Wie Synergien in der Anästhesie genutzt werden und warum eine strategische Atemwegsplanung entscheidend ist

In der modernen Anästhesie spielen Synergien zwischen verschiedenen Anästhetika eine zentrale Rolle. Das bedeutet, dass die Anwendung eines Mittels die Dosierung eines anderen vermindern kann, wobei dies oft zu einer Verringerung der Nebenwirkungen führt. Ein typisches Beispiel ist die Kombination von Fentanyl und Propofol. Fentanyl wird hauptsächlich zur Schmerzlinderung eingesetzt, aber seine synergetische Wirkung mit Propofol ermöglicht eine reduzierte Dosierung des letzteren, was wiederum die Gefahr von Hypotonie mindern kann.

Ein weiterer fundamentaler Aspekt in der Anästhesie ist die Atemwegsstrategie. Während ein Atemwegsplan lediglich eine einzelne Vorgehensweise zur Sicherstellung eines stabilen Atemwegs beschreibt, handelt es sich bei einer Atemwegsstrategie um eine koordinierte und logische Abfolge von Plänen, die darauf abzielt, eine optimale Gasaufnahme zu gewährleisten und das Risiko einer Aspiration zu minimieren. Jeder Anästhesist sollte in der Lage sein, für jeden Patienten eine solche Strategie zu entwickeln, um im Falle von unerwarteten Komplikationen schnell und sicher reagieren zu können.

Ein solcher Plan beginnt mit der Auswahl der ersten Vorgehensweise – dem sogenannten „Plan A“. In vielen Fällen könnte dies die Platzierung eines supraglottischen Atemwegshilfsmittels (SAD) sein. Doch es reicht nicht, nur einen Plan zu haben. Es ist notwendig, auch Backup-Pläne zu entwickeln, um auf mögliche Schwierigkeiten vorbereitet zu sein. Beispielsweise könnte Plan B die Verwendung eines größeren SAD oder Plan C die Unterstützung der Atmung mit einer Gesichtsmaske umfassen. In Fällen, in denen die üblichen Methoden nicht erfolgreich sind, kann ein Notfallplan wie die Erwachung des Patienten oder sogar eine vordere Halszugangslösung erforderlich sein.

Der Austausch der geplanten Atemwegsstrategie mit dem gesamten Team ist nicht nur eine Formalität, sondern ein entscheidender Schritt zur Vermeidung von Missverständnissen und zu einer koordinierten Reaktion im Falle von Komplikationen. Es hilft, die gesamte Mannschaft auf denselben Wissensstand zu bringen, sodass jeder weiß, wie er im Falle von Problemen schnell und sicher handeln kann. Diese Kommunikation ist ein fundamentales Element der Anästhesie, das zu einer verbesserten Patientenversorgung führt. Sie verhindert, dass unter Stress Entscheidungen getroffen werden müssen, und stellt sicher, dass der gesamte Ablauf durchdacht und vorbereitet ist.

Die Entwicklung einer Atemwegsstrategie für Patienten mit vorhersehbaren Schwierigkeiten erfordert eine sorgfältige Einschätzung der individuellen Risiken. Hierbei ist es entscheidend, eine präoperative Bewertung vorzunehmen, die alle möglichen Faktoren berücksichtigt, die zu einer schwierigen Intubation oder Atemwegskomplikationen führen könnten. Bei der Identifizierung solcher Risikofaktoren sollte man immer das Team einbeziehen und gegebenenfalls senioren Unterstützung anfordern. Wenn ein schwieriger Atemweg prognostiziert wird, sollten spezialisierte Techniken und Methoden wie die Anwendung von speziellen Geräten oder die Erwägung einer Wachintubation in die Strategie aufgenommen werden. Ein wichtiges Prinzip hierbei ist, dass je stabiler der Patient vor der Anästhesie ist, desto eher kann eine sichere Aufweckung in Notfällen in Erwägung gezogen werden.

Zusätzlich zu den Grundlagen einer Atemwegsstrategie ist es wichtig, sich bewusst zu machen, dass verschiedene Operationstechniken und die spezifischen anatomischen Besonderheiten des Patienten zusätzliche Herausforderungen darstellen können. Laparoskopische oder lapartomische Eingriffe, Operationen in Bauchlage oder Eingriffe im Bereich von Nase und Mund erfordern eine besondere Vorbereitung und möglicherweise auch die Bereitschaft, alternative Methoden wie die Tracheotomie oder den vorderen Halszugang zu erwägen. Hierbei sollte die Strategie stets die Flexibilität bewahren, um auf unvorhergesehene Situationen angemessen zu reagieren.

