Seit der Transkatheter-Aortenklappenimplantation (TAVI) als etablierte Behandlungsoption bei schwerer Aortenstenose unabhängig vom Risikoprofil hat das Verfahren eine zunehmende Verbreitung erfahren. Parallel dazu ist das Bewusstsein für die mit dem Eingriff verbundenen thrombotischen und hämorrhagischen Risiken gestiegen. Die Balance zwischen Gerinnungshemmung und Blutungsrisiko ist dabei besonders kritisch, da die TAVI-Patientenpopulation durch hohe Komorbidität, den Einsatz großlumiger Gefäßzugänge und eine häufig vorliegende Thrombozytopenie charakterisiert ist. Ebenso fällt die erworbene von-Willebrand-Faktor-(vWF)-Defizienz als signifikanter pathophysiologischer Faktor ins Gewicht. Diese Konstellation hebt TAVI deutlich von anderen katheterbasierten Verfahren wie der perkutanen Koronarintervention (PCI) ab.

Ein prägnantes Beispiel ist die erhöhte Prävalenz peripherer arterieller Verschlusskrankheit (pAVK) bei TAVI-Patienten im Vergleich zu PCI-Studienkohorten. Während in der ISCHEMIA-Studie unter PCI-Patienten die pAVK-Prävalenz bei nur 4,5 % lag, zeigten TAVI-Arme der PARTNER-3- und Evolut-Low-Risk-Studien Werte von 6,9 % bzw. 7,5 %. Entsprechend waren auch die Blutungsraten im TAVI-Kollektiv signifikant höher: In niedrig-risikobasierten TAVI-Studien betrug die Rate schwerer oder lebensbedrohlicher Blutungen nach einem Jahr 7,7 % (PARTNER 3) bzw. 3,2 % (Evolut Low-Risk), wohingegen in PCI-Studien häufig Werte unter 2 % dokumentiert wurden.

In nicht-randomisierten Real-World-Daten, wie jenen aus der CENTER-2-Studie, zeigte sich eine 30-Tage-Blutungsrate von 5,5 %, was die Relevanz des Problems auch außerhalb kontrollierter Studienbedingungen unterstreicht. Diese Raten variieren jedoch erheblich in Abhängigkeit von der Definition und Kategorisierung von Blutungsereignissen. Während PARTNER 3 sowohl schwere als auch lebensbedrohliche Blutungen als Endpunkt definierte, berücksichtigte Evolut Low-Risk nur lebensbedrohliche oder behindernde Blutungen. Diese methodischen Unterschiede führen zwangsläufig zu Divergenzen in der Interpretation der Ergebnisse.

Die bisherigen Definitionen, wie jene der VARC-2-Klassifikation, wurden häufig als unzureichend präzise kritisiert, da sie insbesondere blutungsbedingte Konsequenzen nach chirurgischem Klappenersatz nicht adäquat differenzierten. Mit der Einführung der VARC-3-Kriterien erfolgte eine Standardisierung der Blutungsdefinitionen, welche nun differenziert nach Typ, Schweregrad und BARC-Klassifikation (Bleeding Academic Research Consortium) erfolgt. Besonders hervorgehoben wird nun auch die Unterscheidung zwischen offensichtlichen und nicht eindeutig lokalisierbaren Blutungsquellen.

Die zeitliche Einordnung postinterventioneller Blutungen erfolgt in zwei Phasen: Frühblutungen (innerhalb von 30 Tagen) entstehen zumeist durch prozedurale Faktoren wie Antikoagulation, Zugangsweg oder Verschlusstechnik. Spätblutungen (nach 30 Tagen) sind hingegen überwiegend durch die Langzeitbehandlung mit Antithrombotika sowie patientenindividuelle Risikofaktoren bedingt. Eine Schlüsselrolle nimmt hierbei das Vorhofflimmern ein, welches bei TAVI-Patienten sowohl vorbestehend (bei etwa 40 %) als auch neu aufgetreten (in ca. 6,8 %) häufig ist. Dies bedingt die Notwendigkeit einer oralen Antikoagulation und steigert damit das Blutungsrisiko substanziell.

