Die Auswahl und der Einsatz von supraglottischen Atemwegshilfen (SADs) wie i-gels und LMA (Laryngeale Masken-Airways) sind grundlegende Fertigkeiten in der Anästhesie. Diese Geräte bieten eine zuverlässige Alternative zur Intubation und können sowohl in der Notfallmedizin als auch in der geplanten Anästhesie verwendet werden. Es gibt jedoch Unterschiede zwischen den verschiedenen Generationen von SADs, die sich auf ihre Effizienz und Sicherheit auswirken, insbesondere in Bezug auf den Schutz vor Aspiration.

Die erste Generation von SADs, wie die LMA Classic, schützt nicht zuverlässig vor Aspiration, da sie keine speziellen Konstruktionsmerkmale zur Minimierung dieses Risikos aufweist. Im Gegensatz dazu bieten die Geräte der zweiten Generation, wie der i-gel und die LMA Supreme, ein verbessertes Design, das darauf abzielt, das Risiko einer Aspiration zu reduzieren. Es ist wichtig, dies zu berücksichtigen, da eine Aspiration während der Anästhesie zu schwerwiegenden Komplikationen führen kann.

Die Verwendung dieser Geräte erfordert eine präzise Technik, um sowohl die Sicherheit des Patienten als auch die Effizienz der Belüftung zu gewährleisten. Hier sind die wesentlichen Schritte bei der Anwendung von i-gels und LMA.

Schritt 1: Sicherstellen, dass der Patient tief genug betäubt ist

Ein wichtiger Aspekt bei der Verwendung von SADs ist die ausreichende Tiefe der Anästhesie. Patienten müssen relativ tief sediert sein, um die SADs ohne Probleme zu tolerieren. Ist dies nicht der Fall, können Schwierigkeiten wie Husten, Laryngospasmus oder das Unvermögen, den Mund zu öffnen, auftreten. Ein zuverlässiges Zeichen dafür, dass der Patient tief genug betäubt ist, ist das sogenannte "floppy jaw" – wenn der Kiefer des Patienten leicht bewegt werden kann. Wenn der Kiefer des Patienten steif bleibt, ist die Anästhesie möglicherweise nicht ausreichend, was entweder auf eine unzureichende Dosis des Anästhetikums oder eine zu schnelle Wirkung hinweisen kann. In solchen Fällen kann es notwendig sein, mehr Zeit zu geben oder eine zusätzliche Dosis des Anästhetikums zu verabreichen.

Schritt 2: Einführen des SADs

Nach der Sicherstellung einer ausreichenden Anästhesietiefe kann mit der Einführung des i-gels oder der LMA fortgefahren werden. Die Wahl der richtigen Größe des Geräts ist entscheidend, um eine ordnungsgemäße Abdichtung zu gewährleisten. Für das i-gel sollte die Größe basierend auf dem Gewicht des Patienten ausgewählt werden. Wenn das Gerät zu groß oder undicht ist, kann eine kleinere oder größere Größe ausprobiert werden. Beim LMA wird häufig mit einer Größe 4 für einen durchschnittlichen Erwachsenen oder einer Größe 5 für einen größeren Patienten begonnen.

Die Einführung des i-gels erfordert eine sorgfältige Schmierung, besonders im hinteren Bereich des Geräts, da dieser Teil über das weiche Gewebe im Rachen gleiten muss. Bei der LMA sollte der Operator sicherstellen, dass das Gerät über die Zähne und den harten Gaumen geführt wird, um eine Blockierung durch die unteren Zähne zu vermeiden.

Falls während der Einführung Widerstand auftritt, kann es helfen, das Gerät leicht zu drehen, um an der Zunge vorbeizukommen. Dies kann insbesondere bei der i-gel-Maske notwendig sein, um das Gerät richtig zu platzieren.

Schritt 3: Beurteilung der Belüftungsangemessenheit

Nach der Platzierung des SADs muss die Belüftung des Patienten überprüft werden. Dies erfolgt in der Regel durch die Beobachtung des Kapnographieverlaufs, der Messung der Brustkorbbewegungen und das Beobachten des Kondensats im Beatmungsrohr. Eine häufige Ursache für unzureichende Belüftung ist das Leckage von Luft um das SAD herum. Dies kann durch mehrere Techniken gemildert werden, wie z. B. das Erwärmen des i-gels, um eine bessere Anpassung des Materials an die Anatomie des Patienten zu ermöglichen, oder das Anpassen des Luftdrucks im Ballon der LMA. Wenn diese Methoden nicht ausreichen, kann es erforderlich sein, die Größe des SAD zu ändern oder auf ein Endotrachealtubus umzusteigen.