Wie man Patienten effektiv prä-oxygeniert: Praktische Anwendung und wichtige Überlegungen

Prä-oxygenierung ist eine wesentliche Maßnahme, um die Sicherheit eines Patienten vor der Anästhesieeinleitung zu gewährleisten. Sie bietet nicht nur einen Puffereffekt, der den Übergang in die Apnoe erleichtert, sondern trägt auch dazu bei, potenzielle Komplikationen wie Hypoxie zu verzögern. Besonders bei kritisch kranken Patienten, die möglicherweise eine verminderte FRC (funktionelle Residualkapazität) aufweisen, ist präzise Vorbereitung von größter Bedeutung.

Ein reduziertes FRC kann durch mehrere Faktoren verursacht werden, einschließlich Adipositas oder intra-abdominaler Pathologie, die das Zwerchfell einschränken. Solche Patienten haben möglicherweise eine geringere Reserve an Sauerstoff und benötigen daher eine noch sorgfältigere Prä-oxygenierung. Es ist auch wichtig zu wissen, dass kranke Patienten in der Regel einen höheren Sauerstoffbedarf haben und den Sauerstoff schneller verbrauchen, als erwartet, was zu einer kürzeren sicheren Apnoezeit führen kann.

In der Theorie ermöglicht die Prä-oxygenierung einen sicheren Übergang in die Apnoe, da die Menge des in der Lunge verbleibenden Sauerstoffs zu Beginn der Apnoe entscheidend ist. Dies wird durch das „Snapshot at the Start of Apnoea“ verdeutlicht. Bei einem FRC von 300 ml und einer Sauerstoffaufnahme von 250 ml/min ist die sichere Apnoezeit nur etwa 1 Minute. Nach der Prä-oxygenierung mit 100% Sauerstoff steigt die FRC auf 2000 ml, was die sichere Apnoezeit auf etwa 8 Minuten verlängert.

Der Prozess der Prä-oxygenierung sollte ernst genommen werden und für alle Patienten, unabhängig von der Art des Eingriffs, angewendet werden. Wie Dr. Bellin empfiehlt: „Ich nehme Prä-oxygenierung ernst und prä-oxygeniere alle meine Patienten, selbst elektive Fälle. Warum sich nicht etwas zusätzliche Zeit verschaffen, falls etwas Unerwartetes passiert?“ Diese Vorgehensweise ist auch durch die Empfehlungen von NAP 4 gestützt, das besagt, dass Prä-oxygenierung in erheblichem Maße lebensbedrohliche Hypoxie verzögern kann, was die Auswirkungen von Atemwegsproblemen abschwächt.

Bei der praktischen Durchführung der Prä-oxygenierung sollten bestimmte Grundsätze beachtet werden: Es sollte immer 100% Sauerstoff bei einer hohen Flussrate von 10–15 L/min verwendet werden. Der Patient sollte vorab darüber informiert werden, dass es sich lediglich um Sauerstoff handelt, um Ängste zu minimieren. Ein beruhigendes Gespräch, in dem dem Patienten erklärt wird, dass er während der Prä-oxygenierung an einen schönen Ort denken soll, kann dabei helfen, die Zusammenarbeit zu fördern. Während der Prä-oxygenierung sollte der Patient gebeten werden, sein Kinn zu heben, um eine bessere Belüftung zu ermöglichen, und die Maske sollte eng anliegen, ohne dass sie entfernt wird.

Es gibt zwei gängige Methoden zur Durchführung der Prä-oxygenierung: Entweder kann der Patient über drei Minuten normale Atemzüge (Tidalvolumen) nehmen, wobei das Ziel eine Endexspirations-O2-Konzentration von mindestens 0,9 erreicht werden sollte. In einigen Fällen, wie bei Patienten mit Bart oder schlechtem Maskenverschluss, kann auch ein EtO2 von mindestens 0,8 akzeptabel sein. Eine andere Möglichkeit ist die Durchführung von acht maximalen Atemzügen innerhalb von einer Minute, was in einigen Studien als noch effektivere Methode angesehen wird.

Darüber hinaus bietet die Prä-oxygenierung eine ideale Gelegenheit, eine letzte Überprüfung vor der Verabreichung von Medikamenten vorzunehmen. Zu den wichtigen Checks gehört die Bestätigung der Blutdruckwerte vor der Operation und das Überprüfen der Medikamente. Vor der Verabreichung von Induktionsmitteln sollte außerdem sichergestellt werden, dass der Blutdruck regelmäßig überwacht wird und dass keine Kappen oder Filternadeln auf den Spritzen sind, um eine reibungslose Handhabung zu gewährleisten.

Wenn der Zielwert der Endexspirations-Oxygenkonzentration erreicht ist und der Patient die Sauerstoffversorgung gut toleriert, kann mit der Anästhesie begonnen werden. Dabei ist es entscheidend, dass die Anästhesieteams stets gut vorbereitet sind, was die Koordination und Kommunikation innerhalb des Teams betrifft. Der ODP (Operationstechnische Assistent) ist ein unverzichtbarer Bestandteil eines sicheren Anästhesieeinleitungsprozesses.