TVT-Registerdaten lieferten zudem aufschlussreiche Einblicke in die Entwicklung der letzten Jahre. Zwischen 2011 und 2016 zeigte sich ein signifikanter Rückgang sowohl vaskulärer als auch hämorrhagischer Komplikationen – von etwa 18–20 % auf deutlich niedrigere Raten. Dies spiegelt Fortschritte in Technik, Material und Prozedurplanung wider, verdeutlicht jedoch gleichzeitig die Notwendigkeit anhaltender Optimierung hinsichtlich Blutungsprävention und ‑management.

Die differenzierte Analyse post-TAVI-Blutungen offenbart nicht nur klinisch relevante Erkenntnisse, sondern betont auch die Bedeutung einer individualisierten antithrombotischen Strategie. Künftige therapeutische Ansätze – wie der Einsatz von Faktor-XI(a)-Inhibitoren – könnten möglicherweise das Gleichgewicht zwischen Blutungs- und Thromboserisiko zugunsten der Patientensicherheit verschieben. In ersten Studien wie der mit Asundexian durchgeführten Phase-II-Studie zeigten sich hier vielversprechende Resultate hinsichtlich Reduktion kardiovaskulärer Ereignisse bei gleichzeitig guter Verträglichkeit.

Von zentraler Bedeutung bleibt jedoch die konsequente Anwendung aktualisierter Blutungsklassifikationen, eine genaue Kenntnis patientenspezifischer Risikokonstellationen sowie die Anpassung antithrombotischer Strategien an die individuellen Anforderungen. Nur so lässt sich der Therapieerfolg nach TAVI dauerhaft sichern, ohne die Sicherheit durch vermeidbare Blutungskomplikationen zu gefährden.

Wie sicher ist die transradiale Ballon-Aortenvalvuloplastie?

Die transradiale Ballon-Aortenvalvuloplastie (rBAV) hat sich in den letzten Jahren als vielversprechende Methode zur Behandlung der schweren Aortenstenose etabliert, insbesondere bei Patienten, bei denen eine konventionelle chirurgische Behandlung entweder nicht möglich oder nicht ratsam ist. Diese Methode bietet zahlreiche Vorteile, insbesondere in Bezug auf die Sicherheit und die Patientenkonformität, da sie die Risiken im Vergleich zu klassischen femoralen Zugängen deutlich reduziert.

Ein Hauptvorteil der transradialen Technik liegt in der geringeren Rate von Zugangsstellenkomplikationen. Im Vergleich zur traditionellen femoralen Punktion, bei der schwerwiegende Komplikationen wie nicht komprimierbare Blutungen, retroperitoneale Blutungen und das Risiko von Pseudoaneurysmen auftreten können, sind die damit verbundenen Risiken bei der radialen Ballon-Aortenvalvuloplastie deutlich geringer. Besonders bei älteren Patienten, bei denen die Gefäße aufgrund von Arteriosklerose oder anderen altersbedingten Veränderungen tortuös und damit schwer zugänglich sein können, bietet der radiale Zugang eine praktikable Lösung. Der Einsatz eines doppelt radialen Zugangs ermöglicht es, das Verfahren auf die kontralaterale Seite zu verlagern, wodurch die Notwendigkeit für eine femorale Punktion in den meisten Fällen entfällt.

Jedoch bleiben einige Herausforderungen bestehen. Trotz der Vorteile, die der radiale Zugang bietet, treten in etwa 5% der Fälle Probleme auf, die einen Übergang zum femoralen Zugang erfordern. Solche Komplikationen können durch bilaterale Gefäßverkrümmungen oder durch vaskuläre Verkalkungen wie bei der Monckeberg-Erkrankung entstehen, die den Fortschritt des Ballons erschweren. In solchen Fällen kann der Versuch, die Technik mit einer einzigen Punktion zu verfolgen, fehlschlagen und es muss auf den femoralen Zugang zurückgegriffen werden.

In den letzten Jahren haben sich auch die Verfahren zur Durchführung der BAV weiterentwickelt. Die Einführung kleinerer Gefäßkanülen und -sheaths sowie die Verwendung von niedrigprofilierten Ballons und verbesserten Gefäßverschlussgeräten haben zu einer signifikanten Reduktion der Komplikationsraten geführt. Dennoch bleiben vaskuläre Komplikationen die häufigsten negativen Auswirkungen der transkatheter-gestützten Verfahren zur Aortenstenose-Behandlung, auch wenn diese in der Regel weniger gravierend sind als bei femoralem Zugang. Es ist besonders wichtig, die Entnahme des Ballons nach dem Verfahren sorgfältig zu überwachen, da der „Push-and-Pull“-Vorgang – bei dem zwei Operateure gemeinsam tätig werden – nötig ist, um ein Einfangen des Ballons zu vermeiden, was eine chirurgische Entfernung zur Folge haben kann.

