Deutsch
Francais
Nederlands
Svenska
Norsk
Dansk
Suomi
Espanol
Italiano
Portugues
Magyar
Polski
Cestina
Русский
For gynækologiske kirurger er en detaljeret forståelse af fasciers og ligamenters anatomi altafgørende, da disse strukturer ofte fungerer som nøglepunkter ved adgang til dybere områder i bækkenet. Umbiliko-prevesikale fascia, som har en trekantet form, indeholder ved dens forreste kanter de mediale umbilicale ligamenter og umbilikale arterier, og danner den indre afgrænsning af både det retropubiske rum kaudalt og det paravesikale rum lateralt. I kvinden forbinder denne fascia sig med den øvre fascia af det urogenitale diaphragma. For at identificere denne fascia ved kirurgisk tilgang, er det vigtigt at trække i de laterale umbilicale ligamenter og umbilikale arterier posteroventralt, hvilket sikrer en nem adgang til Retzius-rummet, et område hyppigt brugt ved bl.a. Burch-operationer, blæreendometriosekirurgi og ureteral reimplantation.
Vesicouterine fascia, eller vesicouterine fold, er en kraftig peritonealfold, som forbinder den anteriore del af cervix og uteruskroppen med blærens posterosuperiøre flade og danner den overfladiske vesicouterine pouch. Kirurgisk dissektion i dette område kræver stor forsigtighed med blæren, som trækkes kaudalt for at eksponere uterus og cervix’ forflade. Udstrækningen af dissektionen tilpasses efter det kirurgiske formål. Ved myomektomier, især ved store anteriore eller cervikale myomer, skal myomet eksponeres fuldt ud. Ved hysterektomi afhænger dissektionens omfang af typen: subtotal hysterektomi kræver dissektion til isthmocervikale overgang, mens total hysterektomi kræver dissektion helt op til vaginalkuplen. Ved behandling af endometriose kan dissektionen variere fra fjernelse af overfladiske peritoneale læsioner til mere omfattende indgreb med eventuel åbning af blæren ved dybe infiltrationer.
Rectovaginal fascia udgør en kraftig peritonealfold, som strækker sig fra den bageste vaginal fornix til den forreste flade af rectum, hvor den danner det dybe recto-uterine rum. Denne fascia skal ofte identificeres ved dyb endometriose, hvor den adskiller rectum fra vagina. Bidigital undersøgelse er et vigtigt redskab til at lokalisere dette rum og fascia. Under kirurgiske indgreb til dyb endometriose, som ofte involverer rektosigmoid segmentalresektion, er præcis identifikation og skånsom dissektion nødvendig for at bevare ureter, mesoureter og autonome nervebaner.
Presacral fascia er en fortsættelse af den abdominale fascia, som omslutter bækkenvæggen og sakrum, og som fusionerer med parametriet, paracervix samt uterosacrale og rectovaginale ligamenter. Denne fascia understøtter rectum og indeholder vitale strukturer som kar, nerver og ureter, hvilket gør den central ved både onkologisk og endometriosekirurgi. Fascia propria recti, en fortykkelse af endopelvic fascia, danner laterale vinger på rectum og ligger tæt på autonome nervebaner. Skader her kan medføre blæredysfunktion, hvilket understreger behovet for anatomisk præcision.
De runde ligamenter af uterus er smalle, flade bånd, der udspringer fra den anterolaterale del af uterin fundus og løber via inguinalkanalen til fedtvævet ved labia majora. Kirurgisk er de vigtige som anatomiske pejlemærker, især ved indsættelse af assisterende trokarer. Åbning af ligamentum flavum mellem det runde ligament og det pelvine infundibulum giver adgang til ekstraperitoneale rum, hvor ureter og uterin karforsyning kan visualiseres og beskyttes.
Det er afgørende at forstå, at fasciers og ligamenters funktion ikke blot er mekanisk støtte, men også indeholder vigtige neurovaskulære strukturer, som ved uagtsomhed kan blive beskadiget med alvorlige funktionelle følger. Kirurgen må derfor mestre både den makroskopiske anatomi og den mikroskopiske sammensætning af disse strukturer. Ydermere varierer de anatomiske relationer ofte individuelt, hvorfor en grundig præoperativ billeddiagnostik og intraoperativ vurdering er nødvendig. Evnen til at identificere og skånsomt dissekere disse fasciastrukturer er fundamentet for at minimere postoperative komplikationer som blæreskader, nerveskader og blødning, og dermed sikre både kirurgisk succes og patientens livskvalitet.