Es ist wichtig zu verstehen, dass das Wechseln auf einen Endotrachealtubus keineswegs als Misserfolg betrachtet werden sollte, sondern als eine Sicherheitsmaßnahme, um eine ausreichende Belüftung zu gewährleisten.

Inhalationsanästhesie nach SAD-Platzierung

Sobald das SAD erfolgreich eingesetzt wurde, muss die Anästhesie weiter aufrechterhalten werden. Dies kann auf zwei Arten erfolgen: durch Inhalationsanästhesie (volatile Anästhesie) oder intravenöse Anästhesie (TIVA). Die Inhalationsanästhesie wird häufig mit Sevofluran durchgeführt, einem der am häufigsten verwendeten volatilen Anästhetika.

Ein wesentlicher Punkt bei der Verwendung von Inhalationsanästhesie ist die richtige Handhabung des Vaporisators. Diese Geräte sind dafür verantwortlich, das Anästhetikum in eine Form zu bringen, die für die Inhalation geeignet ist. Der Vaporisator sollte regelmäßig überprüft werden, um sicherzustellen, dass er richtig funktioniert und dass die richtige Konzentration des Anästhetikums abgegeben wird. Sevofluran hat eine schnellere Anflutung als einige andere volatilen Anästhetika, was es zu einer bevorzugten Wahl in vielen Kliniken macht.

Zusätzliche Überlegungen und Praktiken

Neben der korrekten Anwendung von SADs und der Aufrechterhaltung der Anästhesie sollten Anästhesisten stets auf mögliche Komplikationen vorbereitet sein. Ein Leck bei der Belüftung kann auf verschiedene Arten gemildert werden, doch es ist entscheidend, dass der Anästhesist schnell zwischen den Geräten wechselt, wenn das aktuelle Gerät nicht den gewünschten Effekt erzielt. Das Verständnis der Anatomie des Patienten, der Unterschiede zwischen den verschiedenen SAD-Optionen und der genauen Technik zur Platzierung und Überprüfung der Belüftung sind für eine sichere und effektive Anästhesie von größter Bedeutung.

Wie man neuromuskuläre Überwachung und direkte Laryngoskopie effektiv anwendet

In der modernen Anästhesie ist die neuromuskuläre Überwachung während chirurgischer Eingriffe eine wichtige Maßnahme, um die neuromuskuläre Funktion des Patienten zu überwachen und zu bewerten. Die Elektroden, die zur neuromuskulären Überwachung eingesetzt werden, werden in der Regel an einer von zwei Stellen angebracht: am Unterarm oder am Kopf des Patienten. Jede Methode hat ihre spezifischen Vorteile und ist je nach Bedarf des Anästhesisten oder Chirurgen zu wählen.

Die gängigste Methode ist die Platzierung der Elektroden am Unterarm. In diesem Fall werden die Elektroden über dem Ulnarnerv positioniert, wobei sie etwa 4 bis 5 cm voneinander entfernt sind. Es ist wichtig, dass die rote Elektrode dabei proximale Position bezogen auf das Herz hat. Eine regelmäßige Kontrolle der Bewegung des Daumens, die durch die Kontraktion des Adduktorenpollicis longus ausgelöst wird, ist entscheidend. Es ist wichtig zu beachten, dass Bewegungen der Finger ignoriert werden sollten, da der periphere Nervenstimulator auch die Flexormuskeln des Unterarms direkt anregen kann, was die Messung verfälschen würde.

Alternativ wird die Elektrodenplatzierung am Kopf des Patienten häufig verwendet, um den Gesichtsnerv zu stimulieren. Die Elektroden werden direkt neben dem Ohr positioniert, um sicherzustellen, dass der Gesichtsnerv und nicht der Orbicularis oculi Muskel stimuliert wird. Die Bewegung des Orbicularis oculi wird dann überwacht, um eine präzise neuromuskuläre Rückmeldung zu erhalten.

Es wird oft betont, dass bei der Platzierung der Elektroden die rote Elektrode immer näher zum Herzen positioniert wird. Dies ist eine universelle Regel, die von Experten wie Dr. Mathur hervorgehoben wird, da sie eine korrekte Funktionsweise der Überwachung gewährleistet. Bereits zu Beginn des Eingriffs sollte die neuromuskuläre Überwachung angeschlossen werden, da dies die präzise und kontinuierliche Kontrolle der neuromuskulären Blockade während der Operation ermöglicht.

Parallel zur neuromuskulären Überwachung spielt die direkte Laryngoskopie eine zentrale Rolle, insbesondere wenn es darum geht, den Atemweg des Patienten zu sichern. Während die Technik des Laryngoskopierens eine Vielzahl von Ansätzen und Verbesserungen umfasst, ist es entscheidend, dass Anästhesisten ihre Fähigkeiten in dieser Hinsicht kontinuierlich entwickeln. Die korrekte Handhabung des Laryngoskops erfordert Präzision und ein klares Verständnis der anatomischen Strukturen. Das Verständnis der Cormack-Lehane-Klassifikation hilft, die Schwierigkeit der Intubation zu bewerten, wobei die Sicht auf die Stimmbänder als Grundlage dient.