Ein weiteres wichtiges Thema ist die Bedeutung der Sedierung während des Verfahrens. Bei der radikalen BAV kann es gelegentlich zu einem Vagustonus kommen, was sich in einem vorübergehenden Abfall des Blutdrucks oder Bradykardie äußern kann. Wenn diese Symptome jedoch persistent sind, sollte eine sofortige Beurteilung und gegebenenfalls eine Anpassung der Behandlung erfolgen.

Das Verfahren hat sich besonders bei älteren Patienten als sicher und effektiv erwiesen. In einer Multizenter-Studie wurde ein hervorragendes Ergebnis in Bezug auf die Erfolgsquote erzielt, wobei der Erfolg in der Verringerung des invasiven Spitzengradienten der Aortenklappe gemessen wurde. Zudem zeigte sich, dass die BAV die allgemeine Lebensqualität und den funktionellen Status der Patienten erheblich verbessern konnte, was besonders bei älteren und multimorbiden Patienten von Bedeutung ist. Die Verbesserung der Frailty-Skalen nach der BAV zeigt die positive Wirkung der Technik auf die allgemeine Vitalität der Patienten.

Es wurde auch ein positiver Trend in der Anwendung der radialen BAV bei Patienten mit schwerer Aortenstenose festgestellt, die sich für eine TAVI oder eine SAVR in Frage stellen könnten, insbesondere in Fällen, in denen die Prognose ohne Intervention schlecht ist. In vielen Fällen kann die Ballon-Aortenvalvuloplastie als Übergangslösung dienen, die den Patienten eine verbesserte Lebensqualität und ein besseres allgemeines Wohlbefinden verschafft, auch wenn sie möglicherweise nicht für eine endgültige Operation infrage kommen. Dies trifft besonders auf Patienten zu, bei denen eine nicht-kardiale Operation erforderlich ist und die eine präoperative Behandlung benötigen, um ihre Funktionalität zu optimieren.

Insgesamt hat sich die transradiale Ballon-Aortenvalvuloplastie als eine vielversprechende Methode für die Behandlung von Patienten mit Aortenstenose, insbesondere bei älteren und hochgradig multimorbiden Patienten, etabliert. Die Technik ermöglicht eine sichere, minimal-invasive Behandlung mit einem geringeren Risiko für vaskuläre Komplikationen und bietet eine verbesserte Lebensqualität nach der Intervention. Zukünftige Studien, idealerweise randomisiert und multizentrisch, werden hoffentlich die bisherigen Ergebnisse bestätigen und weitere Einblicke in die langfristige Wirksamkeit und Sicherheit dieses Verfahrens bieten.

Welche antithrombotischen Strategien sind bei perkutaner Koronarintervention (PCI) entscheidend und wie beeinflussen sie das Risiko von Blutungen und Thrombosen?

Die Schädigung des Gefäßendothels während einer perkutanen Koronarintervention (PCI) führt zur Exposition des subendothelialen Gewebefaktors, der eine entscheidende Rolle in der Aktivierung der Gerinnungskaskade spielt. Dieser Prozess induziert die Thrombinbildung, welche eine zentrale Rolle bei der Entstehung arterieller Thromben einnimmt. Thrombin wandelt Fibrinogen in Fibrin um, das als Grundbaustein des Thrombus gilt. Darüber hinaus wirkt Thrombin als einer der stärksten Plättchenaktivatoren, indem es an proteaseaktivierte Rezeptoren (PARs) auf der Thrombozytenmembran bindet. Gerade in der akuten Phase eines akuten Koronarsyndroms (ACS) ist die Thrombinkonzentration besonders hoch, was die Bedeutung einer effektiven antithrombotischen Therapie unterstreicht.