Hvordan påvirker den anatomiske placering af rectalarterier og nervestrukturer kirurgiske indgreb ved dyb endetarmsendometriose?
Mellemste rectalarterie lokaliseres ved dissektion af de pararektale fossaer og fungerer som et væsentligt anatomisk pejlemærke for de pelvine splanchniske nerver, som ligger lige under denne struktur. Denne relation er afgørende under kirurgiske indgreb, særligt ved behandling af dyb endetarmsendometriose i rectosigmoideum, da korrekt identifikation af arterien hjælper med at beskytte de tilstødende nerver, herunder det venstre hypogastriske nerve og de pelvine splanchniske nerver. Inferior rectalarterie udspringer fra de interne pudendale arterier og forsyner anorektalovergangen samt anal kanalen, hvilket er vigtigt for at opretholde vaskulariseringen i disse områder under kirurgisk manipulation.
Venøst afløb sker via den øvre rectale vene til det portale venøse system, og dette kendskab er vigtigt for at undgå komplikationer som blødning eller venøs stase under kirurgien. Nervøs innervation af rectum omfatter sympatisk innervation fra rygmarvssegmenterne L1–L3 via de lumbale splanchniske nerver, hypogastriske plexus og periarterielle plexus omkring arterierne, som følger arteriernes forløb til tarmvæggen. Parasympatisk innervation udspringer fra S2–S4 og følger de pelvine splanchniske nerver gennem de inferiore hypogastriske plexus til det rektale plexus. Den somatiske innervation kommer også fra S2–S4 via pudendalnerven, der passerer gennem Alcocks kanal og deler sig i inferiore rectale nerver, perineale nerver og dorsale nerver til klitoris.
I forbindelse med dyb endetarmsendometriose er det kirurgiske princip, at dissektion bør begrænses til det område, hvor læsionen findes. Lineær eller diskformet resektion foretrækkes, da disse teknikker minimerer devaskularisering og denervation af tarmsegmentet. Dette skyldes, at både tarmens blodforsyning og innervation løber gennem mesocolon og påvirkes mindre ved mere begrænsede resektionsformer.
Ileum, som er den tredje del af tyndtarmen, har stor klinisk relevans i relation til endometriose på grund af dets placering i den højre nedre kvadrant og dets terminale del i bækkenet. Det arterielle blod til ileum kommer fra arteria mesenterica superior, som udspringer fra aorta i niveau med L1 og sender adskillige grene gennem mesenteriet til jejunum og ileum, hvor arterierne danner arkader, hvilket sikrer en rig blodforsyning. Venøst afløb sker via portalvenen, der dannes bag pancreas ved sammenløb af vena splenica og vena mesenterica superior.
Innervation af ileum omfatter sympatisk input fra T8–T10 via thorakale abdominopelvine splanchniske nerver til det superiore mesenteriske plexus. Parasympatisk innervation sker via vagusnerven, som også når det superiore mesenteriske plexus gennem thorakale splanchniske nerver. Forståelsen af denne innervations- og vaskularisationskompleksitet er fundamental for at undgå skade på nerver og blodkar ved kirurgiske indgreb, hvilket kan føre til funktionelle forstyrrelser.
Det er vigtigt at forstå, at både vaskularisering og innervation af endetarmen og ileum følger komplekse og tæt forbundne baner, som er særlig sårbare ved kirurgi for dyb endometriose. En præcis anatomisk viden muliggør en mere skånsom kirurgisk tilgang, der bevarer funktionelle strukturer og minimerer risikoen for postoperative komplikationer som fekal inkontinens, tarmobstruktion eller nervesmerter.
Endvidere bør man være opmærksom på, at den retroperitoneale position af nyrerne og deres omgivende strukturer, såsom Gerotas fascia, kan have indflydelse på tilgangen til bækkenet under komplekse kirurgiske procedurer, da deres anatomi og placering kan variere med patientens kropsstilling og respirationsbevægelser. Forståelsen af disse relationer hjælper med at forebygge utilsigtet skade på nyrerne og omkringliggende kar ved laparoskopiske indgreb.