Wichtig ist auch, dass die prä-oxygenierte Menge an Sauerstoff die Sicherheit des Patienten über die gesamte Zeitspanne der Apnoe hinweg erhöht. Dies verschafft zusätzlich Zeit, um auf unerwartete Komplikationen zu reagieren, insbesondere in Szenarien, in denen der Patient möglicherweise schneller auf Hypoxie reagiert. Ein wichtiger Aspekt dabei ist, dass Prä-oxygenierung den physiologischen Zustand des Patienten stabilisiert und so eine sichere Durchführung der nachfolgenden Anästhesieverfahren ermöglicht.

Wie sollte die perioperative Medikamentenmanagement gestaltet werden, um Risiken zu minimieren?

Das perioperative Medikamentenmanagement stellt eine komplexe Herausforderung dar, bei der die Fortführung oder das Absetzen von Medikamenten vor einer Operation präzise abgestimmt werden muss. Ein falscher Umgang kann erhebliche Risiken für das Leben oder die Gliedmaßen des Patienten bedeuten. Daher ist es unerlässlich, die individuellen Therapiepläne mit den leitenden Ärzten abzusprechen und eine abgestimmte Vorgehensweise zu entwickeln, die sowohl die Risiken der Medikamente als auch die des operativen Eingriffs berücksichtigt.

Das Management von Diabetesmedikamenten erfordert besondere Aufmerksamkeit. Orale Antidiabetika werden oft pausiert, während die Gabe von langwirksamem Basalinsulin meist reduziert und individuell angepasst wird. Bolusinsuline werden häufig vor der Operation ausgesetzt. Neue Präparate wie GLP-1-Rezeptoragonisten werden aktuell überwiegend weitergeführt, jedoch unter Berücksichtigung möglicher Verzögerungen der Magenentleerung, was die Aspiration während der Narkose begünstigen kann.

Endokrinologische Therapien, etwa Glukokortikoide, müssen perioperativ besonders sorgfältig dosiert werden, da Patienten mit Hypothalamus-Hypophysen-Nebennieren-Achsen-Suppression ein Risiko für eine Addison-Krise tragen. Eine ausreichende Steroiddeckung ist hier essenziell. Schilddrüsenhormonersatztherapien werden in der Regel fortgesetzt, während antithyreotide Medikamente je nach Indikation zu überdenken sind.

Für Patienten mit neurologischen Erkrankungen ist die konsequente Einnahme von Antiepileptika und Parkinson-Medikamenten während der perioperativen Phase entscheidend, um Krisen zu verhindern.

Antikoagulation stellt ein besonderes Risiko dar. Aspirin in niedriger Dosierung wird meist bei den meisten Eingriffen weitergeführt, muss jedoch bei neurochirurgischen, spinalen und bestimmten urologischen Operationen frühzeitig abgesetzt werden. Clopidogrel wird generell sieben Tage vor Eingriffen mit erhöhtem Blutungsrisiko pausiert. Neue orale Antikoagulanzien (DOAKs) und Warfarin erfordern eine sorgfältige Planung und gegebenenfalls Bridging-Therapien, um das Thromboserisiko zu minimieren, ohne perioperativ eine Überblutung zu verursachen.

Gynäkologische Medikamente, insbesondere kombinierte orale Kontrazeptiva, sollten vier Wochen vor größeren Operationen abgesetzt werden, um thromboembolische Komplikationen zu vermeiden, während Progesteronpräparate oft weiterverabreicht werden.

Die perioperative Medikamentenplanung ist daher ein dynamischer Prozess, der auf eine enge Zusammenarbeit zwischen Chirurgen, Anästhesisten, Internisten und Apothekern angewiesen ist. Jede Medikamentenentscheidung muss individuell auf den Patienten und den Eingriff abgestimmt werden.

Darüber hinaus ist die Kenntnis der pharmakologischen Wirkungen und Wechselwirkungen entscheidend. Ein detailliertes Verständnis von Medikamentenmetabolismus, Nieren- und Leberfunktion sowie möglichen Auswirkungen auf die Anästhesie und postoperative Genesung ist unerlässlich. Ebenso wichtig ist die Aufklärung des Patienten über die Notwendigkeit der Modifikationen und deren Gründe, um Compliance und Sicherheit zu gewährleisten.

Die Bedeutung eines interdisziplinären perioperativen Medikationsmanagements kann nicht genug betont werden: Nur durch präzise Planung, Kommunikation und Überwachung lassen sich postoperative Komplikationen wie Blutungen, Infektionen, metabolische Entgleisungen oder kardiovaskuläre Ereignisse minimieren. Zusätzlich sollten Notfallpläne für unerwartete Reaktionen und der Umgang mit speziellen Medikamentengruppen wie Immunsuppressiva oder Antidepressiva Teil des Gesamtplans sein.