Die letzten vier Jahrzehnte brachten eine bedeutende Entwicklung in der antithrombotischen Behandlung von Patienten, die sich einer PCI unterziehen. Dies ist maßgeblich auf Verbesserungen der Stent-Technologie zurückzuführen, die sicherere, weniger thrombogenere Stentplattformen ermöglichen. Zugleich wurden neue antithrombotische Medikamente entwickelt, die sowohl die Effektivität als auch die Sicherheit hinsichtlich Blutungsrisiken erhöhen. Gerade das ausgewogene Management zwischen Thromboseprophylaxe und Blutungsrisiko ist heute ein zentraler Aspekt, der eine optimale antithrombotische Strategie erfordert.

Im Fokus stehen parenterale Antikoagulantien, die während der PCI eingesetzt werden. Zu den wichtigsten Substanzklassen zählen die indirekten Thrombininhibitoren wie unfraktioniertes Heparin (UFH) und niedermolekulares Heparin (LMWH), die direkten Thrombininhibitoren wie Bivalirudin und Argatroban sowie der Faktor-Xa-Inhibitor Fondaparinux. Jede dieser Substanzen weist unterschiedliche Wirkmechanismen, Bindungsspezifitäten, pharmakokinetische Profile sowie Nebenwirkungsrisiken auf.

Unfraktioniertes Heparin (UFH) ist ein sulfatiertes Polysaccharid, das vor allem durch die Inaktivierung von Thrombin (Faktor IIa) und Faktor Xa wirkt, indem es einen Komplex mit Antithrombin bildet. Neben seiner Wirkung auf Thrombin bindet der UFH/Antithrombin-Komplex auch andere Gerinnungsfaktoren wie IXa, XIa und XIIa. Trotz seiner Effektivität ist UFH mit einem signifikanten Risiko für die Entwicklung einer heparininduzierten Thrombozytopenie (HIT) verbunden, einer potenziell lebensbedrohlichen immunologisch vermittelten Nebenwirkung, die bei 0,1–5 % der behandelten Patienten auftreten kann. Die HIT resultiert aus der Bildung von Antikörpern gegen den Komplex aus Heparin und Plättchenfaktor 4 (PF4), was zu einer paradoxen Thromboseneigung bei gleichzeitigem Abfall der Thrombozytenzahl führt.

Die Behandlung der HIT erfordert das sofortige Absetzen aller Heparinpräparate und die Umstellung auf alternative Antikoagulantien, die nicht mit PF4 interagieren, wie die direkten Thrombininhibitoren Argatroban oder Bivalirudin. Zudem kann bei schwerer Thrombozytopenie eine Thrombozytentransfusion notwendig sein.

Fondaparinux wird aufgrund eines erhöhten Katheterthromboserisikos während der PCI nicht als Standardantikoagulans empfohlen. Die direkten Thrombininhibitoren, insbesondere Bivalirudin, zeichnen sich durch eine spezifische und vorhersehbare Hemmung von Thrombin aus, ohne dass sie eine HIT auslösen können. Dies macht sie besonders geeignet für Patienten mit hohem Blutungsrisiko oder HIT-Historie.

Ein weiteres wesentliches Element ist die Abwägung zwischen dem Nutzen der Thromboseprävention und dem Risiko von Blutungen, da Blutungskomplikationen die Prognose signifikant verschlechtern können. Die Entwicklung von weniger thrombogenen Stentmaterialien, gezielten Medikamentenfreisetzungen und individualisierten antithrombotischen Therapiekonzepten ist ein Ausdruck dieses Bestrebens. Das Verständnis der komplexen Interaktion zwischen Gerinnung, Plättchenaktivierung und endovaskulärer Intervention ist essenziell, um maßgeschneiderte Therapien zu entwickeln, die sowohl wirksam als auch sicher sind.

Darüber hinaus ist es für den Leser wichtig zu verstehen, dass die Wahl des Antikoagulans nicht nur von dessen pharmakologischen Eigenschaften abhängt, sondern auch von der individuellen Patientencharakteristik. Faktoren wie Begleiterkrankungen, vorbestehende Gerinnungsstörungen, sowie das Risiko für Blutungen und thrombotische Ereignisse müssen stets in die Entscheidungsfindung einfließen. Die Therapie bei Hochrisikopatienten erfordert daher eine sorgfältige Abwägung und enge Überwachung während und nach der PCI.

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