin embargo, es esencial que cada caso sea evaluado de forma individual para garantizar que el tratamiento seleccionado sea el más adecuado para el niño.

Además del tratamiento directo de la AOS, es fundamental que los padres comprendan la importancia de seguir una rutina de sueño saludable y de tratar cualquier trastorno asociado, como el síndrome de apnea del sueño central o la retención de CO2. También es clave que los padres estén atentos a cualquier cambio en el comportamiento del niño, ya que los efectos a largo plazo de la AOS no tratada pueden ser significativos, afectando el desarrollo cognitivo y emocional del niño.

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