Wichtig dabei ist die richtige Positionierung des Patienten, um die bestmögliche Sicht auf den Kehlkopf zu gewährleisten. Der Laryngoskop-Klingen muss so eingeführt werden, dass er die Zunge zur Seite bewegt und die Epiglottis freilegt. Dies kann unter Umständen die Kopfposition des Patienten leicht anheben, was jedoch in Abwesenheit von Wirbelsäulenproblemen kein Problem darstellt. Besonders für Anfänger ist es hilfreich, die Schritte der Laryngoskopie klar zu benennen und den Fortschritt während der Durchführung zu kommunizieren, um eine klare Zusammenarbeit im Team zu ermöglichen.

Im Zusammenhang mit der Endotrachealen Intubation gibt es zahlreiche Faktoren zu berücksichtigen. Der richtige Durchmesser des Endotrachealtubus ist entscheidend, um sowohl eine ausreichende Luftzirkulation zu gewährleisten als auch postoperative Beschwerden zu minimieren. Tubegrößen variieren je nach Geschlecht und Körpergröße des Patienten, wobei kleinere Tuben weniger Beschwerden verursachen, größere jedoch eine bessere Luftzirkulation ermöglichen. Für Patienten, die nach der Operation auf der Intensivstation behandelt werden, kann es ratsam sein, einen etwas größeren Tubus zu wählen, um eine spätere Bronchoskopie oder Absaugung zu erleichtern.

Die richtige Platzierung des Endotrachealtubus erfolgt am besten, indem man ihn von der rechten Seite des Patienten in den Mund einführt, um den Bevel des Tubus optimal auszurichten. Dies gewährleistet eine freie Sicht auf die Stimmbänder und erleichtert die Intubation. Wenn der Tubus nicht direkt zwischen den Stimmbändern hindurchgleitet, kann eine Drehung des Tubus um 90° helfen, den Bevel korrekt zu positionieren.

Ein weiteres entscheidendes Element ist die korrekte Bestimmung der Tubusposition. Die schwarzen Markierungen auf dem Endotrachealtubus dienen dazu, die Tiefe des Einführens zu kontrollieren. Im Idealfall sollte der Tubus so eingeführt werden, dass sich die Markierungen auf Höhe der Stimmbänder befinden. In vielen Fällen ist es jedoch schwierig, diese Markierungen während der Intubation zu sehen, sodass die Tiefe auch anhand anderer Messungen festgelegt werden kann.

Es ist wichtig, dass der Anästhesist alle diese Schritte sorgfältig ausführt, um eine sichere und effektive Atemwegssicherung zu gewährleisten. Dies ist eine grundlegende Fähigkeit, die stetig geübt und verfeinert werden muss, da sie in jeder Anästhesiepraxis von zentraler Bedeutung ist. Besonders in schwierigen Fällen ist es entscheidend, ruhig und systematisch zu arbeiten und auf das Team zu vertrauen, um die bestmögliche Patientenversorgung zu gewährleisten.

Wie bereitet man Patienten mit komplexen Vorerkrankungen sicher auf eine Anästhesie vor?

Hypotonie jeglicher Ursache spielt eine entscheidende Rolle in der präoperativen Planung, da viele anästhetische Medikamente vasodilatierend wirken und eine bestehende Hypotonie verschlimmern können. Deshalb ist eine sorgfältige Anästhesieplanung unerlässlich, insbesondere bei Patienten mit Hypotonie. In solchen Fällen ist es ratsam, frühzeitig eine interdisziplinäre Absprache, etwa mit der Intensivmedizin, zu initiieren, um Risiken zu minimieren.

Bei Diabetikern ist die Kontrolle des Blutzuckers vor der Operation von großer Bedeutung. Ein aktueller Blutzuckerwert muss dokumentiert sein, und der HbA1c-Wert sollte besonders bei elektiven Eingriffen beachtet werden. Ein erhöhter HbA1c (>69 mmol/mol) signalisiert ein erhöhtes perioperatives Risiko und kann gegebenenfalls eine Verschiebung der Operation erfordern, um eine bessere metabolische Kontrolle zu ermöglichen. Dabei ist stets eine Abwägung zwischen Dringlichkeit der Operation und Diabetesmanagement notwendig.

Die präoperative Diagnostik umfasst neben dem Blutzucker weitere Laborwerte wie Nierenfunktion und Elektrolyte. Diese Parameter beeinflussen die Auswahl der Anästhetika, da beispielsweise eine eingeschränkte Nierenfunktion die Medikamentenelimination beeinträchtigt und bestimmte Anästhetika Kaliumspiegel erhöhen können, was gefährlich sein kann. Die Hämoglobinbestimmung ist wichtig, um Anämien auszuschließen und um im Falle von intraoperativen Blutungen vorbereitet zu sein. Ebenso relevant sind Gerinnungswerte, da sie über das Risiko einer Blutung und die Möglichkeit einer neuraxialen Anästhesie entscheiden.

Bildgebende Verfahren wie Echokardiographie oder Röntgen, CT und MRT liefern wichtige Hinweise auf kardiale oder strukturelle Auffälligkeiten, die die Wahl der Anästhesietechnik beeinflussen können. Auffälligkeiten sollten unbedingt mit erfahrenen Kollegen und Chirurgen besprochen werden.

Ein Schwangerschaftstest bei Frauen im gebärfähigen Alter ist oft obligatorisch und Bestandteil der präoperativen Checkliste, um eine mögliche Schwangerschaft frühzeitig zu erkennen und Risiken zu minimieren.

Das Studium älterer Anästhesieberichte ist von unschätzbarem Wert. Sie geben Aufschluss über bisherige Schwierigkeiten, etwa bei Intubation oder Beatmung, oder zeigen Unverträglichkeiten gegenüber bestimmten Medikamenten. Die Wiederholung einer bewährten Anästhesiemethode ist häufig sinnvoll, sofern sich der Zustand des Patienten nicht wesentlich verändert hat. Informationen wie das Cormack-Lehane-Grading geben Hinweise auf die Schwierigkeit der Intubation und sind deshalb wichtige Orientierungshilfen.

Im Präassessmentsprechzimmer wird nicht nur die medizinische Vorgeschichte erfasst, sondern auch Optimierungsmaßnahmen wie beispielsweise intravenöse Eisengaben bei Anämie durchgeführt. Eine klare Absprache bezüglich der Anästhesie und des postoperativen Managements, etwa die Notwendigkeit einer intensivmedizinischen Betreuung, ist essenziell.

Der Aufbau einer vertrauensvollen Beziehung zum Patienten ist ein fundamentaler Bestandteil der präoperativen Betreuung. Neben verbaler Kommunikation spielt die nonverbale Kommunikation eine ebenso große Rolle, da Patienten Stimmungen und Einstellungen in Sekunden erfassen. Der Anästhesist sollte sich auf Augenhöhe mit dem Patienten begeben, eine offene Körperhaltung einnehmen und mit einem echten Lächeln begegnen. Eine ruhige, empathische Haltung unterstützt den Aufbau von Vertrauen und kann Angst reduzieren.

Im Gespräch ist es wichtig, den Patienten nicht nur nach formalen Daten zu fragen, sondern ihm Raum für eigene Fragen zu geben. Das simple Einfügen von Begriffen wie „silly question“ kann Barrieren abbauen und das Gefühl vermitteln, dass auch scheinbar einfache oder wiederholte Fragen erlaubt und erwünscht sind. Es gilt, die Wahrnehmung des Patienten über den Operationsplan zu erfassen und Unsicherheiten offen anzusprechen, gerade wenn der Patient über die anstehende Operation noch nicht oder nur unzureichend informiert wurde.

Die Anamnese sollte systematisch aufgebaut sein. Neben der allgemeinen Krankengeschichte sind insbesondere kardiovaskuläre Erkrankungen, neurologische Symptome, Diabetes und respiratorische Einschränkungen zu erfassen, da diese den Anästhesieverlauf maßgeblich beeinflussen können. Eine genaue Erfassung der früheren Anästhesien mit besonderen Augenmerk auf Komplikationen oder unerwartete Reaktionen ist unerlässlich. So kann frühzeitig auf Risiken eingegangen und eine sichere Anästhesie gewährleistet werden.

Zusätzlich ist zu bedenken, dass die präoperative Vorbereitung weit über die reine Diagnostik hinausgeht. Die physische und psychische Verfassung des Patienten beeinflussen das perioperative Risiko und den postoperativen Verlauf erheblich. Daher sollten präoperative Maßnahmen auch darauf abzielen, den Patienten körperlich zu stabilisieren und psychologisch zu unterstützen.

Wichtig ist, dass jeder Schritt der präoperativen Vorbereitung individuell auf den Patienten zugeschnitten wird. Standardisierte Protokolle sind hilfreich, aber nicht ausreichend, um den komplexen Bedürfnissen von Patienten mit vielfältigen Vorerkrankungen gerecht zu werden. Der Austausch im interdisziplinären Team sowie die Einbindung des Patienten in Entscheidungen sind Schlüssel für eine erfolgreiche Anästhesie und postoperative Genesung.

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